肝膽胰術后膽汁漏21例處理體會

崔露杰

摘要：目的：評估肝膽胰手術之后出現膽汁漏的原因及相關問題，并深入分析其發生原因，找到適當的預防方式和治療的措施。方法：利用回顧性分析的方式來分析所治療的肝膽胰手術之后出現膽汁漏21例，并整理其手術之后的體會。結果：在這21例肝膽胰術后膽汁漏患者中均順利完成了手術并痊愈;治療后，患者對于滿意度有大幅度提升。結論：術后膽汁漏出現問題的主要原因是肝斷面管道組織結扎不可靠，各種類型的肝外膽管損傷，膽囊管處理不滿意，T管旁或針眼漏膽汁，膽腸吻合不完善等。只有加強肝膽胰手術中的精細操作，才能有效預防術后膽汁漏。

關鍵詞：肝膽胰;手術;膽汁漏;處理體會

在現階段的臨床上，膽汁漏為肝膽術后最普遍且重大并發癥一種，發病率達0.51%到2.4%之間，如膽汁漏可引起膽源性腹膜炎，病逝率可達28.6%，但如處置不適時或不恰當則病人會存在生存風險，并由此引發了醫療爭議。基于此，本研究共選取了21例膽汁漏病例并對其成因和預防措施加以了研究，并根據醫學文獻，分析了膽汁漏的常見因素和預防辦法。

1、資料與方法

1.1一般資料

利用回顧性分析在我院接受治療的21例肝膽胰術后膽汁漏，其中有9例女性患者，12例男性患者?；颊叩淖畲竽挲g為62 歲，最小年齡為20歲，平均年齡為43.3歲。

1.2方法

最開始應采用保守治療，如果患者腹腔引流管還沒有拔除，則應繼續給予膽汁引流，引流要保證暢通，禁食，并給予抗炎預防感染治療和營養支持。如果患者已經拔除引流管，則應穿刺再次放置引流管，早期給予負壓引流，在患者病情改善，引流量減少之后，則給予常規引流。

21例膽汁漏患者全部采取非手術治療方式。其中8例患者采用持續低負壓吸引以及腹腔引流相結合治療。5例患者實施生長抑素、持續低負壓吸引以及腹腔引流相結合治療。7例患者給予置管引流或B超引導下穿刺抽液。1例患者T管竇道給予置管?；颊咴骨灰鞴鼙３謺惩ǎ⒔o予腸外營養、禁食、有效抗菌素等密切觀察患者腹部體征。

1.3觀察指標

觀察患者治愈率的具體情況。觀察患者治療前后對于護理滿意度的具體情況。

1.4統計學方法

使用SPSS20.0進行統計學分析，其中計量資料使用（ ±s）表示，并利用T值檢驗，計數資料使用[n（%）] 表示，經X2檢驗，以兩組患者之間比較有統計學意義（即P<0.05）為標準。

2、結果

2.1全部患者治療情況

全部患者均住院2-5周，均痊愈出院，對患者進行隨訪發現，全部患者均治愈，臨床治愈率為100%。但是患者的臨床治愈時間卻存在一定差異，4周治愈的患者16例（ 76.2% ） ，5周治愈的患者3例（14.3% ），6周治愈的患者1例（4.7% ）。

2.2患者治療前后護理滿意度比較

3、討論

3.1肝膽胰手術之后出現肝膽漏的原因

1、手術操作失誤。膽管受損除與手術視野、麻醉狀況、解剖變異及病理因素有關外，還可能與醫務人員手術操作不當或對自身手術技術過度自信有關。（1）醫務人員可能必備的臨床手術經驗不足，在未完全看清楚膽囊三角的情況下，繼續實施膽囊切除手術。在膽囊不能切除情況下，仍繼續采取常規手術方法給予處理。（2）個別醫務人員為使手術速度加快，可能手術操作中不夠謹慎，致使手術操作失誤。如果膽囊管的殘端預留較短或結扎線出現脫落等。使用小切口手術造成手術視野狹窄，在一定程度上也會加大手術操作技術的難度。2、膽管未結扎或結扎不牢固。對于嚴重肝破裂傷的患者在手術中如果追求迅速有效的止血效果，卻疏忽對膽管損傷情況，處理不當。對較深的裂傷采用單純縫合，導致較大的膽管未能進行結扎或結扎不夠牢固。

3.2膽汁漏的預防

肝膽切除術后的病人膽管損傷后引起的膽漏是最為嚴重的手術并發癥，在臨床治療上我們應針對膽汁漏出現的主要原因，予以合理的防治與處置措施。（1）認真學習局部解剖知識，在手術治療過程中，充分暴露手術治療部位，動作細致輕柔，術時出現可疑迷走膽管予以結扎，盡量減少創面出血，可更好地防止術后發生膽漏。（2）膽囊空腸吻合時，吻合口的大小、張力及是否暢通是確定整體手術治療失敗的關鍵問題。（3）傳統外科書中，T型引流管一般是在術后12到14天拔出，在現代臨床應用上自行拔管日期也相應延長，拔管前在用x線經T管行膽道造影，檢查膽總管下端有無狹窄與結石，且一般患者出院前就已經夾閉T管了，因此造影沒有問題就可以直接進行拔管處理。拔管后應考慮是不是有膽汁外漏引起的腹膜炎等問題，及時處置。在醫學臨床上拔除T型管時有較多爭論，應該考慮病人的臨床治療狀況后再作選擇。

3.3分析非手術治療的膽汁漏

近年來，由于非手術治療效果有了明顯改善，且具有無創和微創的特點，膽漏的治療策略發生了根本變化。膽漏發生后，不要急于在近期內再行手術，因此時局部炎癥較重，手術可加重病情并致修復手術失敗。我們認為此時可考慮選擇無創和微創治療。因其具有操作簡易、創傷性小、成功率高、入路合理、縮短治療時間、可盡量避免再次手術、并發癥發生率及病死率低等優點;特別對高齡﹑病重者更為合適。大部分膽漏只要確認引流是充分的和通暢的，及時解除漏口遠端的膽道梗阻，膽汁的漏出會停止而不需要外科手術治療。

經過分析了所治療的21例肝膽胰術后膽汁漏病人的診治情況與結果，并深入研究了肝膽胰術后出現膽汁漏的主要病因、對膽囊切除后膽汁漏的防治、進行手術中膽汁漏實驗的意義，及其對非手術治療的膽汁漏的處置對策，并因此獲得了更多的管理體會，為今后在處置肝膽胰術后膽汁漏病人時提出了更重要的管理方法，從而能夠更有效改善肝膽胰術后膽汁漏病人的治療率。

參考文獻：

[1]楊雯雯，田宏偉，雷彩寧，宋紹明，靳川偉，景武堂，龔世怡，郭天康.吲哚菁綠熒光導航技術在腹腔鏡肝膽胰外科手術中的研究進展[J].中國普通外科雜志，2021，30（08）：979-986.

[2]張亞輝，龔建平，苗春木.肝切除術后膽汁漏的診斷及治療研究進展[J].現代醫藥衛生，2020，36（18）：2941-2944.

[3]王艷.腹腔鏡膽囊切除術后膽汁漏的護理措施分析[J].內蒙古醫學雜志，2020，52（08）：1005-1007.

[4]石偉，劉東亮，季予江.ENBD治療腹腔鏡術后膽汁漏的臨床分析[J].中國醫療前沿，2013，8（06）：35-36.