輔助沖洗技術在根管治療中的應用

尹紫涵 楊習良 白宇宏

摘要：在根管治療過程中，根管預備是至關重要的。它包括機械預備和化學沖洗，以徹底清除髓腔內病源刺激物及微生物生物膜為目的，若將其稱為根管治療的基石也不為過。由于根管系統的復雜性，單純的機械預備無法將感染物質徹底去除，所以化學沖洗在治療過程中發揮著重要的功能。

關鍵詞：根管治療;化學沖洗;輔助沖洗

1.根管沖洗的目的

由于根管解剖的復雜性，無論是手用還是機用鎳鈦器械都無法完全接觸整個根管壁，這意味著未接觸的根管壁就會保留殘余的壞死軟組織和細菌生物膜，很有可能導致根管治療失敗[1]。我們理想的根管治療是希望通過器械清理根管，清除微生物和受感染組織，使沖洗劑和藥物的在管腔內沉積和擴散，去破壞這一微生物群落的生態環境從而達到治療效果。

1.1去除玷污層 防止微滲漏

在根管機械預備過程中很容易將牙本質碎屑、殘余的牙髓組織、細胞毒素等物質附著在根管內壁，從而形成玷污層。玷污層中的某些有機成分可以作為細菌底物，也可以為生物膜提供保護，能夠阻止沖洗劑和藥物擴散到牙本質小管中[2]。玷污層還會干擾封閉劑的封閉作用，使根管充填密合性下降，最終可能會造成根尖微滲漏的發生，在這種情況下根管再感染的風險率大大增加，這也是造成根管治療失敗最重要的原因。

1.2增大有效清潔面積

根管系統中的感染是由多種微生物造成的，在缺氧環境中細菌主要以游離懸浮狀態和生物膜兩種形式存在，細菌生物膜是具有粘附性的微生物團塊，被細胞外基質所包裹 。此外，革蘭氏陰性菌的細胞壁有內毒素，可引起炎癥反應。細菌生物膜存在于整個根管系統中，其中自然包括側支根管、根尖分歧、副根管等。所以即使在沒有細菌的情況下，僅生物膜基質也會導致慢性炎癥，這表明在治療牙髓疾病中必須使用的有效抗菌手段增大有效清潔面積去破壞細菌生物膜結構。

2.沖洗劑應具備的理想性能

次氯酸鈉是最常用的根管沖洗劑（0.5%-5.25%），是一種非特異性蛋白水解劑，可溶解壞死組織，具有較強的抑菌殺菌能力，但不能溶解牙本質碎屑等無機組織。因此，它的使用通常與金屬螯合劑乙二胺四乙酸（17%EDTA）或枸櫞酸溶液組合使用。去除玷污層的同時牙本質難免不會受到影響，這也是在根管治療過程中存在的一個問題。有研究表明，在化學機械準備結束后，即使用次氯酸鈉進行短期沖洗，也會對牙本質表面造成嚴重侵蝕，導致牙本質的彎曲強度和彈性模量顯著下降[3]。因此無論是選擇何種沖洗劑，保持牙齒結構的完整性應該作為沖洗目標。

2.1抗菌性和安全性

由于微生物感染的控制是關鍵，所以沖洗劑的抗菌能力是很重要的。要保持高濃度的活性成分，延長抗菌效果，經常更換沖洗劑是必不可少的。沖洗劑擠入根尖周組織可引起并發癥，比如溶血、皮膚潰瘍和壞死[2]。所以流體動力學研究的目的是通過改進儀器設計，最終實現沖洗和安全之間的最佳平衡，對根尖周圍組織的完整性無不良影響[3]。

2.2潤滑性

在預備過程中，根管銼和管壁之間接觸產生摩擦，會使器械凹槽充滿感染物質，降低工作效率，長期下去可能導致操作失敗?；瘜W沖洗一定程度上能夠減少了這種摩擦力。因此，潤滑性是沖洗劑不可缺少的一種特性。

2.3滲透性

Peters等人證明，即使是預備良好的根管中也有大約35%或更多的管壁面積沒有得到有效清除[4]。這些區域會隱藏污染的組織碎片和微生物，有可能就會導致治療失敗。這些隱蔽區域需要通過化學和機械兩種方法清除。兩者結合有助于沖洗劑滲透，從而清洗整個根管。因此，將沖洗劑滲透到隱蔽解剖區域是化學沖洗的一個關鍵功能。

3常用的沖洗方式

根管沖洗方式主要包括靜態和動態沖洗。由于沖洗劑是靜態的，所以在管腔內滲透和循環能力都受到了限制，尤其是在根尖部淤積后，清潔能力會大大下降。靜態沖洗效果主要是靠注射器針頭的穿透深度。然而用注射器沖洗在彎曲根管中的清理效果不佳。由于根管呈錐形，容易阻礙沖洗劑流向根尖，這種現象被稱為“氣鎖效應”[5]。這一現象已在體外和體內實驗中得到證實[6]，導致根管清創效果差，但尚不清楚它是否對臨床結果有直接影響。

4.不同的輔助沖洗技術

一系列輔助沖洗技術的出現被視為解決上述問題的重要方法，這導致了對新型沖洗劑沖洗方式和替代策略的廣泛研究[9]。其目的是通過化學和機械激活根管沖洗劑，提高其抗菌和組織溶解效率，并通過氣泡置換增強其對復雜解剖根管結構的滲透性[7， 8]。Gu等人將沖洗系統的發展分為兩大類：手動動能沖洗和機動動能沖洗[10]。無論使用何種激活技術，攪拌在影響沖洗劑的循環性和滲透性方面是至關重要。而且與單獨使用注射相比，增加攪拌可以提高抗菌和溶劑的有效性[11]。

1.4.1手動動能沖洗

研究表明，沖洗劑的滲透深度超過針尖約1mm，就已經達到了極限[12]，這使針尖孔的大小成為沖洗滲透的一個重要因素。手動動能沖洗是在根備過程中將與所預備根管寬度相對應的牙膠尖插入根管內達工作長度后，再反復短距離的上下提拉針頭，提拉距離一般是2～3mm[13]。有效的注射器沖洗更多的是依賴于沖洗劑自身的化學作用，畢竟它產生的機械沖洗作用也是比較微弱的[14]。而且有學者研究發現應用手動動能后的牙齒有40%的碎屑發生了根向移位[8]。

1.4.2機動動能沖洗

丙烯腈丁二烯苯乙烯，與根管預備器械類似的一種塑料器械[15]，尺寸為25號，錐度為0.04。研究表明該器械在清除峽部的碎屑方面效果明顯，并且對于預備下頜磨牙彎曲根管管壁顯示出優勢。它的活動部分似飛機機翼的形狀操作時建議往返提拉效果比較好;XP-endo Finisher 是一種非錐形的25號鎳鈦器械。有趣的是在室溫下為筆直的馬氏體相，而處于體溫時就會變為似鐮刀樣的奧氏體相。該器械在工作時在根管內上下移動并旋轉，所以其能夠攪動沖洗劑使之充滿整個根管系統[15]。研究發現使用XP-Endo Finisher 的抗菌效果也比傳統注射器沖洗要好[16]。

1.4.3被動超聲沖洗

被動超聲沖洗是指當根管預備成型后，將其工作尖放入根管的中心部位，通過空穴效應激活沖洗劑，在管腔內形成空化和聲波，這樣一來沖洗劑就能進入解剖隱蔽區域，增大了該區域與沖洗劑的接觸面積，提高沖洗效果。超聲激活的過程還可以發揮聲流效應和熱效應，但大部分學者認為起主要清潔作用的是聲流效應[17]。選擇連續沖洗可持續補充根管內的沖洗劑，與間斷沖洗相比，其能夠在根尖產生高剪切應力，效果更好[18]。盡管超聲工作尖通常為非切割設計，但使用時仍可能有改變根管形態的風險[19]。

1.4.4 負壓動能沖洗

沖洗劑輸送的理想狀態應該是能夠安全到達工作長度，但是不會超出根尖孔。負壓動能沖洗設備的設計就是以此為目的。該項沖洗技術還能解決傳統沖洗引起的根尖“氣鎖效應”[20]。臨床上常用的代表設備有EndoVac系統，它的工作原理是輸送工作尖將沖洗劑輸送到髓室，大插管和微插管利用負壓驅動沖洗劑進入根管[16]。研究發現，在去除根尖區的玷污層方面，EV比超聲和激光動能沖洗更有效[17]。另一種負壓沖洗設備為RinsEndo系統，雖在去除生物膜方面比傳統沖洗有效，但是存在較高的將碎屑沖出根尖孔的風險[21]。

1.4.5激光動能沖洗

激光動能沖洗（laser-activated irrigation，LAI）是基于中波紅外激光激活沖洗劑，通過空穴效應在纖維工作尖形成蒸汽和氣泡，氣泡膨脹后爆破。這種體積變化引起根管內大量的流體運動[22]。與其他設備不同的是激光脈沖能夠引起二次空穴氣泡，從而將沖洗劑充滿整個根管系統[23]。目前有兩種模式很受歡迎。

光子誘導光聲流（photon induced photo-acoustic streaming，PIPS）是將錐形光纖頭放置在根管口或髓腔內，利用低能量的鉺激光就可以發出的一連串短脈沖，可在根管內產生光聲流效應，從而達到清潔、滅菌和消毒的效果。沖擊波增強型發射光聲流系統（shock-wave enhanced emis-sion photoacoustic streaming，SWEEPS）可以在傳送脈沖時創建一系列氣泡，與PIPS相比，SWEEPS在碎屑清除方面更有效，且在峽部更明顯[24]。

綜上所述，隨著我們對根管系統復雜的解剖結構知識的增加，以及對根管內感染微生物作用機制越來越了解，單純的機械預備并不能完全清理整個根管系統，所以根管沖洗就尤為重要。但是到目前為止，在臨床上尚未發現一種方法能夠徹底去除根管內的感染物質。因此這應成為臨床工作者與學者們不斷探索完善根管沖洗技術的動力。

參考文獻：

[1]Nadia Chugal，Sanjay M. Mallya，Bill Kahler，Louis M. Lin. Endodontic Treatment Outcomes[J]. Dental Clinics of North America，2017，61（1）：

[2]Vahid Zand，Mehrdad Lotfi，Saeed Rahimi，Hadi Mokhtari，Ali Kazemi，Vahideh Sakhamanesh. A Comparative Scanning Electron Microscopic Investigation of the Smear Layer after the Use of Sodium Hypochlorite Gel and Solution Forms as Root Canal Irrigants[J]. Journal of Endodontics，2010，36（7）：

[3]O. A. Peters，K. Sch?nenberger，A. Laib. Effects of four Ni–Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography[J]. John Wiley & Sons， Ltd （10.1111），2001，34（3）：

[4]Sundqvist G. Taxonomy， ecology， and pathogenicity of the root canal flora.[J]. Oral surgery， oral medicine， and oral pathology，1994，78（4）：

[5]Orstavik D，Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules.[J]. Endodontics & dental traumatology，1990，6（4）：

[6]Pashley E.L.，Birdsong N.L.，Bowman K.，Pashley D.H.. Cytotoxic effects of NaOCl on vital tissue[J]. Elsevier，1985，11（12）：

[7]E.S. Akpata. Bacterial Invasion of Pulpal Dentin Wall in vitro[J]. Journal of Dental Research，1982，61（2）：

[8]Spangberg L，Engstr?m B，Langeland K. Biologic effects of dental materials. 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro.[J]. Oral surgery， oral medicine， and oral pathology，1973，36（6）：

[9]董倩，朱敏.老年人磨牙非手術根管治療的臨床療效[J].實用老年醫學，2018，32（11）：1054-1056+1060.

[10]F. Bronnec，S. Bouillaguet，P. Machtou. Ex vivo assessment of irrigant penetration and renewal during the final irrigation regimen[J]. International Endodontic Journal，2010，43（8）：

[11]Li-sha Gu，Jong Ryul Kim，Junqi Ling，Kyung Kyu Choi，David H. Pashley，Franklin R. Tay. Review of Contemporary Irrigant Agitation Techniques and Devices[J]. Journal of Endodontics，2009，35（6）：

[12]Chow T.W.. Mechanical effectiveness of root canal irrigation[J]. Elsevier，1983，9（11）：

[13]Ma Jingzhi，Shen Ya，Yang Yan，Gao Yuan，Wan Pan，Gan Yan，Patel Payal，Curtis Allison，Khakpour Mehrzad，Haapasalo Markus. In vitro study of calcium hydroxide removal from mandibular molar root canals.[J]. Journal of endodontics，2015，41（4）：

[14]Ellen Deleu，Maarten A. Meire，Roeland J. G. De Moor. Efficacy of laser-based irrigant activation methods in removing debris from simulated root canal irregularities[J]. Lasers in Medical Science，2015，30（2）：

[15]Y.‐L. Ng，V. Mann，K. Gulabivala. Tooth survival following non‐surgical root canal treatment： a systematic review of the literature[J]. International Endodontic Journal，2010，43（3）：

[16]Hauser V，Braun A，Frentzen M. Penetration depth of a dye marker into dentine using a novel hydrodynamic system （RinsEndo）.[J]. International endodontic journal，2007，40（8）：

[17]Yang Q，Liu MW，Zhu LX，et al.Micro-CT study on the removal of accumulated hard-tissue debris from the root canal systemof mandibular molars when using a novel laser-activated irrigation approach[J]. ?Int Endod J，2020，53（4）：

[18]Middha M，Sangwan P，Tewari S，et al. Effect of continuous ultrasonic irrigation on postoperative pain in mandibular molars with nonvital pulps：a randomized clinical trial[J]. Int EndodJ，2017，50（6）：

[19]Klaus W. Neuhaus，Melanie Liebi，Simone Stauffacher，Sigrun Eick，Adrian Lussi. Antibacterial Efficacy of a New Sonic Irrigation Device for Root Canal Disinfection[J]. Journal of Endodontics，2016，42（12）：

[20]Top?uo?lu H S，Düzgün S，Ceyhanl? K T，Akt? A，Pala K，Kesim B. Efficacy of different irrigation techniques in the removal of calcium hydroxide from a simulated internal root resorption cavity.[J]. International endodontic journal，2015，48（4）：

[21]Haapasalo Markus，Shen Ya，Wang Zhejun，Park Ellen，Curtis Allison，Patel Payal，Vandrangi Prashanthi. Apical pressure created during irrigation with the GentleWave? system compared to conventional syringe irrigation.[J]. Clinical oral investigations，2016，20（7）：

[22]J. Verstraeten，W. Jacquet，R. J. G. De Moor，M. A. Meire. Hard tissue debris removal from the mesial root canal system of mandibular molars with ultrasonically and laser-activated irrigation： a micro-computed tomography study[J]. Lasers in Medical Science，2017，32（9）：

[23]梁宇紅，岳林.根管治療技術之根管的化學預備和消毒[J].中華口腔醫學雜志，2019（11）：788-789-790-791-792.

[24]叢鑫禹，王思祁，薛明.根管內動能沖洗技術及應用策略[J].中國實用口腔科雜志，2021，14（02）：129-133.