近視知多少

●莫曉芬

1 近視的成因

我國是近視大國，全國近視患者超過6 億，近視率為世界第一。 疫情以來，隨著網課等線上教育增加，近視問題更加成為社會關注的熱點。

人眼是整個視覺系統的圖像信息采集器，人類所感知外界信息的80%需要由眼睛采集。 眼睛就像一臺照相機，其中，角膜、房水、瞳孔、晶狀體、玻璃體負責將光線聚焦，可比作照相機的鏡頭、光圈和調焦器，視網膜負責成像，相當于照相機的底片。

圖1 視覺系統

只有光線經過眼球屈光系統折射后聚焦于視網膜上，再經過視覺神經通路的傳遞和大腦視皮層的處理，才能辨別出物體的輪廓、顏色、位置等細節。 而一旦在調節放松狀態下，光線因種種原因無法聚焦于視網膜上，而是聚焦于視網膜前，就會導致視網膜成像模糊，無法看清物體，這也就是人們俗稱的近視。

在日常生活中，近視表現為“看遠處不清楚”，例如，聽講座看板書、開車等遠距離活動受到影響；但看近影響相對較小，例如，看手機、電腦、讀書寫字這些近距離活動不受影響。 因此，需要通過某些方法來將遠視力提高。 臨床上矯正近視的方法多種多樣，其基本原理是一致的，即將近視眼聚焦于視網膜前的光線拉后，聚焦到視網膜上，使得成像清晰。

圖2 眼球對比照相機

2 近視的矯正

關于近視的“治療”，嚴格意義來講，目前近視只能“矯正”“控制”而暫時不能“治療”。 因為眼球發育是不可逆的，即眼軸只能增長而不能縮短，所以對于度數穩定不再加深的生理性近視，只要做到矯正屈光不正讓人們看清世界足矣。

近視矯正主要有光學矯正和手術矯正兩種方式。 而醫學驗光是所有近視矯正的基礎。

圖3 正視眼、近視眼

光學鏡片矯正近視的方式由于其不對眼球本身進行改變，不存在手術相關風險，是絕大部分初發近視患者的第一選擇，也是近視患者最常使用的矯正方法。 例如，框架眼鏡、角膜接觸鏡等。

對于某些特殊職業需求的近視患者，如軍人、運動員、演藝界人士等，職場中不宜配戴框架眼鏡等來提高視力，則可選擇手術的方式矯正近視； 如有改善外觀需求的近視患者也可選擇手術的方式達到摘鏡的目的。 例如，激光角膜屈光手術、眼內鏡植入術等。

3 光學鏡片矯正

3.1 框架眼鏡

框架眼鏡是日常生活和臨床中最簡便、最易獲得、比較安全且經濟的矯正近視的方法。 其基本原理即在眼前放置負度數球鏡（即凹透鏡），將焦點后移，使其剛好落在視網膜之上，成像清晰。

框架鏡種類繁多，根據其焦點的不同可分為單焦點鏡片和多焦點鏡片等。 單焦點鏡片為最常見的框架眼鏡，可滿足絕大部分近視患者需求；漸進多焦點鏡片，可通過鏡片不同區域看清遠、中、近不同距離物體，可用于老視患者。 另外，近年研究發現周邊離焦框架眼鏡對兒童近視進展有一定的抑制作用，可用于進展快、度數高的患兒。

3.2 角膜接觸鏡

又稱隱形眼鏡。 其矯正原理同框架眼鏡，只是角膜接觸鏡與角膜直接接觸。 因材料不同又可分為軟性角膜接觸鏡和硬性角膜接觸鏡。

普通大眾較容易獲得的為軟性角膜接觸鏡，質地柔軟，佩戴舒適，可根據鏡片更換方式分為次拋、周拋、月拋、年拋等類型。 除了矯正近視等屈光不正外，目前市面上還有一些特殊設計的軟鏡，例如，有色彩的角膜接觸鏡，可用于美容等目的。 由于軟鏡直接接觸淚膜、角膜、結膜等眼表結構，其驗配及護理需要使用者給予足夠重視，避免因為鏡片選擇不當或者佩戴使用不當而造成角膜損傷。

硬性角膜接觸鏡質硬，透氧性較強，驗配通常需要到專業的診所、醫院等醫療機構進行，驗配流程相對復雜，由專業醫師或視光師驗配并進行配戴指導，舒適性不如軟性角膜接觸鏡，配戴者通常需要一定時間來適應，且需定期復查。

大眾所熟悉的OK 鏡即為硬性角膜接觸鏡的一種，學名為角膜塑形術，每日夜間睡眠時配戴，對角膜進行塑形，改變角膜的屈光力，以達到白天矯正近視的目的。 與其他角膜接觸鏡不同的是，OK 鏡對部分兒童近視的進展有抑制或減緩作用，因此其也作為兒童近視控制的常用手段之一。

另外還有RGP、鞏膜鏡等其他硬性或混合材質的角膜接觸鏡，適用于不同人群。

4 屈光手術

即以手術的方法改變眼球屈光系統中某一或幾個部件的狀態或形狀，來達到矯正近視、提高視力的目的。

眼球屈光系統中最主要的屈光成分是角膜和晶狀體，角膜屈光力大約為43D，相當于照相機的鏡頭，晶狀體屈光力約為19D，由于晶狀體自身具有調節功能，也被比喻為照相機的調焦器。 除此之外底片（視網膜）與鏡頭的距離（眼軸長度），也會影響光線能否聚焦在底板上。

根據手術的部位可分為角膜屈光手術、眼內屈光手術及鞏膜手術。

4.1 角膜屈光手術

人類的角膜由前向后分為五層：上皮層、前彈力層、基質層、后彈力層、內皮層。 手術部位通常在前彈力層和前基質層。 手術通過改變角膜前表面曲率達到矯正近視的目的。

可根據手術方法分為激光角膜屈光手術和非激光角膜屈光手術。

激光角膜屈光手術：表層切削手術。

（1）準分子激光屈光性角膜切削術（PRK）：20 世紀90 年代即誕生，通過激光切削改變角膜前表面曲率。 術后視力恢復較慢，不適感明顯，有出現角膜渾濁的風險；

（2）準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）：使用酒精制作角膜上皮瓣，后進行激光掃描切削。 視力恢復需要1 周或以上，術后1~3 天有異物感、流淚等癥狀。 該手術方式遠期安全性高，適用于低、中度近視和角膜較薄者；

（3）機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（Epi-LASIK）：與LASEK 不同的是，采用角膜上皮分離器取代酒精制作上皮瓣；

板層手術：

（4）全飛秒激光透鏡取出術（SMILE）：是目前主流手術方式之一，使用飛秒激光在角膜基質層制作透鏡，通過上方2 mm 小切口將透鏡取出即完成手術。精確度、可控性、安全性更高，視力恢復快，不適感少，術后視覺效果好，避免了瓣移位等相關并發癥；

（5）準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）：即傳統LASIK 手術，先用微型角膜刀制作角膜瓣，然后進行激光掃描，再將角膜瓣復位，視力恢復一般在2-8 小時，會有輕微不適感。 由于機械刀的可控性不如激光，有一定的角膜瓣并發癥風險；

（6）飛秒激光LASIK：用飛秒激光取代機械刀進行角膜瓣的制作，精確度更高，風險更小，適用于中、高度近視者，視力恢復需2~8 小時，有輕微不適感。

非激光角膜屈光手術，包括放射狀角膜切開術（RK），角膜基質環植入術（ICRS）、表面角膜透鏡術等，多為早期手術方式，目前較少使用。

4.2 眼內屈光手術

（1）有晶狀體眼人工晶體植入術(或眼內鏡植入術)。 目前主流術式為后房型人工晶體植入術（植入部位在虹膜后、自身晶狀體前）。 該術式矯正范圍大，主要針對高度、超高度近視者，或角膜厚度、形態異常不適合行角膜激光手術，又有強烈脫鏡意愿者。 手術不切削角膜，且保留了自身晶狀體，保留了調節功能，術后視力恢復快，不易回退。 與激光不同的是眼內鏡術為眼內手術，某些特殊職業、工種不適合。

（2）屈光性晶狀體置換術：摘除自身透明或者渾濁的晶狀體，替換成適合度數的人工晶體。 臨床上多用于年齡偏大、晶狀體渾濁、晶狀體懸韌帶有問題者。

4.3 鞏膜手術

以上手段只能矯正近視度數，其眼球依然處在長眼軸的狀態，鞏膜手術，如后鞏膜加固術，主要用于眼軸不斷增長的病理性近視者，通過手術加固眼球后段鞏膜強度，可能延緩或抑制眼軸進一步增長。

手術矯正需要在醫學驗光的基礎上，綜合考慮患者包括年齡、眼部條件、用眼需求在內的各項的適應癥、禁忌癥，制訂科學合理的屈光矯正方案，是近視矯正的不二法門。 特別需要引起注意的是，無論如何矯正，近視眼依舊是近視眼，近視患者尤其病理性近視患者，注意用眼衛生、定期的眼科檢查和不適隨時就診“三件套”仍是十分必要的。

5 “病理性近視”需要高度重視

事實上，近視的病因非常復雜，與遺傳、環境、用眼情況等諸多已知或未知的因素有關。 單遺傳因素而言，目前已發現與近視發病相關的基因就有30 余個。 此外，形覺剝奪、不正確讀寫姿勢、過度近距離用眼等都被證明與近視發病密切相關。 正因為近視成因的復雜性，對近視防控提出了極大的挑戰性。

在我國六億近視人群中，95%以上是“生理性近視”，表現為生長發育階段眼軸過度增長，一般僅有眼軸延長而沒有其他眼部病理變化，成年后眼軸增長停止、故近視度數基本不再增長，以中低度近視為主，矯正視力正常。但仍有約5%屬于“病理性近視”，需要高度重視！病理性近視患者除眼軸延長外，還可伴有白內障、視網膜病變、青光眼等一系列眼部病理性變化，且眼軸可終身甚至快速增長、近視度數不斷加深，最終可導致一系列嚴重并發癥，如：視網膜變性、裂孔、視網膜脫離、青光眼、黃斑變性等，導致致盲幾率增加。 病理性近視因其危害嚴重，需要及早干預。

對病理性近視患者，除矯正措施外，控制眼部并發癥十分重要。 病理性近視患者視網膜的萎縮、變性是不可逆視功能損害的首要原因，但由于視網膜神經細胞不能再生，缺乏有效干預手段，是難治性眼病中卡脖子的難題。 近年來，隨著生命科學和生物技術發展的突飛猛進，在這個世紀難題上開始出現一些曙光。 包括基因治療、干細胞誘導分化、人工視網膜移植等實驗研究的進展都為受損視網膜修復提供了有用的新思路。

6 學齡期近視防控是關鍵

但無論矯正還是控制，都是近視發生后亡羊補牢的手段。 占人群絕大多數的生理性近視產生于生長發育階段的眼軸過度增長，據2014 年統計數據顯示，我國小學生、初中生、高中生和大學生的近視率分別為45.7%、74.3%、83.3%和86.4%，較十年數據明顯增長，尤其在小學生和初中生階段，分別增長了14%和16%，因此，把握6~18 歲這段關鍵的時間窗開展學齡期近視防控工作，是控制我國近視增長并降低近視患病率和危害性的關鍵。為此，2018 年8 月30 日，國家教育部等八部委聯合印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，將青少年近視防控列入了國策。

近視防控，視覺康復，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索……

（本文插圖均由作者自己繪制）