廣西某三甲醫院次均住院費用的灰色關聯及結構變動度分析

劉哲敏 羅 萍 廖建涵 李宏亨 羅紅葉 ＊

（1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學附屬口腔醫院，廣西 南寧 530021）

0 引言

控制醫院的醫療費用不合理增長，減輕患者就醫的負擔是我國深化醫改的重點任務之一[1]。 隨著公立醫院改革的深入推進，廣西公立醫院藥占比得到有效控制，但帶來了“檢查養醫”和“化驗養醫”的問題，醫用耗材費和檢查化驗費成為影響住院費用降低的又一大障礙[2]。 本研究旨在分析廣西某醫院次均住院費用結構變動的趨勢、主要特征和關聯程度，探討影響該院次均住院費用變動的主要因素，為優化廣西三甲醫院醫療費用結構提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣西某三甲醫院2017—2019 年所有住院患者病案首頁信息。 首先清洗全部數據，剔除信息不全或信息缺失、或住院費用、天數和次數屬于極端值的病例，最終得到有效數據155 469 條。其次將住院費用分解為綜合醫療服務、治療、西藥、檢查化驗、中藥、中成藥、醫用耗材、血液和血液制品和其他共9類住院服務項目，并分別計算各項目的住院費用。 為了使本研究住院費用在不同年份間具有可比性，本研究以2017 年數據為基準， 參考廣西居民消費價格指數（consumer price index， CPI），貼現處理后 2 年的住院費用。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關聯分析法

灰色關聯分析法是一種可以通過量化的方式，對連續不斷變化的系統態勢進行比較分析的方法。 本文采用的新灰色關聯分析法較原來的灰色關聯分析法更簡便，其進一步簡化了計算過程，數據可以不再進行無量綱化處理[3]。 具體計算過程包括：（1） 確定參考和比較數列，以及絕對差數列。 參考序列X0為每年住院患者的次均住院費用， 比較數列 Xi（k）（i=1…9，k=1，2，3）為同年次均住院費用中的各項細分費用。 將參考數列和比較數列相減， 并取相減結果的絕對值，形成絕對差數列；（2） 計算各年關聯系數。計算每年的關聯系數能反映出不同時間點上的參考數列與比較數列的相關性大小，即二者的關聯強度，其計算公式為：ζi（k）=Δmin+ρΔmax/Δi（k）+ρΔmax（i=1…9，k=1，2，3），公式中的 ρ 代表分辨系數， 本研究的 ρ 取 0.5；（3） 計算各年份的關聯度， 根據關聯度大小排列出關聯順序。 關聯度的大小能夠量化每項住院細化項目對住院總費用的影響程度的高低，計算公式為（i=1…9，k=1，2，3）。

1.2.2 結構變動度分析法

本研究采用結構變動度探討廣西三甲醫院住院費用中不同項目價格的變動情況。結構變動度分析法是一種能綜合反映醫療費用各組成部分變動程度的動態數據處理方法，費用結構分析常用結構變動值、變動度以及變動貢獻率三項指標來實現[4]。（1） 結構變動值（value of structure variation，VSV），即住院費用在某一時間段內的期初和期末的差值。 其計算公式為：VSV=Xi1-Xi0（i=1…9；1=期末值，0=期初值）， 若計算結果為正值，代表各項住院細化項目費用占總住院費用的占比增加， 反之則說明構成比減少；（2） 結構變動度（degree of structure variation，DSV）代表在一定時間內，住院費用中各細化項目費用的綜合變動情況。 計算公式為：DSV=Xi1-Xi0（i=1…9）；（3） 結構變動貢獻率。 用于表示在總住院費用的結構變動中， 各項住院細化項目的費用變化對其影響程度的大小或貢獻程度的高低。 計算公式為：R=Xi1-Xi0/DSV100%（i=1…9）。

2 結果

2.1 次均住院費用構成及結構

2017—2019 年，該三甲醫院次均醫療費用增幅較緩，年均增長率為0.02%。3 年來該院次均住院費用的各項支出占比中，檢查化驗費比重最高，西藥費次之，醫用耗材的費用占比的增長幅度最大， 其中2019 年耗材費用占比為18.14%，超過治療費，成為第三大支出項目。 從變化趨勢上看，檢查化驗、西藥、血液和其他項目的費用呈緩慢下降趨勢，綜合醫療服務、治療、中成藥、中藥、耗材項目的費用呈緩慢上漲趨勢，詳見表1。

表1 樣本醫院住院項目次均住院費用明細及構成

2.2 新灰色關聯分析

新灰色關聯分析結果顯示，次均住院費用與檢查化驗費（1.0000）的關聯程度最高，其次是西藥費（0.9161）、耗材費（0.8487）、治療費（0.8301）、其他費用（0.7784）、中成藥費（0.7670）、血液和血液制品費（0.7611）、綜合醫療服務費 （0.7601）， 關聯度和關聯序最低的是中藥費（0.7576），詳見表 2。

表2 樣本醫院住院項目與次均住院費用關聯系數、關聯度和排序

2.3 結構變動度和結構變動方向

2017—2019 年該院次均住院費用的結構變動度為10.36%，年均變動度為5.18%。 2018—2019 年的結構變動度略高于2017—2018 年，為5.44%。其中，在次均住院費用所有的項目里，結構變動絕對值最大的是醫用耗材的費用，且為正向變動，說明耗材費在逐年上升；西藥費的結構變動絕對值略低于醫用耗材的費用，且以負向的形式變動，反映西藥費3 年來呈下降趨勢。 此外，檢查化驗費的結構變動值也呈負向變動。綜合醫療服務、治療、中成藥、中藥項目的費用均有所增長，詳見表3。

表3 樣本醫院次均住院費用結構變動值和變動度

2.4 各項目對費用結構變動的貢獻情況

2017—2019 年醫用耗材、西藥和檢查化驗項目的費用是引發該院次均住院費用變動的主要住院服務項目，3 個住院項目的累計貢獻率達75.67%； 其中耗材費的貢獻率為33.01%，是導致住院費用變動的主要住院項目。 在2017—2019 年2 個時間區間中，西藥費和耗材費 （2017—2018 年）、 耗材費和檢查化驗費（2018—2019 年） 分別為該院次均住院費用結構變動的貢獻率最高的前2 個住院服務項目，2 個項目的累計貢獻率均在50%以上。3 年來在每個時間區間中，對住院費用結構變動貢獻不大的包括綜合醫療服務、血液、中藥、治療及其他服務項目的費用，而對住院費用結構變動有顯著貢獻的包括檢查化驗、西藥、耗材服務項目的費用。 詳見表4。

表4 樣本醫院次均住院費用細化項目結構變動貢獻率

3 討論

3.1 住院費用結構變動分析

2017—2019 年該院次均住院費用增速放緩，總結構變動度為10.36%。 通過推進藥品零加成、高值醫用耗材帶量、陽光采購等政策，該院提前達成藥占比降至30%以下的改革目標， 其中西藥費占比由2017 年的27.56%降至2019 年的25.26%， 這與先前研究結果一致[5]。 雖然3 年來該院藥占比有所降低，在一定程度上割斷了醫藥之間的利益關系， 但西藥費仍是次均住院費用支出的第二大項目， 與先前部分研究結果相似[6]。灰色關聯分析顯示， 體現技術性項目費用增幅較小，其中2019 年醫療服務費和治療費合計占比僅為當年次均住院費用的14.39%，遠低于同年耗材費、西藥費和檢查化驗費的占比， 且治療費和醫療服務費的結構變動值和次均住院費用的貢獻率均較小。 建議繼續推進醫療服務價格改革， 適當提高醫院醫療服務項目價格和醫護人員技術性收入的比重， 協調不同住院服務項目當中的比價關系， 體現醫護人員的醫療護理的技術和勞務價值。 建議醫保部門引導住院費用結構不斷優化， 通過持續推進支付方式改革、 藥品目錄動態調整、藥品的談判和藥品耗材集中招標采購等成套措施，切實減少醫療資源的浪費，促進臨床路徑優化。

3.2 耗材費和檢查化驗費開始成為樣本醫院次均費用主要變動因素

通過對住院細化項目費用結構變動趨勢的分析，顯示醫用耗材的費用結構變動絕對值最大， 且在逐年上升。 結構變動貢獻率分析發現， 西藥費結構貢獻率由2017—2018 年的41.34%降至2018—2019 年的3.68%，而同期耗材費結構貢獻率由21.85%增至42.46%， 檢查化驗費結構貢獻率由1.18%增至37.87%，新灰色關聯分析顯示，檢查化驗費已超過西藥費，成為與該三甲醫院次均住院費用的關聯程度最高的項目， 其中檢查化驗費、 西藥費和耗材費三者的關聯度分別為1.000 0、0.916 1 和0.848 7，這與前期的研究結果一致。由于本研究的醫院為三甲綜合性醫院， 對新型醫療技術、先進大型醫療設備等高值耗材的需求量更大，因此耗材和檢查化驗費對住院費用結構變動影響較大。 此外，因為醫療健康行業具有信息不對稱性，醫患關系是一種委托代理關系，如果政府部門對該院使用檢查或耗材的管理不力，尤其是大型檢查設備和高值耗材的管理，即使藥品價格持續下降，該院在利益驅使下也可能會將擠壓掉的藥品價格水分轉移到檢查和耗材費用上，患者就醫負擔反而會只增不減[7]。 建議政府部門加強對高值醫用耗材使用量較大的特殊科室的管控，嚴格控制科室大型檢查設備、化驗和高值新型醫用耗材的費用[8]。 建議醫院針對各科室的耗材和藥品的價格和結構構建相應的評價指標進行干預，探索合理使用藥品和醫用耗材的績效考核方法[9]。

3.3 推動醫院“價值醫療”服務模式轉型，回歸醫院“公益性”本質

當前醫院面臨著醫療服務價格改革、醫保支付方式改革、藥品耗材集中招標采購等改革帶來的多重挑戰。 研究顯示，耗材和檢查化驗費成為住院費用結構變動的主要因素，而體現醫療技術性服務項目費用占比較小，醫院醫療服務項目價格有待進一步優化。 醫院作為改革的主要參與者，需從以往“以疾病為中心”的服務理念向“以患者為中心”的服務理念轉型[10]，以“價值醫療”為核心，關注患者診療需求，充分考慮患者全流程的服務體驗，為患者制訂人性化、價格合理化、效益最大化的診療方案，減少過度醫療，探索利用有限的醫療資源提供最優效果的醫療服務模式，將患者享受的醫療服務價值最大化，提高患者的獲得感和滿意度，讓公立醫院回歸“公益性”本質，推動醫院高質量發展。