咽鼓管球囊擴張聯合鼓膜置管在頑固性分泌性中耳炎患者中的應用效果觀察

張 松，袁佛良，余坤飛，元紅艷，唐佳慧

（中國科學院大學深圳醫院<光明>耳鼻喉科 廣東 深圳 518106）

分泌性中耳炎是因咽鼓管功能障礙（ETD）引起的鼓室負壓導致鼓膜內陷或鼓室積液，患者會出現耳悶、耳鳴以及聽力開始下降等臨床癥狀[1]。分泌性中耳炎在處于急性期時多采用藥物治療，如糖皮質激素（口服或局部）、黏液促排劑、鼻黏膜收縮劑以及抗生素等治療，多數能在1 ～2 周恢復，如保守治療效果不佳，急性期過后，可以行咽鼓管吹張，鼓膜穿刺或置管等治療[2-3]。經過上述治療，分泌性中耳炎多數能恢復，但是有少數患者經上述治療后癥狀一度好轉，但是拔除鼓膜置管后分泌性中耳炎很快再發，甚至有些患者經歷多次鼓膜置管，仍不能治愈，稱這類為頑固性分泌性中耳炎[4]。近年來，隨著咽鼓管球囊擴張技術的應用，分泌性中耳炎的治愈率提高[5]。本研究主要分析探討在鼓膜置管術的基礎上增加咽鼓管球囊擴張術在治療頑固性分泌性中耳炎患者中所取得的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2020 年6 月中國科學院大學深圳醫院耳鼻喉科收治的35 例（46 耳）分泌性中耳炎患者，其中男21 例（27 耳），女14 例（19 耳），年齡18 ～68 歲，病程1 ～15 年。研究組患者18 例（23 耳），男10 例（13耳），女8 例（10 耳），年齡19 ～67 歲，病程1 ～14 年；對照組患者17 例（23 耳），男11 例（14 耳），女6 例（9 耳），年齡18 ～68 歲，病程1 ～15 年。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：①確診為分泌性中耳炎，經藥物治療3 個月以上未緩解，至少經過1 次鼓膜置管治療；②經耳內鏡檢查見鼓膜明顯內陷或積液，鼓室圖為B 或C 型；③經咽鼓管測壓提示延遲開放性咽鼓管功能障礙；④無反復吸鼻動作及鼓膜隨呼吸內外移動等咽鼓管異常開放的癥狀和體征；⑤經電子鼻咽鏡和鼻咽部磁共振檢查沒有占位性病變堵塞或壓迫咽鼓管；⑥鼻咽部沒有經過放療的患者；排除標準：①具有嚴重臟器功能損傷；②妊娠期、哺乳期患者；③具有耳聾或耳畸形病史患者。

1.2 方法

對照組患者接受鼓膜置管術；研究組患者在前者的基礎之上增加咽鼓管球囊擴張術：（1）手術材料：咽鼓管球囊擴張手術器械（廣州曼翔生產）包括咽鼓管球囊；咽鼓管球囊引導器包括固定器和3 個引導頭（角度分別是30°、45°和70°）；1 個壓力泵。“T”型通風管，美國美敦力生產；（2）手術操作步驟：①咽鼓管球囊擴張術：氣管插管全身麻醉后開始手術，手術前先用羥甲唑啉收縮鼻腔黏膜，在鼻內鏡的幫助下將引導器頭端伸入咽口內，然后推送球囊導管體將球囊推入咽鼓管內，固定好球囊導管，連接壓力泵，加壓至12 個大氣壓，保持2 min，放氣，將球囊往回撤，看到球囊在咽鼓管咽口外固定，再加壓至12 個大氣壓，保持2 min，擴張咽鼓管咽口周圍黏膜和咽鼓管軟骨。如雙側都有分泌性中耳炎，同上擴張對側咽鼓管。②鼓膜置管術：在耳內鏡下切開鼓膜，觀察鼓室內情況，若存在積液，先利用吸引器清理鼓室內的積液，將通風管置于鼓膜切開處。（3）術后隨訪：術后每月隨訪1 次，觀察鼓膜通氣管有無堵塞和脫落，如果有血痂堵塞，給予過氧化氫溶液清理疏通，如果通風管不能通暢則取出清潔消毒后再次置入。術后6 個月拔除通風管。

咽鼓管功能評估主要根據病史、臨床癥狀和檢查分析判斷。常用的臨床檢查有聲導抗和咽鼓管測壓等。聲導抗法評估咽鼓管功能，主要是通過鼓室圖判斷，A 型圖為正常，B 型為鼓室積液，C 型為負壓型，B 和C 型均有咽鼓管功能障礙，B 型較C 型嚴重。咽鼓管測壓技術（TMM）多用于評價咽鼓管開放功能，利用鼻腔裝置給予30、40、50 Mbar 的壓力，指導患者進行吞咽動作，然后使用壓力探測器監測中耳氣壓的變化幅度，最后計算開放指數（R），咽鼓管功能分以下3 個等級：R 為0 ～1表示開放正常；R ≥1 表示開放延遲；R ＜0 或無法計算表示不能主動開放[6]。

1.3 觀察指標

兩組均隨訪6 個月。（1）比較兩組患者治療總有效率。治療總有效率是根據鼓室圖變化判斷，術后恢復至A 型為治愈，B 型變為C 型為顯效，B 型或C 型在術前和術后無變化為治療無效，總有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%；（2）比較兩組患者治療前后咽鼓管功能障礙情況、純音聽閾變化情況、氣骨導差值變化情況。咽鼓管功能障礙采用ETQD-7 評定，共有7 個問題，每個問題1 ～7 分，分值與功能障礙程度呈正相關。純音聽閾均值、氣骨導差值水平利用純音聽力計和聲導抗儀測量；（3）比較兩組患者并發癥發生率以及復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數、率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療后，研究組患者總有效率為95.65%，高于對照組患者的69.57%，兩組數據差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后各臨床癥狀變化情況比較

治療前，研究組患者的ETQD-7評分、純音聽閾均值、氣骨導差值水平分別為（24.59±1.79）分、（41.95±3.64）dBHL、（24.79±3.96）dB，對照組分別為（23.99±2.11）分、（40.86±3.46）dBHL、（24.15±3.18）dB，兩組數據比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ETQD-7 評分、純音聽閾均值、氣骨導差值水平均明顯降低（P＜0.05），研究組分別為（8.37±1.69）分、（26.68±3.16）dBHL、（8.41±1.97）dB， 對照組分別為（10.97±2.73） 分、（31.55±3.77）dBHL、（10.44±2.14）dB，兩組數據比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各臨床癥狀變化情況比較

2.3 兩組患者并發癥發生率以及復發率比較

兩組患者經手術治療后均出現了并發癥以及復發情況，研究組患者中有1 耳出現了感染，鼓膜穿孔未發現，并發癥總發生率為4.35%，對照組患者中有4 耳出現了感染，2 耳出現了鼓膜穿孔，并發癥總發生率為26.09%；聯合手術組的并發癥發生率明顯低于僅鼓膜置管術的患者（P＜0.05）；研究組中有1 耳出現復發，對照組中有7 耳出現了復發，研究組復發率顯著低于對照組，兩組數據比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率以及復發率比較[n（%）]

3.討論

在頑固性分泌性中耳炎患者中，咽鼓管功能障礙已成為首要病因，因此咽鼓管功能障礙的解決對于在此類患者的治療中尤為重要。清除積液是治療分泌性中耳炎患者的主要治療原則，故在治療過程中如若不利用鼓膜置管術徹底清理積液將無法達到理想的治療效果。咽鼓管球囊擴張是近年發展的新技術，目前主要用于治療咽鼓管功能障礙、慢性分泌性中耳炎[7]。近年來一些學者將咽鼓管球囊擴張術在臨床中廣泛應用，如存在咽鼓管功能障礙的中耳炎、粘連性中耳炎，以及鼻咽癌放療后咽鼓管狹窄、粘連導致的分泌性中耳炎[8]。之前的研究表明在鼻咽癌放療所致的分泌性中耳炎患者的治療中采用咽鼓管球囊擴張術能夠產生較好的效果。

本研究中對所有分泌性中耳炎患者在進行咽鼓管球囊擴張的同時行鼓膜置管。因為咽鼓管球囊擴張后咽鼓管本身受損后出現腫脹，影響咽鼓管開放，從而導致分泌性中耳炎暫時加重。周詩侗等[9]研究發現單純咽鼓管球囊擴張短期內不能改善分泌性中耳炎癥狀，部分患者癥狀加重，鼓膜穿刺率為72.7%。因此本研究在鼓膜置管術的基礎上增加咽鼓管球囊擴張術，結果表明，研究組患者治療總有效率是95.65%，高于對照組患者的69.57%，兩組數據差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療前，研究組患者的ETQD-7 評分、純音聽閾均值、氣骨導差值水平與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ETQD-7 評分、純音聽閾均值、氣骨導差值水平均明顯降低（P＜0.05）；研究組上述三項水平均低于對照組，兩組數據比較有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者經手術治療后均出現了并發癥以及復發情況，研究組并發癥總發生率為4.35%，對照組并發癥總發生率為26.09%，聯合手術組的并發癥發生率明顯低于僅鼓膜置管術的患者（P＜0.05）；研究組中有1 耳出現復發，對照組中有7 耳出現了復發，研究組復發率顯著低于對照組，兩組數據差異比較具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于頑固性分泌性中耳炎患者，鼓膜置管術的基礎上增加咽鼓管球囊擴張術治療頑固性分泌性中耳炎有顯著療效，能明顯提升治療有效率，值得臨床應用。對于伴有過敏性鼻炎的分泌性中耳炎患者在準備進行咽鼓管球囊擴張術時要慎重，可能達不到預期效果，需較好控制過敏性鼻炎癥狀再手術。