非牽引床改良剪刀體位與牽引床仰臥位PFNA 手術治療老年股骨轉子間骨折患者的療效比較

李祥波，謝邦洪，曹 銳（通信作者），蘇周偉，石純桃

（1 重慶三峽醫藥高等專科學校附屬中醫院<萬州區骨科醫院>骨科 重慶 404100）

（2 重慶市梁平區人民醫院<重慶腫瘤醫院梁平醫院>骨科 重慶 405200）

*李祥波和謝邦洪為共同第一作者。

隨著我國老年股骨轉子間骨折日益增多，高齡患者病死率高達35%[1]，目前主張盡早手術，減少并發癥，達到快速康復提高生活質量，延長患者壽命[2-3]。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是目前治療股骨轉子間骨折簡便、安全有效的手術方式，PFNA 手術過程中采取何種體位，目前尚未達成共識[4-5]。本研究回顧分析了2 種不同體位采用PFNA 治療股骨轉子間骨折的臨床療效，為臨床提供參考，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市萬州區骨科醫院及重慶市梁平區人民醫院創傷中心2017 年1 月—2019 年5 月收治的212 例老年股骨轉子間骨折患者，根據手術體位不同分為A 組（牽引床仰臥位行PFNA 內固定）和B 組（非牽引床改良剪刀體位行PFNA 內固定），各106 例。A 組男52 例，女54 例，年齡60 ～91 歲，平均（79.8±4.3）歲，AO 分型：31A1 31 例，31A2 52 例，31A3 23 例，合并糖尿病34 例，高血壓病72 例，COPD 69 例，心肌梗死9 例，圍手術時間1 ～4 d，平均（2.9±0.5）d；B 組男57 例，女49 例，年齡60 ～92 歲，平均（80.1±4.1）歲，AO 分型：31A1 29 例，31A2 58 例，31A3 19 例，合并糖尿病21 例，高血壓病69 例，心肌梗死11 例，圍手術時間1 ～5 d，平均（2.8±0.7）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡＞60 歲；②單側閉合新鮮股骨轉子間骨折，OTA/AO 分型為31A1、31A2、31A3 型；③均采用PFNA 內固定手術治療；④傷前具有獨立行走能力。排除標準：①存在明確手術禁忌證；②合并其他部位骨折；③隨訪不足6 月。

1.2 方法

兩組患者采取全麻或腰硬聯合麻醉，體位分別為仰臥位牽引床牽引與非牽引床改良剪刀體位。A 組患者仰臥在牽引床上，對抗牽引的支點在會陰部，患肢水平位，健肢屈髖90°、屈膝90°、外展、外旋位置于支架上。C 臂透視下行轉子間骨折牽引復位、調整，直至轉子間骨折復位達到標準；消毒鋪巾，髂前上棘垂線和股骨粗隆近端延長線交點作3 ～5 cm 切口；于股骨大粗隆頂點內側處插入導針，C 臂監視下導針進入股骨髓腔，擴髓股骨近端，手持旋轉置入PFNA 主釘，使用瞄準器植入股骨頸內導針，C 臂透視確定最終導針位置；測股骨頸導針長度，鉆開股骨骨皮質，骨質疏松癥嚴重者無需使用階梯鉆，植入預測長度的螺旋刀片鎖釘并鎖定；用定位器行遠端鎖釘，鎖定主釘近端尾帽，縫合切口。B 組患者平臥于可透X 線手術床上，將患側自胸腰段至跟部墊高約15 ～20°，健側用腰托阻攔髖部，防止體位滑移，健側髖部后伸20°（下肢下垂），患側上肢橫置于胸前避免阻擋術中進針，C 臂透視初步了解轉子間骨折斷端正側位情況，術中植入螺旋刀片時助手采取牽引復位；C 臂透視檢驗骨折復位是否達標，一助持續牽引維持復位，內固定操作程序同A 組。兩組患者預防使用抗生素24 h，術后12 ～24 h 予低分子肝素鈉防治深靜脈血栓；術后當天開始膝踝關節屈伸活動；術后1 周內復查X 線片；術后2 ～14 d 助行器輔助下不負重活動，患者出院后定期（1、3、6、12 個月）門診復查并指導負重鍛煉，X 線提示骨折連續骨痂形成后完全負重活動。

1.3 觀察指標

術后12 個月用Harris 髖關節評分標準[6]評價手術療效；并總結分析手術體位安置時間、手術時間、術中失血量、體位拆除時間、麻醉時間、術中X 線透視次數及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（± s）表示，行t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者獲得隨訪時間12 ～26 個月，平均14.2 個月；兩組均有術后并發癥，其中A 組有4 例出現會陰部疼痛，2 例大腿中段疼痛癥狀、1 例螺旋刀片切口熱灼傷出現皮緣壞死（清創縫合治愈），2 例腘靜脈下血栓形成，1 例頸干角變小（105°）。B 組有2 例出現髖部切口疼痛癥狀、1 例出現腘靜脈血栓形成，2 例螺旋刀片退出（＜1 cm）。

兩組骨折愈合時間及術后12 個月髖關節Harris 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；B 組安置體位時間、手術時間、術中失血量、體位拆除時間、麻醉時間、術中C 臂透視次數均少于A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各臨床指標比較（± s）

表1 兩組患者各臨床指標比較（± s）

組別 例數 安置時間/min手術時間/min術中出血/mL A 組 1068±2.153.5±7.1108±28.2 B 組 1064±1.242.3±5.762±12.3 t 11.23212.96212.025 P 0.0000.0000.000組別 例數 體位拆除時間/min麻醉時間/min透視次數/次A 組 1065±2.282.2±22.612.4±1.4 B 組 1062±1.161.8±16.26.2±0.8 t 17.58015.23631.140 P 0.0000.0000.000

表1（續）

3.討論

老年股骨轉子間骨折非手術治療病死率較高，手術療法現已成為治療老年股骨轉子間骨折的公認方案[7]。PFNA 具有良好的把持效果，適用股骨轉子間骨折的老年患者，PFNA 內固定手術體位多，有使用牽引床仰臥位、截石位、剪刀位；非牽引床側臥位及漂浮體位等，各有優缺點[8]。

股骨轉子間骨折在牽引床上常采取仰臥位[9]，其優點是恢復肢體長度及骨折復位的持續性[10]，節省人力；但對醫院手術設施有一定要求，很多基層醫院尚未配置，或配備一套設備的醫院無法滿足統一時段、不同手術間實施PFNA 內固定手術；因會陰柱阻擋，該體位術中調整骨折復位不便，對于肥胖患者肢體內收困難，植入導針及髓內釘較困難；體型羸弱患者難以耐受牽引床[11]；牽引床容易造成過度牽拉，導致術后膝關節不適，會陰部疼痛等。改良平臥體位[12]（無牽引床）治療股骨轉子間骨折取得較好療效，但存在透視難以獲得標準側位、術中X 線透視劑量較多、難復性股骨轉子間骨折需要更換體位問題。Sahin 等[13]進行了1 項關于牽引床與非牽引床治療股骨轉子間骨折的前瞻性對比研究，結論提示對于高風險的老年患者而言，骨科手術床牽引床術前準備比較繁瑣，在麻醉時間和手術時間延長的同時會增加患者并發癥及病死率。

本研究對PFNA 內固定使用非牽引床改良剪刀體位與牽引床仰臥位療效進行對比，研究結果顯示，B 組改良剪刀體在手術體位安置時間、手術時間、術中失血量、體位拆除時間、麻醉時間、術中C 臂透視次數均低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。非牽引床改良剪刀體位臨床優勢：①無特殊設備要求，不受有無專用牽引床限制，可透X 線手術床即可，基層醫院或同一醫院不同手術間可開展；②節省了安裝、拆除牽引床的時間及手術過程時間，從而減少了因麻醉、手術時間延長帶來的相關并發癥；③改良剪刀體位無會陰柱阻擋，術中患肢屈伸內收外展活動調整隨意，植入內植物方便；④因大部分股骨轉子間骨折后患肢外旋短縮，患肢側墊高后基本均能復位，且健肢20°后伸消除股骨頸前傾角度，行股骨頸側位透視時，可獲得標準X 側位像；⑤復雜股骨轉子間骨折選擇前側輔助切口復位方便。術后兩組Harris 髖關節評分統計學證實非牽引床改良剪刀體位PFNA 手術治療并不影響骨折復位質量、骨折愈合。

綜上所述，與牽引床仰臥位比較，非牽引床改良剪刀體位行PFNA 內固定手術治療具有優勢；但需要增加1 名助手，在植入螺旋刀片鎖釘時，可能出現人為牽引力不足致骨折復位丟失情況。在股骨轉子間骨折手術治療體位的選擇上臨床上目前尚無確切定論[14-15]，如何優化透視質量、降低透視次數、節約人力資源，需要進一步臨床研究。