靜脈全身麻醉聯合腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術患者中的麻醉效果觀察

譚 中，周 瑜（通信作者）

（1 三峽醫藥高等專科學校附屬人民醫院麻醉科 重慶 404100）

（2 重慶三峽中心醫院女性科 重慶 404100）

婦科采用腹腔鏡技術可切除子宮、卵巢占位情況，和開腹手術相比，給患者造成的創傷較小，極易恢復，但術后手術切口、氣腹、子宮附件創傷等均會引起疼痛感，臨床癥狀為內臟痛、切口痛等，如果未能及時采取治療措施，可能會由急性疼痛逐步發展成慢性疼痛。當前臨床醫學中超聲引導下神經阻滯技術應用比較廣泛。位于腹內斜肌和腹橫肌間筋膜的腹橫肌平面（transversus abdominis plane, TAP）有T6 ～L1 脊神經分布，對腹壁前側皮膚、肌肉和部分腹膜起著支配作用，所以把該部位傷害性刺激傳導阻斷可有效預防中樞敏化，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）針對切口疼痛的鎮痛效果較好[1]。隨著當前醫學不斷的開展超聲引導的可視化技術，TAPB 的安全性和成功率也獲得較大進步[2]。本文選取我院麻醉科2019 年1 月—2020 年10 月收治的部分婦科腹腔鏡手術患者，對其單獨實施靜脈全麻和靜脈全麻聯合TAPB 麻醉的效果進行對比分析，為臨床更有效的應用加速康復外科理念提供了依據，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取三峽醫藥高等?？茖W校附屬人民醫院2019 年1 月—2020 年10 月收治的68 例婦科腹腔鏡下切除附件囊腫手術患者。納入標準：①無既往嚴重心肺肝腎病癥、無慢性疼痛病史、無代謝性疾病、無濫用藥物史；②無語言溝通障礙和精神疾?。虎勰δ軝z查指標正常；④腹部穿刺位置皮膚沒有感染或破損情況。排除標準：①患有其他嚴重病癥；②資料缺失；③中途退出。依據麻醉方式的不同分為對照組和研究組，每組各34 例。對照組平均年齡為（48.2±7.3）歲，平均體重為（56.5±7.4）kg，手術時間為（68.2±14.2）min；研究組年齡為（46.3±6.8） 歲， 平均體重為（54.3±9.2）kg，手術時間為（63.5±18.0）min。兩組基線資料比較統計學差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入研究的所有患者均知情同意本次研究方法和流程，且在相關工作人員的指導下簽署了知情同意書。

1.2 方法

在患者進入手術室后立即建立靜脈通路，選擇乳酸鈉林格注射液進行輸注。對患者心電圖（ECG）、血壓（BP）和動脈血氧飽和度（SpO2）密切監測。選擇咪達唑侖（0.03 mg/kg）、瑞芬太尼（3 ～4 μg/kg）、順阿曲庫銨（0.2 mg/kg）、依托咪酯乳劑（0.3 mg/kg）進行麻醉誘導，對患者進行氣管插管操作后設置機械通氣的指標為室性心動過速（VT）8 mL/kg，呼吸率12 次/min。術中選擇丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨分別按照4 ～8 mg·kg-1·h-1、0.05 ～0.1 μg·kg-1·min-1、0.5 mg·kg·h 的量持續泵入。

阻滯方法：指導患者保持仰臥狀，皮膚常規消毒后，選擇超聲診斷儀線陣探頭（西門子），掃描其髂前上棘和第12 肋間的平腋前線，并通過對超聲儀參數的調節得出清晰的超聲圖像。利用神經阻滯針（22 G80 mm）和超聲平面內技術施針，直入TAP 后把針尖回抽，無回血后注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液，待0.9%氯化鈉溶液逐步擴散后，研究組選擇30 mL 鹽酸羅哌卡因（0.33%）注入，可見局麻藥在TAP 的液性暗區，對側TAPB 方法相同。按照同樣的方法給予對照組患者容量相同的0.9%氯化鈉溶液進行注射[3]。手術操作在TAPB 15 min 后進行，注意先追加芬太尼再進行切皮。相關神經阻滯操作均由有豐富經驗資歷較深的麻醉醫生進行，手術完成患者蘇醒拔管后對患者經靜脈自控鎮痛，采用20 μg/kg 瑞芬太尼＋10 mL 托烷司瓊與100 mL 0.9%氯化鈉溶液，在一次性鎮痛泵內注入，設置其輸注速率為2 mL/h。

1.3 觀察指標

對兩組術中使用瑞芬太尼的量、術后蘇醒時間（結束手術刀睜眼時間）、氣管導管拔除時間（結束手術到氣管導管拔除時間）、術后肛門排氣時間進行對比，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）對兩組術后2、12、24 h 靜息狀態下的疼痛情況進行評分（無痛為0 分，疼痛劇烈無法忍受計10 分），統計分析兩組發生惡心嘔吐（PONV）的概率。比較不同時期（麻醉前、麻醉5 min、麻醉30 min、手術完畢）兩組患者超聲檢查動脈壓（MAP）、心率（HR）變化；比較兩組麻醉期間發生頭暈、寒顫、胸悶、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等的不良反應[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組瑞芬太尼用量、術后各指標恢復情況比較

術后，研究組瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔除氣管插管時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；惡心嘔吐發生率，兩組肛門排氣時間無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組芬太尼用量、術后各指標恢復情況比較

2.2 兩組術后VAS 評分比較

術后，研究組患者在2、12 h 靜息狀態的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后VAS 評分比較（± s，分）

表2 兩組術后VAS 評分比較（± s，分）

組別例數術后2 h術后12 h術后24 h研究組342.0±0.82.0±0.72.6±0.7對照組343.1±1.22.8±0.92.7±0.8 t 4.4474.0910.549 P 0.0000.0000.585

2.3 比較兩組不同時期血流動力學變化

兩組MAP、HR 評分在麻醉前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后5 min、30 min 和手術完畢后，研究組的各項評分明顯更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時期血流動力學變化對比（± s）

表3 兩組不同時期血流動力學變化對比（± s）

組別對照組（n = 34） 研究組（n = 34）tP MAP/mmHg麻醉前81.55±10.8181.15±11.200.625 ＞0.05 5 min70.01±9.2578.67±9.784.178 ＜0.05 30 min69.34±9.3277.25±10.474.652 ＜0.05手術完畢69.01±9.0377.82±10.803.841 ＜0.05 HR/（次·min-1）麻醉前80.70±9.6580.12±10.260.356 ＞0.05 5 min70.25±7.7677.05±7.183.225 ＜0.05 30 min70.45±7.3776.78±7.763.375 ＜0.05手術完畢71.12±6.7876.03±7.053.120 ＜0.05

2.4 兩組麻醉期間發生不良反應情況比較

麻醉期間研究組發生不良反應發生率（8.82%）低于對照組，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 麻醉期間兩組發生不良反應發生率對比[n（%）]

3.討論

腹腔鏡手術只需利用特殊器械且一個或數個小的手術切口便可完成相關手術操作，是當前臨床應用較多的一種微創手術治療方法[4]。和傳統的開放性手術相比，腹腔鏡手術具有較高的安全性，但是因為該手術也屬于一種創傷性手術，而且患者整個腹壁腹膜會因手術過程中建立的人工氣腹的刺激而產生牽拉性損傷，因此術后患者的疼痛感比較明顯[5]。相關研究指出，疼痛感較嚴重時既會對患者的心理狀態造成較大影響，降低患者的配合度和依從性，還會通過內分泌、神經等系統的干擾使患者激素分泌量增加，降低手術的有效性，進而影響到患者的安全[6-8]。

因為T6 ～L1 神經前支主要支配著患者腹部的肌肉、皮膚與腹膜的感覺神經，而髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經皮神經主要對下腹部皮起著支配作用，這些神經與腹部前壁是利用腹內斜肌與腹橫肌間的TAP 連接的，且沿途分支也支配著各腹前外側壁肌層。如果能有效阻滯這些神經束也能緩解腹腔鏡給患者帶來的疼痛感，促使患者生命體征在手術期維持穩定。隨著當前臨床不斷提高對麻醉和鎮痛效果的要求，外周神經阻滯技術也在逐步提升，有效結合麻醉技術和超聲技術，可較大程度保障阻滯成功率，控制并發癥情況，緩解術后患者的疼痛程度，麻醉效果更佳，為實現腹橫肌平面阻滯的奠定了基礎[9]。TAPB指的是把局麻藥注入TAP，通過對前腹壁神經的阻滯達到緩解腹壁鎮痛的目的。在TAPB 中輔助超聲引導，可防止機體出現損傷，促使TAP 內可準確注入局麻藥物，較大程度提高了阻滯成功率，因此科學合理的TAPB 方法的鎮痛效果與硬膜外阻滯的效果相似。

本文在研究過程中通過腹腔鏡下對附件囊腫手術患者實施超聲引導下聯合TAPB 和全麻，手術中使用阿片類藥物的情況明顯減少，患者可在短時間內蘇醒，且蘇醒后能夠較早的拔除導管。VAS 評分和PONV 評分也叫對照組明顯改善。分析可知，主要原因是TAP 組織前腹壁神經的實際鎮痛效果所致。同時還能阻滯神經沖動引發的阻斷效果，最終導致因應激反應導致的分解代謝能力受到影響[10-11]。

綜上所述，腹腔鏡手術患者選擇TAPB 聯合全麻，患者使用阿片類藥物的的情況和應激反應進一步減少，術后蘇醒和拔管都用時較短，術后鎮痛效果的改善也更顯著，對患者術后盡快康復和并發癥的減少情況都起到積極作用。作為復合麻醉和多模式鎮痛的重要部分，TAPB技術的應用前景較好，還需今后加強研究。