多巴胺外滲引起組織損傷患者的處理方法探討

王 倩，張欣紅（通信作者）

（青島市市立醫院保健六科 山東 青島 266000）

對于危重患者，臨床常靜脈應用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物來治療休克，通常情況下多巴胺需經中心靜脈導管（CVC）輸注[1]，但急診科患者病情危重、病情變化迅速，搶救時間緊迫，有研究表明CVC 導管僅穿刺過程就需要十多分鐘的時間[2]，而加上物品準備及患者準備時間，需要的時間將會更久[3]，并且放置CVC 導管存在血管損傷、氣胸、甚至死亡的風險[4]，臨床實際工作中有很多患者因凝血功能差、麻醉劑過敏、家屬拒絕CVC 治療等原因無法或來不及進行CVC 穿刺，此時經外周靜脈輸入多巴胺就成為無奈之舉，但多巴胺的縮血管作用，容易導致藥物外滲，如處理不當，容易造成組織損傷，嚴重者甚至可出現壞死和肢體功能障礙，給患者帶來不必要的身體損傷和經濟負擔，還可能引起醫療糾紛，因此依舊有必要探究多巴胺外滲后的處理方法，尋找最有效的臨床證據使患者的損傷降低到最小。傳統的處理方法一般采用酚妥拉明稀釋液+地塞米松1 mg+0.9%氯化鈉溶液1 mL 局部封閉，配合50%硫酸鎂濕敷，但目前已有眾多研究采用了不同的外敷方法，為多巴胺外滲的處理帶來了更多選擇，在眾多方法中，究竟何種處理方法最為有效，至今未有定論，本研究旨在對比不同處理方法的效果，尋找多巴胺外滲最佳處理方法的臨床證據，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般對象

選取2018 年1 月—2021 年3 月青島市立醫院東西兩院區的急診科，經外周靜脈輸注多巴胺外滲引起組織損傷的患者240 例，其中男性124 例，女性116 例，年齡24 ～82 歲。納入標準：①經外周靜脈滴注/泵入多巴胺發生外滲的患者；②患者及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①對利多卡因過敏的患者；②研究過程中退出的患者；③有糖尿病史或空腹血糖＞6.9 mmol/L 的患者。

1.2 樣本量計算

本研究為完全隨機設計的多個總體均數的假設檢驗，宜采用以下公式計算樣本量：

1.3 外敷處理的八種藥物及作用

①50%硫酸鎂：高滲、消腫、止疼，局部熱濕敷，治療各種局部炎癥。

②黃連膏：清熱解毒、消腫止痛，治療皮膚濕疹，紅腫熱瘡、水火燙傷等癥。

③賽膚潤：液體敷料，治療各種原因引起的皮膚炎癥，防止感染。

④喜遼妥：用于淺表性靜脈炎、血腫、挫傷、腫脹、靜脈輸液引起的滲出，抑制瘢痕的形成和軟化瘢痕。

⑤2%硝酸甘油皮膚軟膏：松弛血管平滑肌，對抗多巴胺的縮血管作用，改善多巴胺外滲造成的組織損傷。

⑥雙氯芬酸鈉凝膠：解熱鎮痛，緩解各種原因引起的局部組織疼痛。

⑦馬鈴薯切片：促進受損皮膚黏膜上皮細胞的修復再生，具有解毒消炎、活血消腫的功效，便捷經濟、易于實施。

⑧山莨菪堿：M 受體阻滯劑，濕熱敷刺激促進局部組織的血液循環，擴張局部血管，改善皮膚血供，避免局部組織的壞死。

1.4 資料收集

研究開始前成立研究小組，研究涉及的每1 個科室至少要有1 名研究成員，成員建立微信群，患者一旦發生多巴胺外滲，即在微信群中上報，并針對其編號采用隨機抽樣的方法，將240 位患者隨機分配入8 個干預組，每組30 人并收集其一般資料，并進行初始LENT-SOMA評分，研究結束時記錄其外敷時間（d）、并進行最終LENT-SOMA 評分。

1.5 護理方法

與患者簽署知情同意書，之后將患者依據編號分配到8 個護理組中，在多巴胺經外周靜脈泵入過程中，一旦發現穿刺部位局部組織出現片狀紅腫、穿刺部位疼痛、注射器回抽無回血或沿血管出現條索狀紅線，即診斷為藥物外滲[6]。立即停止輸液，分離輸液器，從頭皮針或靜脈留置針中抽吸出殘留藥液，并注射少量0.9%氯化鈉溶液稀釋外滲藥液后拔針，采用酚妥拉明10 mg 加0.9%氯化鈉溶液20 mL 稀釋，用1 mL 空針抽取稀釋液于發生外滲皮膚外圍每隔2 cm 進針，由進針處分別向左右兩側各皮下注射0.5 mL，呈環形封閉，封閉范圍直徑較外滲四周長3 ～4 ㎝。賽膚潤、黃連膏、喜遼妥、2%硝酸甘油皮膚軟膏、雙氯芬酸鈉凝膠組將外敷藥物噴/涂外滲皮膚，1 次/4 h，噴/涂范圍需覆蓋整個外滲區域；馬鈴薯切片組患者將馬鈴薯切成2 ～4 mm 的薄片，貼敷于多巴胺外滲部位，并使用膠帶固定，每4 h 更換；50%硫酸鎂組將50%硫酸鎂浸濕紗布后敷在外滲處，山莨菪堿組使用溫開水20 mL 加山莨菪堿注射液20 mg 浸濕紗布后敷在外滲處，濕敷面積稍大于局部組織滲出面積；每4 h更換敷料1 次。

1.6 觀察指標

LENT-SOMA（皮膚及皮下組織長期損傷）評分系統：評估皮膚及皮下組織損傷后的影響而建立的統一且被普遍接受的評分系統[5]，評分最高15 分，最低0 分。每8 h 觀察外滲皮膚色澤、溫度及皮膚損傷范圍，患者出院或死亡時再次對其外滲部位組織損傷程度進行LENTSOMA 評分。

1.7 統計學方法

采用Office2010 和SPSS 19.0 軟件對數據進行統計和分析，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用方差分析；采用多元線性回歸對各組處理措施進行定量對比，本研究所有假設檢驗均為雙側，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 240 例患者一般資料分析

240 例患者中心源性休克27 例、心力衰竭57 例、車禍傷21 例、心肌梗死22 例、骨折21 例、感染性休克23 例、中毒12 例、消化道出血35 例、窒息9 例、熱射病7 例、肝脾破裂6 例。

2.2 研究對象臨床干預治療效果分析

配對t檢驗的結果顯示，各干預組患者的LENT-SOMA評分都存在不同程度的下降，但至于組間療效的對比，尚缺乏量化的對比，本研究選擇建立線性回歸模型定量對比各干預措施的治療效果，以最終LENT-SOMA 評分為因變量，以性別（女 = 0，男 = 1）、年齡、多巴胺濃度、外敷時間、初始LENT-SOMA 評分為自變量，將各組外敷措施設置為亞變量后進入回歸模型進行多元線性回歸分析，結果顯示2%硝酸甘油皮膚軟膏對多巴胺外滲患者外敷的治療效果最好，回歸系數為-0.27；其次為50%硫酸鎂，回歸系數為-0.25，再次為雙氯芬酸鈉凝膠，回歸系數為-0.22；除此之外山莨菪堿回歸系數為-0.15，喜遼妥回歸系數為-0.13，黃連膏回歸系數為-0.11，馬鈴薯切片回歸系數為-0.10，賽膚潤的療效最差，回歸系數為-0.04，見表1。

表1 240 例患者治療效果的多元線性回歸分析

3.討論

多巴胺是一種兒茶酚胺類激素，也是人體內合成去甲腎上腺素的直接前體，能同時興奮α、β 腎上腺素能受體，大劑量應用時對外周血管具有顯著收縮作用，經外周靜脈持續泵入多巴胺，局部血管藥物濃度＞5 μg·kg-1·min-1，即可刺激局部毛細血管產生收縮。毛細血管收縮造成毛細血管壓增高，液體滲出至血管外，并損傷組織細胞的細胞膜使鈉鉀泵受損，電解質的主動運輸功能發生障礙，細胞內外離子濃度失衡造成細胞水腫，并且多巴胺外滲到皮下組織引起局部化學炎性反應，釋放組胺、白介素、5-羥色胺等炎性介質，可使局部組織發生變性、炎性細胞浸潤、壞死，引起局部劇烈疼痛。酚妥拉明為短效非選擇性α 受體阻滯劑，具有擴張毛細血管改善微循環的功能，而皮膚黏膜血管平滑肌以α 受體為主，臨床常用酚妥拉明聯合糖皮質激素進行局部封閉，對抗多巴胺的縮血管作用、擴張外滲部位毛細血管，同時減輕炎性反應，保護組織細胞。多巴胺外滲嚴重者可出現壞死，因此及時利用酚妥拉明局部封閉和合理有效的外敷手段，對于對抗外滲多巴胺的縮血管作用和消除局部組織的炎性反應，進而減輕多巴胺外滲部位的組織損傷、改善外滲部位的組織功能具有重要作用。

2%硝酸甘油皮膚軟膏是本研究中療效最好的外敷手段，硝酸甘油是一種硝酸酯類藥物，能夠在細胞內被線粒體酶還原產生NO，激活鳥苷酸環化酶，舒張血管平滑肌，常用于心絞痛和心肌梗死的治療[7]，并且NO 可以抑制血小板、降低血液黏滯度、減小血流阻力，改善多巴胺外滲部位的血液循環，除此之外NO 還是一種強力地抗氧化劑，可以中和炎性反應過程中產生的氧自由基，保護組織細胞。

50%硫酸鎂滲透壓高具有抗炎消腫的作用，傳統的濕熱敷療法雖效果確切，在臨床工作中得到了廣泛應用[8]，本文結果也顯示該方法的治療效果是值得信賴的，但這種方法也存在顯著缺點，如受外界環境的影響大，容易因水分蒸發而析出結晶，紗布干燥變硬后則失去作用，需及時更換，并且患者自己難以完成更換工作，尤其是在夏天氣溫較高的時候會顯著增加護士工作量，并且濕熱敷容易引起患者的不適感，患者主觀體驗不佳。

雙氯芬酸鈉凝膠是另一個較為不錯的外敷選擇，雙氯芬酸是一種非甾體類抗炎藥，主要通過抑制前列腺素合成而產生抗炎、鎮痛、解熱作用，常被應用于皮膚軟組織、骨關節的局部炎癥[9]，雖然研究結果顯示其療效較2%硝酸甘油皮膚軟膏和50%硫酸鎂溶液稍差，但雙氯芬酸鈉凝膠使用方便，患者自己就可以完成換藥，并且藥物本身也并不容易分解失效，是一種簡潔方便、療效較好的外敷藥物。

雖然既往的研究顯示黃連膏、喜遼妥、馬鈴薯切片、山莨菪堿、賽膚潤外敷對多巴胺外滲患者的局部組織損傷具有一定的治療作用，在本研究中也得到了證實。但其療效尚不如2%硝酸甘油皮膚軟膏、50%硫酸鎂溶液、雙氯芬酸鈉凝膠的外敷效果好。如果條件允許的情況下，首選此3種藥物做為多巴胺外滲組織損傷患者進行外敷。另外在聯合使用藥物外敷時應考慮到藥物劑型的相溶性。如喜遼妥、賽膚潤等脂溶性劑型與硫酸鎂和山莨菪堿這種水溶性劑型不能相溶，混合使用可能不僅起不到聯合治療作用，甚至可能會降低療效，在實際應用過程中應格外注意。本次采用八種藥物對八組多巴胺外滲引起的組織損傷進行外敷處理，經多元線性回歸分析，以2%硝酸甘油皮膚軟膏效果最好，其次為50%硫酸鎂溶液。不足之處，如若對八種處理方法的效果進行客觀評分比較，會更簡單明了。