清腎顆粒治療慢性腎臟病合并脂代謝異常濕熱證療效觀察

孔 敏，王億平，金 華，程 皖，唐 昆，艾全玲，宋蓓蓓

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是嚴重危害人民健康和生命的常見病，也是世界范圍內主要公共衛生問題，其特征表現為腎單位功能逐漸喪失，腎小球濾過率下降及蛋白尿等，隨著病程的進展，最終導致終末期腎病。隨著人口老齡化，CKD發病率逐年升高，全球10%的人口患有該病，65歲以上人群中，CKD患病率超過20%，并且仍在快速增加[1]。脂代謝異常是CKD常見并發癥，并可導致CKD的發生，形成惡性循環，CKD合并脂代謝異常發病率達40%[2-3]。血脂異常嚴重程度不僅與CKD分期相關，也與CKD相關的心血管疾病和死亡率密切相關[4]。隨著現代醫學快速發展，尤其腎臟替代治療技術的日益成熟和完善，CKD患者生存率及生活質量得到有效改善，但仍存在其局限性，如價格高昂，應用西藥出現肝功能受損、胃腸道反應等不良反應。中醫藥能夠有效改善腎功能，改善患者臨床癥狀，延緩疾病進展[5-6]，具有獨特的優勢。濕熱證是CKD常見證候，本研究通過具有清熱化濕功效的清腎顆粒治療CKD合并脂代謝異常的濕熱證患者，獲得較好臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 CKD參照《內科學》[7]中CKD的診斷標準和分期，脂代謝異常診斷參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[8]。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]相關診斷標準制定：惡心、嘔吐、脘腹脹滿、身重困倦、口中黏膩、口干、口苦、舌苔黃膩。舌苔黃膩為必備項，具備3項及以上即可辨證為濕熱證。

1.2 納入標準 ①符合西醫診斷標準；②CKD 3～5期患者；③符合中醫濕熱證標準；④年齡18～80周歲；⑤患者或者其近親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①妊娠、哺乳期患者；②合并惡性腫瘤，血液系統疾患，嚴重心、肝、肺重要臟器功能障礙及免疫缺陷患者；③CKD急性加重的危險因素未得到有效控制的患者；④對此次研究中某種或某些藥物過敏者。

1.4 一般資料 選擇安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科2018年10月至2021年10月收治的CKD濕熱證者60例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡37～76歲，平均年齡(56.30±10.45)歲；基礎疾病：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例；分期：CKD 3期16例，CKD 4期11例，CKD 5期3例。治療組男15例，女15例；年齡35～78歲，平均年齡(54.40±9.29)歲；基礎疾病：慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病10例；分期：CKD 3期15例，CKD 4期12例，CKD 5期3例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、分期比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.067，P=0.796；年齡：t=0.744，P=0.460；基礎病：χ2=0.300，P=0.861；分期：Z=0.222，P=0.824)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者根據具體情況給予常規治療，如抗感染(根據病原學及流行病學選用抗生素)、控制血壓(根據血壓情況調整降壓藥劑量或方案)、控制血糖(目標是使空腹血糖控制在5.0～7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白<7%)、糾正貧血(注射用重組人促紅細胞生成素3 000 IU皮下注射，每周3次，必要時輸注懸浮紅細胞)、穩定內環境(維持酸堿電解質平衡)及營養支持(低蛋白飲食，補充葉酸、維生素等，必要時補充白蛋白、氨基酸)等綜合治療。治療組在常規治療基礎上加用清腎顆粒(安徽中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，由白花蛇舌草、丹參各15 g，益母草、茵陳各10 g，薏苡仁9 g，黃連、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、白豆蔻、扁豆、車前草各6 g，大黃5 g組成，皖藥制字 BZ20080011，每包10 g)，每次1包，每日3次。8周為1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 腎功能相關指標 患者于晨間空腹狀態采集靜脈血，使用日立7600生物化學分析儀，檢測兩組患者治療前后血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)，并根據腎臟疾病飲食調整公式計算治療前后估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

2.2.2 脂代謝指標 患者于晨間空腹狀態采集靜脈血，使用日立 7600生物化學分析儀檢測兩組患者治療前后三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平。

2.2.3 血管功能狀態和炎癥指標 患者于晨間空腹狀態采集靜脈血，使用日立7600生物化學分析儀檢測兩組患者治療前后同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2.2.4 中醫癥狀評分比較 參照中醫癥狀量化分級標準[9]，將癥狀分為輕、中、重3級，輕度計2分，中度計4分，重度計6分，舌苔黃膩計1分。見表1。

表1 濕熱證中醫癥狀量化評分表

2.2.5 臨床療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定療效判定標準。顯效：臨床癥狀評分減少率≥60%，eGFR增加率≥20%；有效：30%≤臨床癥狀評分減少率<60%，10%≤eGFR增加率<20%；穩定：臨床癥狀評分減少率<30%，eGFR無降低，或增加率<10%；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，eGFR降低。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后SCr、BUN、eGFR水平比較 兩組患者治療前SCr、BUN、eGFR水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后SCr、BUN水平均顯著降低(P<0.05)，eGFR均顯著升高(P<0.05)；治療組患者SCr、BUN水平降低程度及eGFR升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Scr、BUN、eGFR水平比較

3.2 兩組患者治療前后TG、HDL-C水平比較 兩組患者治療前TG、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后TG水平均顯著降低，HDL-C水平均顯著升高(P<0.05)；治療組患者TG水平降低程度、HDL-C水平升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后TG、HDL-C水平比較

3.3 兩組患者治療前后Hcy、CRP水平比較 兩組患者治療前Hcy、CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后Hcy、CRP水平均顯著降低(P<0.05)，治療組患者Hcy、CRP水平降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Hcy、CRP水平比較

3.4 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較 兩組患者治療前中醫癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后中醫癥狀評分均顯著降低(P<0.05)，治療組患者中醫癥狀評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較

3.5 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較

4 討論

CKD隨病程進展可繼發嚴重心腦血管疾患、內環境紊亂、脂代謝紊亂等嚴重并發癥，目前已成為全球性公共衛生問題。盡管現代醫學快速發展，仍缺乏有效措施延緩腎功能惡化，雖然腎臟替代技術、腎移植等技術日益成熟，但鑒于費用高昂、技術手段限制，死亡率仍居高不下。有研究[10]報道，2017年全球有120萬人死于CKD，1990年至2017年，全球全年CKD死亡率增加了41.5%。脂代謝紊亂不僅是CKD常見的并發癥，并且能夠通過激活炎癥、氧化應激、內皮功能障礙及腎臟纖維化等途徑加速CKD的進展[11-12]。脂代謝異常能夠加速動脈粥樣硬化形成，是CKD患者發生心血管事件重要病理機制，而心血管疾病也是CKD患者死亡的主要原因[13-14]。目前研究[15-16]證實，中醫藥能夠改善CKD氧化應激狀態，改善炎癥反應，干預腎臟纖維化及細胞凋亡，能夠有效改善腎功能。本研究通過觀察清腎顆粒對CKD合并脂代謝異常腎功能、血脂水平、中醫癥狀積分及疾病療效的影響，為該病的治療提供新思路、新方法，為中醫藥防治CKD提供更為充分的臨床依據。

CKD可歸屬于中醫學“水腫”“關格”“腎風”“虛勞”等范疇。CKD病機復雜，涉及多臟腑，虛實夾雜，最終可導致五臟俱損、邪氣內盛的病理結局。CKD多為腎系疾患或他病遷延日久所致，久病則虛，肺脾腎虧虛，津液代謝障礙，濕濁內生，郁久化熱，致濕熱內蘊，或外感濕熱，或服藥不當，濕熱毒邪形成，傷及于腎，濕熱毒邪貫穿疾病始終，是誘發或加重CKD的關鍵病理因素[17]，故而清熱化濕為關鍵。清腎顆粒中生大黃具有解毒、化濁、祛瘀之功，白花蛇舌草、黃連、茵陳清熱解毒利濕，增強大黃解毒化濁之力，茯苓、白術、扁豆、白豆蔻、車前草、豬苓、澤瀉益氣健脾、利水滲濕，丹參、益母草活血利水化瘀。諸藥配伍，標本兼治，達到濕化熱退的作用，進而阻斷CKD進展及病情惡化。現代研究表明，清腎顆粒能夠有效改善腎功能、提高療效，其作用機制可能在于調節免疫炎癥反應[18]、干預腎纖維化[18-19]等方面，并有研究證實清腎顆粒具有改善CKD患者營養不良的作用[20]。

本研究結果顯示，治療組治療后SCr、BUN水平較對照組治療后降低更顯著(P<0.05)，eGFR水平較對照組治療后升高更顯著(P<0.05)。這提示清腎顆粒能夠有效降低SCr、BUN水平，提高eGFR，具有改善腎功能的作用，與張磊等[19]研究結果相一致。

CKD血脂特點主要表現為TG升高、HDL降低，隨病程進展，HDL水平下降顯著，HDL與胱抑素C、SCr水平成負相關，其水平變化與腎功能狀態密切相關[21]。CKD患者隨病程進展，TG逐漸升高，HDL-C逐漸降低，且高水平TG和低水平HDL-C與心血管事件發生率密切相關[22]。有研究[23]表明，CKD濕熱證與脂代謝紊亂密切相關，濕熱證患者與非濕熱證患者相比，脂代謝指標存在明顯異常，并認為可以將血脂異常作為濕熱證辨證參考指標。本研究結果顯示，治療組TG較對照組治療后降低更顯著(P<0.05)，HDL-C水平較對照組治療后升高更顯著(P<0.05)。這提示清腎顆粒能夠改善脂代謝，有助于改善腎功能。

CKD患者普遍存在高Hcy血癥。研究[14]表明，Hcy是腎臟損傷和心血管疾病發生發展的獨立危險因素，主要機制是其對內皮細胞的損傷和促動脈粥樣硬化作用。有研究[24]進一步指出，隨著CKD分期的增加，高Hcy血癥的發生率逐漸增高，重視CKD患者Hcy水平的檢測并早期給予干預，可預防或延緩CKD患者心血管事件的發生。CRP是微炎癥狀態的常見血清標志物，可反映CKD的嚴重程度分期，同時與CKD的預后相關，并且在腎臟病發展過程中起著重要作用[25-26]。趙雨薇等[27]研究也證實，CKD患者普遍存在高Hcy血癥及微炎癥，并且Hcy與CRP是CKD患者血管內皮損傷的獨立危險因素。劉家生等[28]研究表明，CKD濕熱證患者Hcy和CRP較正常人群明顯升高，濕熱證證候積分越高，Hcy和CRP水平也隨著升高。本研究結果顯示，治療組患者Hcy、CRP降低程度顯著大于對照組(P<0.05)，提示清腎顆粒能夠明顯降低CKD濕熱證患者血清Hcy和CRP水平，這可能與其改善血管條件、減輕炎癥反應有關。

在中醫癥狀評分、臨床療效比較上，治療組均顯著優于對照組(P<0.05)，提示清腎顆粒能夠改善臨床癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，清腎顆粒能夠改善CKD濕熱證患者腎功能、脂代謝及微炎癥狀態，有利于改善血管條件，緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效，具有較高的臨床應用價值。