跟骨骨折患者行閉合撬撥復位聯合螺釘內固定術治療的臨床效果

高展望 楊海龍

跟骨骨折致殘率高,其發病為高能量撞擊所致,因為跟骨周圍結構復雜,軟組織條件差,因此治療不當易發生跟骨感染等并發癥,導致足部遺留疼痛及功能障礙、繼發創傷性關節炎。手術是該病治療重要方法,但在術式選擇上存在爭議。閉合撬撥復位聯合螺釘內固定是近年來國際范圍應用逐漸增多的術式,其在跟骨骨折中具有良好復位和固定效果,促進術后功能恢復,但臨床可選擇方案多,包括切開復位鋼板內固定等,擇優選擇對于減少并發癥,促進康復有重要意義［1,2］。為此以切開復位鋼板內固定為對照,分析閉合撬拔復位聯合螺釘內固定在該類患者中的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：簽署知情同意書；年齡≥18 歲；影像學等確診單純跟骨骨折,Sanders Ⅱ、Ⅲ型；發病至手術時間≤7 d；關節面移位≥2 cm；單側發病。排除標準：髁功能異常、開放性骨折、類風濕、糖尿病、惡性腫瘤、心血管或神經系統疾病、手術禁忌證。根據上述標準最終將本院2017 年12 月～2019 年3 月收治的64 例跟骨骨折患者納入研究,根據隨機數字表法分為對照組及觀察組,每組32 例。觀察組：男19 例,女13 例；年齡18～63 歲,平均年齡(37.23±8.59)歲；平均病程(2.05±0.21)d；骨折原因：交通事故、高空墜落傷、打擊傷分別為5、22、5 例；Sanders 分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為13、19 例。對照組：男20 例,女12 例；年齡19～65 歲,平均年齡(36.98±9.34)歲；平均病程(2.10±0.13)d；骨折原因：交通事故、高空墜落傷、打擊傷分別為7、22、3 例；Sanders 分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為15、17 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入院完成CT、X 線檢查,常規止痛、消除腫脹、預防血栓。入院后3 d 手術。兩組均行連續硬膜外麻醉,取側臥位,于患足大腿根扎止血帶。觀察組：C 臂機透視了解骨折形態,打入克氏針確定撬撥點,首枚克氏針在跟骨結節處,從外向內打入,之后在跟骨內側向外打入2 枚克氏針。首枚克氏針行跟骨軸向牽引進行關節面及跟骨高度復位；向下牽拉另2 枚克氏針,配合手法擠壓復位膨隆跟骨外側壁,恢復跟骨寬度、長度。透視確認復位滿意后,從骨結節外側向跟骨前突方向打入多枚克氏針,穿過骨折線到達跟骨關節,完成固定后沿克氏針擰入螺釘,縫合包扎。對照組：做跟骨外側L 形切口,切至骨面,暴露骨折與跟距關節面,剝離器復位骨折和關節面,透視機確定復位滿意后,用克氏針臨時固定,取合適鋼板固定,切口引流,縫合、加壓包扎。術后均常規給予抗生素、脫水劑。對照組術后48 h 時將引流條拔除,術后3 周拆線；觀察組術后2 周拆線。

1.3 觀察指標及判定標準 隨訪至術后1 年。觀察兩組術中出血量、手術耗時、住院時間、骨折愈合時間、解剖學指標(跟骨寬度、跟骨高度、Cissane角、Bohler 角)、療效、并發癥發生率。療效判定標準［3,4］：用Maryland 評分評估術后關節功能,90～100 分為優；75～89 分為良；50～74 分為中；＜50 分為差,優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 觀察組術中出血量少于對照組,手術耗時、住院時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組骨折愈合時間對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標對比()

表1 兩組手術指標對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術耗時(min) 住院時間(d) 骨折愈合時間(個月)觀察組 32 20.12±3.45a 35.18±5.16a 5.32±1.39a 3.50±0.23對照組 32 68.32±12.32 63.65±4.17 17.82±3.95 3.52±0.29 t 21.312 24.275 16.886 0.306 P 0.000 0.000 0.000 0.761

2.2 兩組解剖學指標對比 治療前及治療后,兩組跟骨寬度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組跟骨寬度、跟骨高度均小于本組治療前,Cissane 角、Bohler 角均大于本組治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組解剖學指標對比()

表2 兩組解剖學指標對比()

注：與本組治療前對比,aP＜0.05

組別 例數 跟骨寬度(mm)跟骨高度(mm)Cissane 角(°)Bohler 角(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 46.28±5.95 42.37±4.98a 47.68±5.62 44.73±3.65a 90.98±10.23 92.62±7.98a 10.49±6.52 28.98±3.85a對照組 32 46.63±5.27 42.98±4.53a 48.21±4.18 45.49±4.06a 90.99±12.49 92.19±10.65a 11.34±6.95 29.27±4.30a t 0.249 0.513 0.428 0.787 0.004 0.183 0.505 0.284 P 0.804 0.610 0.670 0.434 0.997 0.856 0.616 0.777

2.3 兩組療效對比 隨訪1 年,兩組治療優良率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組療效對比(n,%)

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為12.50%,其中創傷性關節炎、傷口不愈合、皮膚表淺感染、固定物松動各1 例；對照組并發癥發生率為34.38%,其中創傷性關節炎、傷口不愈合、皮膚表淺感染各3 例,固定物松動2 例。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.267,P=0.039＜0.05)。

3 討論

閉合撬撥復位聯合螺釘內固定以及切開復位鋼板內固定是目前Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折應用最廣的術式,其中切開復位鋼板內固定是該骨折治療金標準,能充分暴露骨折,直視下完成復位和固定,在Gissane角、Bohler 角、足跟寬度和高度重建與恢復上具有良好效果,促進術后早期功能鍛煉［5］。本研究中對照組使用切開復位鋼板內固定,術后跟骨寬度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角均較治療前改善,差異有統計學意義(P＜0.05)；隨訪1 年評估療效,優良率為87.50%。這與劉亮等［6］研究者報道的1 年優良率82.13%相近。但近年來一些研究指出切開復位鋼板內固定在跟骨骨折治療時對患足軟組織廣泛剝離(跟距關節面狹窄不平整,外髁遮擋需要廣泛切開),手術對局部血液循環造成一定破壞,容易導致術后延遲愈合、跟骨疼痛、局部皮膚壞死誘發感染、創傷性關節炎等并發癥［7,8］。本研究中對照組共11 例發生并發癥,主要為創傷性關節炎、傷口不愈合、皮膚表淺感染,此外有2 例固定物松動。

閉合撬撥復位聯合螺釘內固定是微創技術在骨科發展中的產物,術中使用克氏針定位復位,可多次進行,減少人為因素引起的骨質繼發損傷；空心螺釘提高固定牢固性,避免復位后有骨折間隙出現,愈合后容易取出,創傷小。與切開復位鋼板內固定相比,閉合撬撥復位聯合螺釘內固定避免大面積軟組織剝離和皮瓣壞死,保護局部血液循環,減少并發癥,縮短住院時間［9］。故本研究中觀察組術中出血量少于對照組,手術耗時、住院時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。糾正跟距關節對位關系,恢復足弓生理高度和負重作用是跟骨骨折治療原則。本研究中治療前,兩組跟骨寬度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組跟骨寬度、跟骨高度均小于本組治療前,Cissane 角、Bohler 角均大于本組治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示兩種術式治療后患者Gissane 角、Bohler 角均較術前增大,跟骨寬度和高度均降低,得到顯著改善,起到跟骨生理結構重建作用。治療后兩組上述指標比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。說明閉合撬撥復位聯合螺釘內固定恢復跟骨骨折解剖結構效果與切開復位鋼板內固定相當。通過Maryland 評分評估關節功能,兩組治療優良率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。這與溫曙榮等［10］研究結果一致。

綜上所述,閉合撬撥復位聯合螺釘內固定治療跟骨骨折具有與切開復位鋼板內固定相當的效果,均能恢復跟骨骨折處生理解剖結構,但前者手術創傷小、手術時間短、術后并發癥少、利于短期康復、縮短住院時間,因此更具優勢,此外本研究納入的患者均為Sanders Ⅱ、Ⅲ型,在Ⅳ型上的效果和安全性還有待后續研究。