不同清洗方式對達芬奇機器人手術器械清洗質量的影響研究

張東芳 底瑞青 郭宏園 任悅 王秀麗

(鄭州大學第一附屬醫院 1.消毒供應中心 2.護理部,河南 鄭州 450000)

達芬奇(Da Vinci)機器人手術系統是近年來外科發展的一項先進微創技術，因其最大限度地延伸了外科醫生的手、眼功能，讓醫生可以在手術過程中更精準和微觀地進行操作，被廣泛地應用于泌尿外科、心外科及普外科等[1-2]?！笆濉币巹澗V要(草案)中，手術機器人被列為未來五年國家重點發展項目[3]?？梢?，手術機器人越來越得到政府的重視，機器人手術量也逐年增多。隨著手術量的增長，與之配套的機器人手術器械清洗、消毒和保養維護成為目前面臨的重要課題[4]。研究[5]證明，機器人手術器械使用后污染更嚴重，清洗后機器人器械殘留蛋白較普通器械更多。而目前針對達芬奇器械清潔過程的研究較少，大部分清洗方式很大程度上沿用了腹腔鏡手術器械的清洗消毒方式，探討精密器械所衍生出后續的清潔消毒問題的相關文獻較少，無統一評估達芬奇手術器械清潔度的準則，而制造商推薦的清潔方法有可能不足以有效地去除污染物[6-7]。本研究通過不斷的實踐，探索一種新的、有針對性的達芬奇機器人器械清洗方式，可以有效改善器械的清洗質量，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣的方法選取2020年10-12月手術使用后需消毒供應中心清洗消毒的機器人手術器械(包括機器人手臂器械、光學目鏡及機器人腔鏡器械)為研究對象。排除標準：特殊感染患者使用后的器械；使用后滯留時間超過2 h的器械。采用隨機抽樣對照研究的方法，前瞻性地先按照消毒供應中心接收器械的順序進行排序，奇數序列為對照組，偶數序列為觀察組。對照組機器人手臂360件、光學目鏡90件、機器人腔鏡器械1 710件；觀察組機器人手臂356件、光學目鏡89件及機器人腔鏡器械1 691件。

1.2器械清洗方法 2組器械均依據2016版《醫院消毒供應中心第2部分:清洗消毒技術及滅菌技術操作規范》[8],同時結合達芬奇機器人公司提供的人工清洗流程[9]進行清洗。

1.2.1對照組 采用常規手工清洗方式。

1.2.1.1機器人手臂的清洗消毒 (1)無菌用水沖洗后用軟布拭去血液、體液及其他污漬，保護器械的完整性(由器械護士完成)。(2)消毒供應中心回收器械再次沖洗表面及內腔。(3)將其浸泡于1∶200的多酶清洗劑中，管腔內也充滿酶液，用毛刷刷洗、水槍沖洗。(4)置于含酶清洗劑的超聲清洗機中，浸泡超聲15 min。(5)流動水下漂洗→經純化的水終末漂洗→水槍沖洗。(6)消毒干燥。

1.2.1.2光學目鏡 無菌用水擦拭(由器械護士完成)→消毒供應回收后軟布擦拭→酶液擦拭(注意旋轉環形螺母)→濕軟布擦拭→經純化的水擦拭→氣槍干燥→酒精擦拭消毒。

1.2.1.3機器人腔鏡器械 沖洗→酶液浸泡5 min后刷洗→高壓蒸汽噴槍對器械鉗端進行噴洗→超聲清洗→漂洗→終末漂洗→消毒干燥。

1.2.2觀察組 機器人手臂采用清洗劑循環灌流浸泡+浸泡時間前移的清洗消毒方式；光學鏡頭采用酶液浸泡清洗消毒方式，機器人腔鏡采用手工+機洗的清洗消毒方式。

1.2.2.1機器人手臂的清洗消毒 (1)無菌用水沖洗后用軟布拭去血液、體液及其他污漬，保護器械的完整性(由器械護士完成)。(2)消毒供應中心回收器械，將其連接水槽灌流器，并浸泡于1∶200的多酶清洗劑中，打開灌流器，循環灌流浸泡30 min。(3)沖洗及噴洗：用壓力為2 bar的壓力水槍沖洗主沖洗口及其余沖洗口20 s，液面下噴洗端頭30 s。(4)液面下刷洗。(5)漂洗。(6)超聲灌注15 min。(7)流動水下漂洗，經純化的水終末漂洗、消毒、干燥。

1.2.2.2光學目鏡 (1)沖洗：柔軟的清潔布流動水下擦洗鏡身。(2)酶液浸泡：將其完全浸泡于1∶200的多酶清洗劑中15 min，柔軟的清潔布或毛刷在液面下擦洗鏡身。(3)流動水下漂洗。(4) 噴洗：壓力為2 bar的壓力水槍液面下噴洗環形螺母及縫隙(避開目鏡和物鏡端)。(5)流動水下漂洗，經純化的水終末漂洗。(6)干燥消毒。整個過程注意保護目鏡和物鏡部分。

1.2.2.3機器人腔鏡器械 清洗前3個步驟同對照組，然后擺放進全自動超聲腔鏡清洗消毒機進行消毒。

1.3清洗質量評價方法 采用光源放大鏡檢測法、管腔器械內部照明裝置檢測法及ATP生物熒光檢測法檢測2組器械合格率，記錄2組器械清洗時間。以光源目鏡為例8個月后檢測其器械完好程度。

1.3.1光源放大鏡檢測法 專職監測人員用雙盲法使用帶光源放大鏡觀察器械表面、齒槽、關節等各個部位，清潔、明亮、無污漬及殘留物視為合格，否則為不合格[10]。

1.3.2管腔器械內部照明裝置檢測法 由專職監測人員用雙盲法對有管腔的達芬奇器械(機器人手臂和機器人腔鏡)，使用科室專利產品——管腔器械內部照明裝置進行檢測[11]，根據管腔器械管徑大小選擇合適的探測儀，打開光源開關進行檢測。管腔內部光潔、無污跡、血漬、無殘留視為合格，否則為不合格。

1.3.3ATP生物熒光檢測法 試驗儀器為 3MTMClean-TraceTMATP 手持式熒光檢測儀及其配套的熒光采樣棒。操作方法：取試管內棉簽，以器械表面、溝槽、腕關節、機械臂頭端部、孔面、管腔、滑輪為采樣點。取樣后，將棉簽放回試管中，將試劑盒擠壓振蕩5次。放入 ATP 生物熒光檢測器，直接讀取數據，數值≤150 RLU為合格，否則為不合格。

1.4統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計分析，計數資料采用例數、百分率描述，比較采用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組機器人手術器械不同清洗方法清洗合格率比較 見表1。

表1 2組機器人手術器械不同清洗方法清洗合格率比較 %

2.22組機器人器械中的光學目鏡清洗后器械的完好程度比較 觀察組共清洗光學目鏡89件，對照組清洗光學目鏡90件，從目鏡外觀是否有破損、螺母旋轉是否靈活以及主刀醫生觀察目鏡是否清晰(包括是否發黑、氣霧、雙眼是否通過)3個方面進行比較，2組均完好，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.32組機器人器械清洗時間比較 機器人手臂觀察組清洗時間為(70.85±2.44)min，對照組為(70.57±2.18)min，2組比較，差異無統計學意義(t=-1.630，P>0.05)。機器人光學目鏡觀察組清洗時間為(30.60±1.57)min，對照組為(30.89±1.65)min，2組比較，差異無統計學意義(t=1.241，P>0.05)。機器人腔鏡觀察組清洗時間為(72.20±2.86)min，對照組為(72.46±3.01)min，2組比較，差異無統計學意義(t=1.940，P>0.05)。

3 討論

3.1達芬奇機器人各部位器械分類清洗優勢分析 達芬奇機器人手術系統作為微創外科的革命性進步，由于其精密度高、功能復雜、成本昂貴，其清洗消毒質量嚴重影響該器械的使用壽命及使用質量。本研究結果顯示：觀察組器械的光源放大鏡檢測合格率、管腔器械內部照明裝置檢測合格率以及ATP生物熒光檢測合格率均高于對照組，差異具有統計學意義。(1)對于達芬奇機械臂器械，其作為達芬奇手術系統的核心部件，每件使用壽命僅為10次，構造精細，部件不可拆卸，清洗難度大[12]。觀察組清洗質量優于對照組，究其原因，對照組是在回收初洗完成后即進行了酶液的浸泡刷洗，未確定浸泡時間，對于復雜的機械臂器械刷洗質量也未可知，若管腔內部清洗不徹底，極易導致生物膜的形成[13-14]。觀察組則在回收初洗后將其在酶液中浸泡30 min，同時使用灌流器進行循環灌流浸泡，起到保濕作用的同時，又增加了機械力的作用，細長的管腔內部清洗更加充分，酶液的活性得到有效的發揮，提高了清洗質量[15-16]。(2)對于達芬奇光學目鏡，因其價格昂貴，處理人員害怕損傷鏡子內部結構，影響使用，目前大部分采用的是擦拭處理的方式[7,17],但該器械在手術使用時直接接觸患者，且其環形螺母部分極易藏污納垢，形成生物膜，擦拭處理很難徹底全面清洗干凈。本研究根據目鏡的結構設計，在工程師指導下采用了浸泡擦洗的形式，對污染物起到一個很好的溶解作用，酶液的清洗效果得到有效的作用，清洗去污更加徹底。且2種清洗方法均未對目鏡完好程度造成影響，說明清洗方法實用、有效。(3)對于達芬奇腔鏡器械，其目前大部分采用的形式為在沿用普通腹腔鏡手術器械清洗方式的基礎上進行的手工清洗，但達芬奇腔鏡器械相對于普通腔鏡管腔更長、更細、靈活度更高，結構也更復雜，傳統的腹腔鏡清洗方法不能完全滿足其清洗要求，且手工清洗，主觀因素影響較大，不同清洗人員存在一定的個體差異導致清洗工藝存在一定的不可控性，且隨著工作時間的延長，工作認真度等也會隨之下降[12]。

本研究運用一個普通腔鏡的清洗裝載架改良版來裝載達芬奇腔鏡器械，完成其在全自動超聲腔鏡清洗消毒機的清洗，清洗效率、質量均明顯提高，且不受時長、工作量的影響，其清洗質量的穩定性得到了保證，這與霍連蘋等[7]的研究結果也是一致的。本研究對2組機器人器械的清洗時間也做了統計分析，因觀察組只是調整了清洗步驟和清洗方式，因此2組比較所用時間并未延長。本研究提示，清洗消毒方式改變能夠提高達芬奇機器人手術器械的清洗質量。

3.2提高醫院消毒管理中心質量管理的意義 消毒供應中心是控制醫院感染的重要部門，而器械清洗的合格與否與患者發生醫院感染直接相關[18]。隨著外科手術的快速發展，外科手術器械的精密程度與復雜性也隨之增加，這對消毒供應中心工作人員的器械處理技能以及創新能力都提出了更高的要求。達芬奇機器人手術器械因其價格昂貴，為了更好地配合手術，目前，國內外越來越多的學者和研究者開始關注如何通過改進手術室相關制度、改良機器人手術器械的保養和管理等來保證手術效果[19]。因此，對于達芬奇機器人手術器械采用正確合理的清洗消毒方式至關重要，且應根據器械的不同類型采用更有針對性的清洗消毒方式。本研究對光學目鏡的清洗，結合器械本身的設計，打破傳統清洗思路局限；對于復雜的機械臂則根據生物膜的形成規律，探索出最佳的浸泡時間和時長，并根據其結構將軟式內鏡循環灌流的理念引用到手臂的清洗當中，從而提高其清洗質量。

綜上所述，改變清洗方式能有效提高達芬奇機器人手術器械的清洗質量，并保證其良好的功能，值得推廣。本研究的不足之處是對達芬奇光學目鏡樣本量略顯不足，研究時限為8個月，下一步還可增加樣本量，在使用壽命上做進一步的研究。