貴州省分級診療制度的政策歷程、困境及建議

張 奇，鄔衛東，2

(1.貴州大學醫學院，貴州 貴陽 550025；2.貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

建立分級診療制度，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[1]。然而，伴隨著社會經濟的提高和醫療技術的發展，我國醫療衛生費用的增長制約著醫療衛生事業的可持續、健康發展，看病貴看病難問題越發突出[2，3]。為此，國家和地方均進行了積極探索，其中分級診療成為解決問題的關鍵[4]。2007年我國初步形成分級診療的設想，2015年正式出臺第一項分級診療政策[1]，提出了建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。當前，分級診療已成為建設“健康中國”的核心制度體系，成為了學界研究的熱點。楊堅[5]等對比分析了我國各省分級診療政策文件，發現政策措施衍生出一些新的問題，指出各省的政策目標與政策措施之間存在脫節。謝宇[6]等總結了我國分級診療演變歷程及各階段的政策特點，認為醫療保險能否發揮杠桿作用是分級診療成敗的關鍵。吳勤德[7]等從知識圖譜視角出發，總結了我國分級診療制度研究文獻的特征，指出當前研究存在不足，需要從制度層面進行創新。然而從2015年到2020年，分級診療政策已經推行5年，但目前對地區性分級診療政策的研究相對較少[8]。本文將對貴州省分級診療政策的演變過程及發展困境進行研究，以期推進貴州省分級診療制度的落實，為其他地區的分級診療建設提供參考。

1 貴州省分級診療制度的發展歷程

根據貴州省分級診療制度的政策特征，可將其發展歷程大致劃分為3個階段：起步探索階段(2006-2011年)、逐步完善階段(2012-2016年10月)、扎實推進階段(2016年12月至今)，見表1。

表1 貴州省分級診療制度的發展歷程

1.1 起步探索階段(2006-2011年)

2006年，貴州省根據中央文件精神，以提高社區衛生服務為抓手，開始布局分級診療，并取得初步成效。統計結果顯示，2006-2011年，衛生院平均每院床位數從10.58張增加到20.46張，五歲以下兒童死亡率從20.06‰下降到16.73‰。但該階段分級診療體系在貴州省仍未真正形成，根據周明華[9]等的研究，2011年貴州省衛生資源配置的公平性仍低于全國水平，區域衛生發展不均衡、不充分。

1.2 逐步完善階段(2012-2016年11月)

2012年，貴州省在分級診療制度的重要內容和主要方向上進行了整體把控，政策內容更加具體，如從契約服務、中醫藥適宜技術、基層門急診量、基本藥物制度等方面對分級診療政策進行補充和完善，多次強調基層首診負責制的建立健全。為此，政府以“強基層”作為發展目標，出臺多項政策，衛生院平均每院床位數從2012年的20.46張增加到2016年的27.06張，全省每千人口衛生技術人員指標也不斷提高。但該階段的政策多為原則性的規定，缺乏科學合理的執行、監管、評估等考核標準，衛生資源的配置效率不高。任光祥[10]等對貴州少數民族地區衛生人力資源狀況和衛生服務質量與效率進行了研究，發現衛生技術人員數量不充足、結構不合理、服務不高效。

1.3 扎實推進階段(2016年12月至今)

為了進一步鞏固政策成果，加強分級診療制度建設，貴州省政府頒布《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》，該文件是對貴州省分級診療建設的全面部署，第一次明確提出要建立符合省情實際的分級診療制度。隨后頒布多項政策措施，助推制度落實：①全省投入80億，開展基層衛生“三年提升計劃”、千人支醫計劃，新增基層編制，全面提升基層衛生服務能力；②實施強化導師負責、基地評價、督導檢查、責任落實、政策激勵“五項措施”，提高待遇，保障全科醫生的培養；③實行三甲中醫院對口幫扶64家中醫院，以中醫服務推進分級診療制度。

至2017年底，全省46家三級醫院與252家二級醫院及501家鄉鎮衛生院建立了醫聯體，建立起由縣級醫院牽頭將鄉、村基層醫院聯合起來的醫共體101個。同時，各地區也積極探索：余慶縣打造“1+1+1+1+1”組織模式，組建家庭醫生簽約服務團隊模式；銅仁實行“管理、服務、責任、利益”縣鄉基層醫療機構一體化管理模式。此外，借鑒“赫章經驗”的健康扶貧實踐，通過“四重醫療保障”兜底政策，截至2017年底累計救治257.45萬人次貧困人口，累計報銷37.47億元，報銷比例超過90%[11]。在該階段，分級診療制度的發展規律與醫療衛生體系的發展模式相吻合，不論是在制度設計層面還是執行力度上，都達到了一個新的高度。

2 貴州省分級診療制度的發展困境

2.1 頂層制度不完善

同其他公共政策體系一樣，分級診療制度同樣是由不同醫療政策之間和同一分級診療政策內部不同要素之間的關聯性及其與人們醫療保健需求相互作用而形成的系統，具有整體性、相關性和層次性等特點[9]。因此，必然需要系統完善的政策體系來推進與保障分級診療的實施。縱觀貴州省分級診療政策發展歷程，雖在不斷積極完善，但配套政策較少，甚至存在政策沖突。總體而言，當前貴州省分級診療政策體系仍不具有整體性、相關性和層次性等特點。

首先，整體性不強。由于政策內容、制定主體、出臺時間存在差異，沒有出臺相應的配套政策，政策體系內部間缺乏補充、配合，各類政策相互之間存在重疊、甚至沖突，其協調程度偏低，尚未形成一個有機整體。此外，分級診療缺乏管制法規的保障，僅有《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法(草案)》一部法律提及分級診療。

其次，相關性不強。分級診療政策規劃的目標與內容過于籠統、抽象，缺乏詳細具體的實施細則，與相關主體利益訴求之間存在脫節，不利于分級診療的實施。

最后，層次性不強。縱向來看，貴州省政府出臺了《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》以指導分級診療落實，但其分級診療政策體系沒有明顯的高低層級政策之分，高層政策的宏觀指導作用與低層政策的微觀具體化作用不明顯。

2.2 資源配置不均衡

政府推行分級診療應體現醫療資源均等化的本質，保障人民的公平就醫權益。在分級診療政策制定的過程中，應實現人人都能享有分級診療帶來的便捷與福利。就貴州省分級診療推行現狀而言，主要難點是基層首診難以實現，具體表現為基層醫療衛生機構的醫療服務能力需要大幅度提高。雖然一直以來都強調優質醫療資源向基層下沉，但實際工作中缺乏有效的執行手段，加之大醫院的“虹吸效應”，導致基層醫療機構普遍存在“三貧”現象，即人才貧、設備貧、患者貧[8]。此外，基本藥物制度也對衛生資源配置產生極大影響。大部分慢性病需要進行長期服藥和復查，但是基本藥物制度與分級診療政策沒有對各級醫療機構建立統一的用藥目錄，且基層醫療機構藥物目錄品種少，限制了基層醫療機構藥品的使用，用藥選擇范圍小。因此，患者實際需求與藥品目錄之間存在出入，患者只能去有相應藥品級別的醫院進行復查和買藥，進一步加劇了患者向上級醫院分流的現象。

2.3 各方利益不一致

貴州省分級診療政策體系缺乏利益協調的內容，政策目標與各主體的利益訴求不一致，分級診療制度難以有效落實[11]。

當前公立醫院管理制度規定，公立醫院的定位是非營利性機構，但是政府對公立醫院的財政投入不足，院方需要自行創收以維持醫院運營。因此，二級及以上醫院出于成本效益原則，將繼續虹吸醫療資源，使得大量病人滯留，分級診療難以落實。反觀基層醫療機構，雖然政策普遍向其傾斜，獲得行政、財政等支持，但疾病的不確定性、復雜性會增加其醫療風險，基層醫療服務能力依舊較弱、“三貧”問題依然嚴重。加上分級診療政策缺乏職責規范內容，基層醫療機構將出現道德風險，只提供一般保健服務或為了創造更多效益而滯留病人，不利于基層首診和雙向轉診制度的落實。

醫院績效管理方面，醫務人員收入與醫院經濟效益息息相關，容易受經濟利益驅動。在雙向轉診中，醫務人員還會滯留患者以完成績效、獲得更多收益，使得符合轉診條件的患者無法正常下轉。加上大醫院的經濟效益更高，優質的衛生人員往往不愿意到基層提供服務，基層醫療服務能力難以有效提高。同時，醫療服務價格結構不合理，一般的縣級二甲醫院普通門診掛號費為0.5元，診查費為2元，一級護理收費一日僅6元，導致醫務人員積極性差、價值難以體現[12]。

而醫保支付方式作為推動分級診療的重要杠桿，其醫保支付相關政策尚不完善。貴州省政府提出醫保差異化支付和全民醫保，但沒有制定符合患者需求的具體措施。基層首診制度下，患者如果逐級向上轉診的話，會造成病人重復掛號和檢查的現象(因為上級醫院出于原則性和安全性的角度，大多時候不會接受下級醫院的檢查結果)，從而耽誤患者診療。因此，盡管基層的報銷比例更高，但損失難以被有效彌補，患者不愿意選擇基層首診。

由此，各級醫療機構功能錯位、醫療資源閑置浪費、大醫院工作強度大、患者就醫體驗差等問題愈發嚴重，導致分級診療制度難以真正落實。

3 政策建議

3.1 加強制度頂層設計

分級診療作為一項公共衛生政策，加強頂層設計將有助于制度的深化落實，更大程度地保障人們的健康利益。在頂層設計過程中，應做到4個堅持：(1)堅持政府主導，各部門統籌協調。政府在政策中發揮著重要的引導作用，需統籌協調不同層面的政策行動主體與各部門，發揮各自獨有的優勢，從而推動分級診療工作的順利展開。(2)堅持公有制為主體，市場力量為補充。在醫療服務過程中，公立醫院依然是我國醫療衛生服務供給的主要力量，公立醫院要繼續強化自己的職責功能。同時，為滿足人民群眾日益多樣化的醫療服務需求，應當鼓勵社會力量積極參與到社會辦醫中，形成多元化的醫療服務格局。(3)堅持統籌政策、共同發力。分級診療不僅僅是規范人們的就診方式，而且還是我國新醫改的重要抓手[13]，醫療衛生服務體系的建立健全與分級診療的有效落實密切相關，在完善醫療服務體系的同時，應重視對分級診療的建設，同時適當出臺基本藥物制度、全科醫師培養制度、公立醫院改革方案等配套措施，形成政策合力。(4)堅持加強反饋決策機制。貴州省正處于分級診療落實的關鍵時期，要引入反饋決策機制，加強分級診療過程與效果的評估及反饋。因此。政府及醫院應建立健全分級診療考核管理體系，定期調查了解醫院、患者等各群體對分級診療的認知情況，并將調查分析結果反饋給相關決策機構，進一步完善和發展分級診療制度。

3.2 合理配置資源

合理的醫療衛生資源配置是高效、公平開展醫療衛生服務的基礎，要有效推進分級診療制度的落實，需要提高衛生資源的可及性和公平性。

3.2.1 提高醫療資源可及性

分級診療的推行應體現醫療資源均等化的本質，保障人民的就醫權益。在分級診療推行過程中，應提高過程、機會及結果的公平性，逐步減少城鄉之間、群體之間、地區之間醫療衛生資源配置的差異，緩解醫患關系，促進社會公平，讓大部分人都能享受分級診療帶來的便捷與福利。

3.2.2 優化資源配置

進行區域衛生規劃時，需要綜合考慮各地區服務人口、服務半徑、地理交通等因素，合理規劃醫療衛生機構，對人口較多、居住分散的地區可酌情增設；對資源較少、面積較大的地區可以加強交通等基礎服務建設，減輕異地就醫負擔，從而實現衛生資源配置的公平性和可及性，解決患者看病遠、看病貴的問題。如廈門市對本市實際情況進行了考量，推出“慢病先行，三師共管”模式，顯著擴大了醫療服務規模、提高了醫療服務質量，讓患者、基層醫療機構做到了雙贏[14]。

3.3 協調各方利益

分級診療的推行主要受到來自不同利益集團的阻力，各方存在利益博弈行為，因此政府必須協調統一各方利益沖突[15]。以安徽省為例，亳州市完善醫聯體運行機制、構建利益、信息、技術等資源共享網絡，有效促進雙向轉診、基層首診[16]；河池通過調整醫保支付方式、劃撥專項資金、搭建互聯網平臺，提高了當地結核病整體水平[17]。

因此，建議：(1)堅持共商共建共享。分級診療制度是一項復雜的系統性過程，其突破點在于各方的積極參與、協同配合，避免產生過高的制度成本。(2)強化基層衛生服務能力。首先，結合基層醫療機構自身實際情況，建立健全績效考核機制；其次，加大用編計劃、財政計劃向基層的傾斜力度；此外，積極拓展5G、互聯網、大數據在基層的應用；最后，政府完善基層醫療機構人才培養、財政投入、醫保政策等制度。(3)加快公立醫院改革。深入落實三醫聯動改革，改善衛生人員工作環境，調整醫務人員績效考核方案，保障待遇水平，讓醫療衛生技術人才能夠得到應有的薪酬待遇，合理體現醫務人員的勞動價值。此外，經歷2020年新冠肺炎疫情之后，要在公共衛生、突發應急等領域加強建設，更好地落實分級診療制度。(4)調整醫保支付方式。醫保支付方式是推動分級診療的重要杠桿，相關部門可根據疾病復雜及難易程度來調節分級診療的執行標準，對部分群體、部分疾病采用強制性就醫政策，通過醫保報銷比例、報銷限制等規定來引導患者的就醫選擇以及醫院的轉診行為。

3.4 豐富政策工具箱

政策工具，指的是政策目標與政策實施結果之間的橋梁和紐帶，是政府治理經濟社會的重要手段和有效途徑[18]。本質上來說，政策就是政府在一定時期內，為了完成某一目標而對一些政策工具的組合使用[19]。政府分級診療政策工具是有效配置醫療衛生資源、促進醫療衛生事業健康發展、提高人民健康水平的有效手段。如北京市為了推進分級診療制度，頒布《北京市分級診療制度建設2016-2017年度重點任務》等政策，使用藥品零差價制度、綜合及緊密型醫聯體、家庭醫生簽約服務包、醫師多點執業、醫保差異化報銷等工具[20]。

本文基于范轉轉[21]等的政策工具分類，建議貴州省從以下幾個方面豐富政策工具箱：(1)需求型政策工具，指政府通過公共采購、價格補貼等措施，從需求側助力分級診療制度的推行。因此，公共采購方面，政府可以購買基本醫療衛生服務并引導居民到基層醫療衛生機構使用護理、康復、診斷等基礎服務；價格補貼方面，政府可以借助財政手段和醫保支付方式來補貼基層就醫，培養居民與基層醫療衛生機構之間的信任關系。(2)供給型政策工具，指政府通過人才支持、科技信息支持、資源配置等措施，從需求面助力分級診療制度的推行。政府應積極加大對基層醫療衛生機構的投入，通過全科醫生培養、基層定點幫扶等手段，向基層輸送大批優質的醫療衛生資源，加強基層醫療衛生機構軟硬實力，履行好“健康守門人”的職責。(3)環境型政策工具，指政府通過法規管制、醫保支持等策略措施，改善分級診療制度的實施環境，從而間接影響分級診療制度的推行。分級診療的制度環境是其發展的制度基礎，政府應協調好各方的利益沖突，提供更多的配套政策，包括出臺相關法律法規，以此建立健全與醫院管理制度、醫療機構間競爭機制、醫療保障制度、基本藥物制度及公共衛生制度相互協調、共同發力的分級診療制度。

4 結語

貴州省分級診療政策經過十余年的變遷，政府對分級診療工作越來越重視，逐步推出和完善相關政策文件，從最初探索制定階段，發展到逐步完善階段，到現在進入了扎實推進階段，政策數量愈發增多，相關條文也愈加詳細和規范，內容也更加豐富。但在具體實施中存在著制度體系不健全、制度主體不協同以及相關政策相沖突等諸多不足，阻礙著分級診療的進一步推進與落實，還需結合貴州省省情進行探索。在現有醫療體系服務體系布局不太完善、優質醫療資源供不應求和配置不合理的背景下，政府及其相關部門可以利用各種政策措施解決問題，以推動分級診療體系的建設及完善。