多源流理論視角下縣域醫共體政策變遷的動力分析
——以安徽省天長市為例

孫 楊，代 濤，鄭 英，李 力，胡 佳

(1.北京協和醫學院，北京 100730；2.中國醫學科學院醫學信息研究所，北京 100020；3.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心，北京 100020)

縣域醫療共同體(以下簡稱“醫共體”)是我國推進分級診療制度建設，構建協同整合醫療衛生服務體系的重要實踐模式之一。新醫改以來，部分地區積極探索不同形式的縣域醫共體改革，積累了一定實踐經驗。2017年，國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)正式提出在縣域重點探索醫共體建設，并于2019年在全國754個縣啟動緊密型縣域醫共體建設試點[1]。經過前期的不斷探索與重點推進，截至2020年底，全國已建成4028個縣域醫共體[2]。

盡管縣域醫共體建設取得積極進展并在全國范圍內全面推開，但部分地區仍存在改革創新動力相對不足、建設路徑尚不清晰等問題[3]。當前已有研究多集中于各地的政策措施與經驗總結、效果評價等方面[4-6]，較少有研究探討地方是如何推動縣域醫共體政策變遷并實現政策創新。作為政策變遷的主流理論之一，多源流理論對政策變遷具有較強的解釋力度，已廣泛應用于環保、教育、住房等公共政策領域[7-9]。因此，本研究嘗試運用多源流理論，通過分析我國縣域醫共體改革創新實踐的成功案例之一——安徽省天長市縣域醫共體的政策變遷過程及其動力機制，探索縣域醫共體改革創新的基本邏輯與規律，為完善和推進天長市乃至全國其他地方縣域醫共體改革，推動政策創新實踐提供一定參考。

1 基于多源流理論的縣域醫共體政策變遷分析框架

多源流理論認為政治源流、問題源流和政策源流之間通過一定的交互作用，共同促進政策變遷[10]。當政治源流、問題源流內部發生變化，且條件成熟時，以其中一個源流發揮主導作用，打開政策之窗(被稱為以問題或者政治為主導的政策之窗)，改革者抓住政策之窗打開的時機，推動具有可行性的政策方案進入政策議程并被最終實施，自此實現政策的變遷[9，11]。

縣域醫共體政策是在漫長醫藥衛生體制改革(以下簡稱“醫改”)路上衍生出來的公共政策，既包含對以往醫改政策的延續，又體現出特有的改革創新精神，每一次變遷都與政治或問題方面發生的變化密不可分，包括公眾輿論的轉變、政府部門人事調整、提示問題的指標發生變化與焦點事件的出現等[12]。因此，多源流理論的內在分析邏輯對縣域醫共體政策變遷具有較強的適用性。值得注意的是，政策之窗還可以分為不同層級，如上級部門層面與地方層面[13]，政策變遷需要不同層面政策之窗相互匹配才能得以實現。由于本研究主要聚焦于縣域層面的醫共體政策變遷，因此將政策窗口分為上級政策之窗(包括國家級、省級、市級)與地方政策之窗，具體分析框架見圖1。

圖1 縣域醫共體政策變遷分析框架

2 天長市縣域醫共體改革歷程

2.1 啟動基層醫藥衛生體制改革

2009年，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的印發標志著新一輪醫改的正式啟動；同年，安徽省委省政府印發《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，兩份文件均重點強調要推進基層醫改。

2010年1月，天長市啟動基層醫改工作，整合基層醫療衛生資源，將原有34個鄉鎮衛生院、4個社區衛生服務中心合并重組為14個鎮衛生院、2個社區衛生服務中心[14]，加大對村衛生室的投入保障力度，實行鄉村一體化管理；改革基層醫療衛生機構補償機制，全面實施藥品零差率銷售，統一執行《國家基本藥物目錄》，實行基層醫療衛生機構新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)門診統籌總額預算管理；對人員實施聘用制管理，并采取衛生行政部門考核鎮衛生院、鎮衛生院考核村衛生室的逐級考核，與機構內部自主考核相結合的績效考核制度，考核結果直接與待遇掛鉤[15]。改革后，天長市基層醫務人員工作積極性和服務能力明顯增強，一定程度緩解了群眾“看病難、看病貴”問題，為后續縣域醫共體的建立打下堅實基礎。

2.2 啟動縣級公立醫院綜合改革

2012年國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》(國辦發〔2012〕33號)，天長市作為國家首批4個試點縣之一，基于對2所縣級公立醫院實際情況的調查制定出臺了一系列改革實施方案。主要包括成立以市委書記、市長共同擔任組長的縣級公立醫院綜合改革領導小組，將人事管理、薪酬分配等6項權利下放到醫院[16]；取消公立醫院藥品加成，騰挪的空間用于調整醫療服務價格；以單個醫療機構為單位，實行住院費用新農合總額預付制；并再次明確不同級別醫療衛生機構的功能定位[6]，建立健全轉診轉院制度，鼓勵縣級醫院與基層醫療衛生機構建立技術協作機制。經過改革，天長市縣級公立醫院運行機制不斷優化、醫療服務能力穩步提升、縣域內就診率逐步提高，患者看病負擔下降的同時，醫務人員薪酬水平也有所提高，為縣域醫共體的實踐作必要鋪墊。

2.3 探索新農合總額預付制下的縣域醫共體改革

2015年，安徽省醫改辦、衛生計生委、人力資源社會保障廳、財政廳、物價局聯合出臺了《關于開展縣域醫療服務共同體試點工作的指導意見》。天長市作為第一批試點地區，于同年6月啟動縣域醫共體試點工作，以市人民醫院、中醫院和天康醫院(民營醫院)為牽頭單位，與基層醫療衛生機構組建了3個醫共體。首先，以醫共體為單位實施新農合按人頭總額預算包干的醫保支付方式改革，實行“總額預付、超支不補、結余留用”的機制，結余由縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室按照6∶3∶1的比例分配。其次，建立健全分工協作機制，實施人員結對幫扶，牽頭醫院定期派醫生到基層坐診、培訓，基層也會派醫務人員到牽頭醫院學習、掛職鍛煉[4]；進一步明確各級醫療衛生機構功能定位，確定雙向轉診條件、優化轉診流程。最后，大力推進信息化建設，組建檢驗、影像等六大中心[17]，探索“基層檢查、醫院診斷”服務模式。天長市在縣域醫共體改革方面的積極探索與顯著成效，也促使其于2016年4月被國家納入首批4個縣級公立醫院綜合改革示范縣之一。

2.4 縣域醫共體總額預付制范圍擴大至城鄉居民基本醫保，實行市級統籌的醫保管理體制改革

2016年國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出將城鎮居民基本醫保和新農合整合為城鄉居民基本醫保。在國家醫保政策指導下，安徽省2017年提出在合肥、蚌埠、滁州3個市開展醫保管理體制改革試點工作，鼓勵試點市在所轄縣(市)設立醫保基金經辦機構作為市醫保中心的派出機構，逐步建立起市級統籌的醫保管理體制。天長市按照省、市統一部署，于2018年底整合城鎮居民基本醫保和新農合為城鄉居民基本醫保，執行滁州市統一的城鄉居民基本醫保支付政策。整合基本醫保行政管理職能，2019年成立天長市醫保局，作為國家、省、市醫保政策的執行層，承擔基本醫保管理、藥械集采配送、醫療服務和藥品價格制定與調整等具體職責。同時，縣域醫共體總額預付制的范圍擴大至城鄉居民基本醫保；重點加強對醫共體內部醫保基金使用情況的監管與考核，規范醫務人員診療行為[18]。

2.5 以“兩包三單六貫通”促進縣域醫共體轉型升級

2019年，安徽省在總結縣域醫共體建設經驗基礎上，提出“兩包三單六貫通”的建設路徑。天長市積極貫徹落實全省統一部署，按照“先預撥、后結算”的原則將基本醫保基金和基本公共衛生服務經費預撥給醫共體牽頭醫院，即“兩包”。為明晰各方主體責任，建立政府辦醫責任清單、醫共體內部運行管理清單和外部治理綜合監管清單，即“三單”。同時，市衛健委將鎮衛生院周轉池編制統籌使用、人才招聘、職稱晉升等重要的人事權和財務管理權下放給牽頭醫院[19]，由牽頭醫院成立的醫共體“兩辦十三中心”(包括醫共體辦公室、績效考核辦公室以及人力資源發展等中心)統一管理成員單位的人、財、物、業務等內容；在藥品保障方面，以牽頭醫院為基礎建立醫共體中心藥房，實行醫共體內統一的藥品目錄、采購和配送；在公衛服務方面，全面推開基本公共衛生服務“兩卡制”，大力開展家庭醫生簽約服務[19]。

3 天長市縣域醫共體改革政策變遷的多源流分析

3.1 新一輪醫改方案的出臺開啟了天長市基層醫改的政治之窗

新中國成立以來，特別是改革開放以來，我國醫藥衛生事業發展取得顯著成就，覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系和基本醫保制度基本建立，疾病防治能力不斷增強，醫保覆蓋范圍逐步擴大，醫學科技水平迅速提高，人民群眾健康水平明顯改善，居民主要健康指標處于發展中國家前列[20，21]。由于我國醫藥衛生事業發展水平、健康需求與經濟社會協調發展要求不適應的矛盾還比較突出，居民對于“看病難、看病貴”問題的反映愈發強烈，加之2005年國務院發展研究中心的報告提出了前期“醫改基本不成功”的觀點，引起了黨和政府的高度重視，于2009年正式啟動新一輪醫改，并將健全基層醫療衛生服務體系作為重點改革內容之一。安徽省、滁州市、天長市等各級黨委、政府積極貫徹落實國家新一輪醫改要求，形成從中央到地方、自上而下的行政推動力，打開了天長市基層醫改的政治之窗，為基層醫改的實施提供了良好的政治支持環境與條件。

3.2 國家級試點的確立開啟了天長市縣級公立醫院改革的政治之窗

新一輪醫改之初，公立醫院改革重點是城市公立醫院，但由于城市公立醫院利益關系錯綜復雜，改革面臨阻力較大而動力不足的問題，改革進展緩慢、舉步維艱。因此，改革重點逐漸由城市公立醫院轉向隸屬關系相對單一、利益關系相對簡單的縣級公立醫院。2012年，國家啟動縣級公立醫院綜合改革試點，天長市成為首批4個試點縣之一。作為國家級試點地區，在國家與安徽省的高度重視與支持下，天長市的縣級公立醫院改革被賦予了為全國縣級公立醫院改革發揮引領與示范作用的責任，獲得了一定先行先試的改革自主權，有效調動了天長市改革者的積極性，實現了天長市縣級公立醫院改革的國家層面政治之窗與地方層面政治之窗的匹配，打開了天長市縣級公立醫院改革的政治之窗——特別是為以單個縣級公立醫院為單位，實施新農合總額預付制(依據住院人次、次均費用、實際補償比等綜合測算，確定預算額度)創造了良好的政策環境。

3.3 縣級公立醫院對人才和患者的“虹吸”開啟了天長市縣域醫共體改革的問題之窗

隨著改革逐步推進，天長市縣級公立醫院改革取得一定成效，如公立醫院運行機制更加順暢、基層醫療衛生機構整體水平有所提高等。但縣域醫療衛生服務體系碎片化問題愈發突出，特別是縣級公立醫院對基層患者和醫務人員的“虹吸效應”；同時，在以單個醫療機構為單位的總額預付制作用下，公立醫院缺乏與基層協作的動力，使社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構的發展陷入洼地。這一地方層面新問題的出現，打開了地方層面以問題為主的政策之窗，為天長市具有改革創新精神的重要舉措——縣域醫共體改革進入政策議程并得以實施創造了條件，促進了天長市縣域醫共體政策變遷重要節點的出現。

3.4 城鄉居民基本醫保制度的整合開啟了天長市縣域醫共體總額預付制范圍擴大的政治之窗，暫時性地關閉了支付方式改革的政治之窗

天長市縣域醫共體改革之初，總額預付制的實施對象是新農合參保人員，主要原因可能在于新農合和城鎮居民基本醫保、城鎮職工基本醫保分屬衛生和人社兩個部門管理，改革協調難度較大。但隨著改革進程的推進，由于新農合占基本醫保總基金池比例相對有限，使得對醫共體的激勵約束作用相對不足，改革效果與預期存在一定差距。因此，2018年國家及省市等上級層面城鎮居民基本醫保和新農合整合的改革要求，為天長市地方層面縣域醫共體總額預付制范圍擴大打開了以政治為主的政策窗口，推動了總額預付制下的縣域醫共體改革范圍由新農合擴展至城鄉居民基本醫保。實行市級統籌的醫保管理體制后，一定程度上增強了醫保基金的抗風險能力，強化了醫保對醫共體的激勵和約束，為改革政策目標的實現提供了更加強有力的政策工具。然而另一方面，市級統籌后天長市在支付方式等醫保相關政策制定方面的自主權有所弱化，而滁州市在醫保政策制定時更多考慮區域間的平衡，也導致了天長市縣域醫共體醫保支付方式等方面的以政治為主的政策窗口出現暫時性關閉的情況，如縣域內外醫保報銷比例差距縮小等，削弱了部分原有改革措施帶來的積極影響。

3.5 安徽省“兩包三單六貫通”政策的提出開啟了天長市緊密型縣域醫共體建設的政治之窗

隨著縣域醫共體改革向縱深發展，體制機制矛盾愈加突出、利益格局愈加復雜，國家與安徽省級層面都充分認識到，當前縣域醫共體的整合多以行政強制力為主，缺乏有效的激勵約束機制，尚未真正形成服務、責任、利益和管理共同體，“聯而不動、動而乏力”“醫防割裂”等問題普遍存在。2019年，國家率先出臺《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，明確建設緊密型縣域醫共體的意義與要求。安徽省同步出臺《關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》，創新性地提出了“兩包三單六貫通”的建設路徑，以提高縣域醫共體整體效能，形成合理就醫秩序。天長市積極貫徹落實上級政策要求，為以“兩包三單六貫通”推進緊密型縣域醫共體建設打開了自上而下的政治之窗，在天長市縣域醫共體改革“不進則退”的關鍵階段，為其指明了改革的新方向，為縣域醫共體實現轉型升級、邁向高質量發展之路開啟了以政治為主的政策之窗。

3.6 改革者推動三條源流有效匯合

政治流或問題流變化帶來的政策之窗的開啟為政策變遷提供了必要條件，在此基礎上，需要改革者的積極推動與落實，促使政治流、問題流與政策流三流相匯合，推動政策方案進入政策議程并實施，真正實現政策變遷。在天長市縣域醫共體改革過程中，不同層級的改革者發揮著重要作用。

2009年新一輪醫改前，由于居民對于“看病難、看病貴”等醫療衛生領域的社會問題反映愈發強烈，受到國家層面改革者的高度關注，在國家層面開啟了以問題為主的新一輪醫改的政策之窗，最終推動了新一輪醫改的實施。國家層面新一輪醫改的啟動，也帶動了省、市、縣等不同層次、自上而下的政治流變化，開啟了地方層面以政治為主的新一輪醫改的政策之窗。同時，天長市改革者針對基層服務能力相對較弱這一地方層面的突出問題，抓住了新醫改所帶來的政策窗口的機遇期，實施了以提升服務能力和轉變運行機制為主的基層改革。

2012年，國家逐漸認識到應以縣級公立醫院改革作為當前公立醫院改革的重點，并將天長市納入國家級首批縣級公立醫院綜合改革4個試點縣，促使以自上而下的政治流變化為主導，開啟了縣級公立醫院改革的政策之窗。對于天長市而言，作為試點縣之一，更加擴寬了縣級公立醫院改革的政策窗口，加速了縣級公立醫院改革的實施。天長市改革者積極利用這一政策窗口機遇期，針對前一階段改革中存在的突出問題，如對縣級公立醫院的激勵約束作用較弱等，提出以單體公立醫院為單位探索新農合總額預付制等改革，最終將其納入縣域醫改的政策議程并得以實施。

2015年，天長市基層醫療衛生機構對于縣域醫療衛生服務體系碎片化所帶來的新問題反映愈發強烈，如縣級公立醫院虹吸基層人才、患者，與基層醫療衛生機構處于競爭非合作關系等，逐漸受到天長市改革者的重視。天長市層面問題流的變化，開啟了地方層面以問題為主導的縣域醫共體改革的政策之窗。天長市改革者主動利用作為國家級縣級公立醫院綜合改革試點這一上級層面的政策之窗，使得地方層面的政策之窗與上級層面的政策之窗相匹配，在單體公立醫院總額預付制的基礎上，將“縣域醫共體”這一縣域醫療衛生服務體系的新型組織模式與總額預付制相結合，作為具有可行性的改革方案納入政策議程并最終實施。

2018年，以國家層面為主導、自上而下的政治流變化，開啟了天長市以政治為主導的城鄉居民基本醫保整合的政策窗口。天長市改革者利用這一政策窗口，針對新農合總額預付制下縣域醫共體改革中出現的新問題，如醫保基金抗風險能力、約束力相對不足等，適時將總額預付制范圍由新農合擴大至城鄉居民基本醫保。

2019年，國家層面推進緊密型縣域醫共體建設相關政策的出臺，以及安徽省級層面改革者抓住這一國家層面政策之窗、創新性地提出緊密型縣域醫共體的建設路徑并在全省范圍內實施，共同開啟了天長市縣域醫共體“兩包三單六貫通”改革以政治為主導的政策之窗。面對天長市縣域醫共體發展進入改革攻堅階段，涉及更復雜的體制機制調整、更加尖銳的利益矛盾等突出問題，天長市改革者積極落實“兩包三單六貫通”政策，推動了縣域醫共體的轉型升級。

4 討論

4.1 縣域醫共體政策變遷的動力因素及其模式

在天長市這一縣級層面，縣域醫共體政策變遷的實質，是地方層面為了回應上級政策新要求、解決地方層面新問題，對本級公共政策進行的調整與改進，這符合多源流理論所提出的政治、問題與政策是推進政策變遷的關鍵動力因素，也與其他領域基于多源流理論的政策變遷研究結果相一致[10，22，23]。具體來看，一是改革者時刻關注公共利益，及時敏銳發現當前改革存在的問題，不斷調整與完善改革方案，特別是上級改革者對改革方向的把控具有前瞻性與預見性，利用行政力形成了自上而下的政治流變化。二是在政策過程中，問題的出現與確認是政策制定與調整的起點，尤其是焦點事件的發生引起公眾廣泛關注的同時，會使問題暴露得更快、更明顯[23]，一定程度加速了其成為公共問題的進程，提高了進入政策議程的機會。三是具備響應新要求與解決新問題的可行性政策方案，以確保抓住政策之窗打開的契機，推動政治、問題與政策三條源流實現有效匯合；要使政策方案具有可行性，需要在制定過程中深入調研、反復論證，以確保原始信息的可靠性以及政策方案本身的政治、經濟、技術、心理等方面的可行性[24，25]，從而使得政策方案可行有效；如果缺乏可行性的政策方案，無法真正推動政策的變遷和改革的實施。綜上，每一階段縣域醫共體政策變遷遵循的動力模式如圖2所示。

圖2 縣域醫共體政策變遷的動力模式

4.2 上級政策變化對地方層面縣域醫共體政策變遷具有決定和促進作用

政府部門對公共政策的制定與實施居于主導地位[26]，尤其是隨著行政層級的提高，其改革政策的制定權也更大。天長市縣域醫共體政策的變化，是以自上而下政治流的變化為先導，開啟了天長市以政治為主的政策之窗，再由地方改革者根據上級的政策要求，因地制宜制定改革的具體實施方案，逐步推動縣級層面醫共體改革政策的變遷。這既體現出上級政策對地方縣域醫共體改革具有決定性作用，也與已有研究者提出的在政治、問題與政策三條源流中，政治源流的變化對政策變遷的影響更顯著等結論相一致[10，27]，符合我國在改革發展的轉型階段公共政策制定與實施的特點。除此之外，也有相關學者提出“地方政策試驗”的改革方法可以促進衛生政策的創新與擴散[28，29]，進而不斷調整完善政策目標與工具[29]。政策試點示范是我國開展地方衛生政策試驗的主要類型，天長市先后入選國家縣級公立醫院綜合改革試點縣和示范縣，充分調動了其進行改革與政策創新的積極性，形成了有效的正向激勵，促使其在貫徹落實上級政策的基礎上主動作為、探索創新，加快了縣域醫共體的改革進程。

4.3 “大窗口”與“小窗口”的相互配合為縣域醫共體政策創新提供條件

不同層級之間政策窗口的配合是縣域醫共體政策變遷的關鍵，也為實現政策創新提供條件。國內外已有學者的研究表明上級部門的“大窗口”與地方“小窗口”之間的相互匹配[13，30]，對政策變遷的發生具有重要作用。在天長市縣域醫共體改革歷程中，基層醫改的啟動源于地方改革的政策窗口隨國家新一輪醫改啟動的政策窗口而打開；而天長市具有改革創新精神的重要舉措——縣域醫共體建設，是以自身問題為主導的地方政策之窗，與國家級縣級公立醫院綜合改革試點地區這一以政治為主導的上級政策之窗相匹配，并在地方改革者的積極推動下得以實施，從而實現了地方層面的政策創新；同時，在縣域醫共體建設取得顯著效果后，反向推動了國家及省級層面縣域醫共體建設政策窗口的打開。由此可以看出，上級層面“大窗口”的打開為地方層面提供頂層指導方案的同時，也打開了地方的“小窗口”；地方通過積極探索與實踐，既實現了自身的政策創新又為政策擴散至全國其他地區提供條件，體現出上級政策與地方政策探索之間強有力的相互促進作用。

4.4 本研究的局限性

首先，本研究通過分析得出的縣域醫共體政策變遷的動力因素與模式不一定能涵蓋所有地區改革過程中遇到的情況，需因地制宜參考借鑒。其次，縣域醫共體改革是涉及醫保、醫療、醫藥等多方面的綜合性改革，是多項政策措施綜合作用的結果；本研究主要聚焦天長市縣域醫共體總體政策及其核心的醫保政策變遷進行分析，未來可以針對薪酬分配、藥品集采等具體政策進行更加深入、細致分析。最后，改革者對政策變遷至關重要，但本研究尚未對改革者推動政策變遷時的激勵機制、行為策略等進行深入探討，可作為下一步研究的方向。