美、英、德、日、中5國不同長期護理保險模式的比較研究

郭玉琳，何 麗，謝慧玲

(新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆 烏魯木齊 830011)

隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化浪潮的到來，各國慢性病患病人數(shù)及傷殘人口數(shù)量不斷增加，同時家庭護理功能弱化、社會保障制度不完善及財政壓力等原因，導致長期護理需求旺盛[1，2]。因此，各國均陸續(xù)建立了與本國國情相適應的長期護理保險制度，以緩解失能人群的養(yǎng)護壓力和費用負擔。本文利用等距模型，結(jié)合聯(lián)合國計算人類發(fā)展指數(shù)(HDI)的排序算法，從長期護理保險制度的可持續(xù)性維度出發(fā)，對英國、德國、日本、美國和我國的長期護理保險制度進行評價及比較分析，從而為我國在新形勢下完善長期護理保險制度的建設提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所使用數(shù)據(jù)來自經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、2020年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計報告、國際勞工組織數(shù)據(jù)庫、聯(lián)合國經(jīng)濟和社會事務部統(tǒng)計司、歐盟統(tǒng)計局、2019年中國統(tǒng)計年鑒。

1.2 研究方法

本研究采用聯(lián)合國計算人類發(fā)展指數(shù)(HDI)的等距法模型[3]，利用王迪制定的長期護理保險制度績效評價指標體系[4]，對英國、德國、日本、美國和我國的長期護理保險制度的可持續(xù)性進行客觀和公正的評價。

依照長期護理保險制度的可持續(xù)性，將其分為老年撫養(yǎng)比年均變動率、出生時的預期壽命、高齡人口(80歲及以上)年均變動率、護理費用(長期護理支出占GDP比重)年均變動率、人均GDP、失業(yè)率和城市化率7個二級指標，并將二級指標進行正向和負向的屬性劃分?！?”為正向?qū)傩?，指標的?shù)值越大表示可持續(xù)性情況越優(yōu)，“-”為負向?qū)傩?，指標的?shù)值越小表示可持續(xù)性情況越優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 國際不同長期護理保險模式的比較

目前國際長期護理模式主要包括長期護理津貼模式、社會保險模式及商業(yè)保險模式。3種長期護理保險模式可以從以下幾個方面進行比較：①在制度責任主體上，津貼模式主要由政府承擔責任，家庭或子女照護父母未被列入法定責任；社會保險模式做到了政府及社會的風險共擔和責任共擔；商業(yè)保險模式下，政府只承擔弱勢群體和低收入群體的費用負擔，只承擔“兜底”責任[5，6]。②在覆蓋對象上，津貼模式覆蓋全體國民；社會保險模式下，覆蓋對象與醫(yī)保參保人員掛鉤或只覆蓋部分年齡段的人群；商業(yè)保險則由個人自愿投保。③在籌資模式上，津貼模式運用稅收籌資，社會保險模式通過政府、單位及個人多方籌資，商業(yè)保險模式則由個人繳費。④在資格評定上，津貼模式下任何有需求的國民都可申請待遇償付；社會保險模式需由個人提出申請后，通過生活能量表或?qū)I(yè)人員的健康評估方可獲得補償；商業(yè)保險模式需有專業(yè)醫(yī)師認證或具備入院治療的憑證才能獲得待遇給付[7，8]。⑤在待遇給付方式上，各國都傾向通過購買服務、資金補償或提供技術(shù)支持等組合的方式進行待遇補償。⑥在服務供給主體上，津貼模式主要由公共部門進行長期護理服務提供，社會保險及商業(yè)保險模式的長期護理服務由醫(yī)療護理機構(gòu)、專業(yè)護理人員、家庭成員等多方主體進行提供[9]。⑦在服務形式上，各國都具備機構(gòu)護理、社區(qū)護理、居家護理等多種護理形式。⑧服務內(nèi)容以基本日常生活護理、家政服務等多樣化的服務內(nèi)容為主[10]。見表1。

表1 國際不同長期護理保險制度模式比較

2.2 人口老齡化水平

2014-2018年英國、德國、日本、美國、中國60歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诘谋戎鼐粩嘣黾?，以美國和中國增長速度較快，年均增長率分別為2.28%、3.66%，其余3國增長速度不到1%。其中，日本60歲及以上老年人口數(shù)量占比最高，2018年達到了34.14%；中國雖然增長速度快，但其60歲及以上老年人口數(shù)量占比是5國中最低的，僅17.90%。見表2。

表2 2014-2018年5國60歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒戎?單位：%

2.3 長期護理保險制度運行狀況

2.3.1 長期護理保險年度支出總額

2014-2018年德國、日本長護支出總額均逐年增加，其中德國長護支出增長速度較快，年均增長8.45%。截至2018年，美國長期護理支出總額為4國之首，日本次之，而英國、德國長護支出總額不足1000億美元。

5年間，英國、德國長護支出占GDP比重均穩(wěn)定上升，年均增長率分別為1.44%、3.93%。日本長護支出占GDP比重一直保持不變，為2.00%；美國長期護理支出比重僅在2018年有所下降，年均增長率-2.90%。見表3。

表3 2014-2018年4國長期護理支出總額及占GDP比重

2.3.2 護工數(shù)量變化情況

2014-2018年英國每10萬人護工數(shù)量及其占比不斷減少，年均增長率分別為-0.28%、-0.62%，而其余4國的護工數(shù)量及其占比在5年間均不斷增加。其中，中國護工數(shù)量是5國中最多的，盡管增長速度較快，但護工數(shù)量占勞動適齡人口的比重卻不到1.00%。德國、日本的護工數(shù)量及其占比年均增長均在2.00%以上，而美國護工數(shù)量約為英國、德國護工數(shù)量之和的兩倍，但其增長速度較慢，年均增長率不到1.00%。見表4。

表4 2014-2018年5國每10萬人護工數(shù)量及占15～64歲人口比重變化情況

2.4 長期護理保險制度可持續(xù)性比較結(jié)果

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及模型計算結(jié)果顯示，5國在長期護理保險制度可持續(xù)性上，總體得分最優(yōu)的是日本67.10分，其次是美國65.77分、英國64.49分、德國63.37分、中國52.80分。

在正向?qū)傩灾笜松希绹司鵊DP位居5國第一，德國、英國、日本人均GDP較低，而中國與其余4國在這一指標上相差4～6倍不等。城市化率以日本最高，英國、德國、美國城市化率相差不大，均在75%以上，而中國城市化率不到60%。

在負向?qū)傩灾笜松?，中國老年撫養(yǎng)比增長率4.97%，遠超其余4國，德國老年撫養(yǎng)比增長率最低，不到1%。日本出生時的預期壽命是5國中最高的，其余4國與其相差不大，中國預期壽命較低，2018年僅77歲。德國、美國、中國高齡人口增長速度較快，其余2國增長速度緩慢。日本和美國在控制護理費用的過快增長上表現(xiàn)良好，而德國護理支出增長速度較快，接近4.00%。英國失業(yè)率4.10%，位于5國之首，德國、美國、中國失業(yè)率在3.00%以上，日本僅2.44%。見表5。

表5 5國長期護理保險制度可持續(xù)性比較結(jié)果

3 討論

3.1 長期護理保險模式可持續(xù)性分析

3.1.1 長期護理社會保險模式

德國和日本作為社會保險模式的代表國家，長護險制度可持續(xù)性表現(xiàn)卻呈現(xiàn)兩極分化，日本可持續(xù)排位第一、德國排位第四。從兩國長護制度體系中可以看出，長護險的覆蓋對象存在差異，德國基本做到了人群全覆蓋，而日本在以65歲以上人口為第一號被保險人的基礎上，將一部分勞動適齡人口(40～65歲)納入到覆蓋范圍中[11]。其次，兩國均通過政府、企業(yè)及個人等多方來籌集長護基金，實現(xiàn)了對個人參與作用的強化。但德國大多數(shù)資金來源于政府，企業(yè)和個人負擔較小，而日本的參保費用由政府和個人各承擔50%[12]。據(jù)研究結(jié)果顯示，德國、日本的人口老齡化水平高、高齡人口速度增長快，由于參保人基數(shù)龐大，德國在2014-2018年護理費用增長速度過快，長遠來看，德國人群全覆蓋以及籌資大多來源于政府的政策要求將使國家財政負擔過重，基金可持續(xù)性較低，而日本人群部分覆蓋的做法不僅在費用控制上表現(xiàn)較好也在一定程度上降低了人口老齡化的負面影響。此外，盡管日本人均GDP 低于英國、德國、美國，但因該國失業(yè)率低、城市化水平高的特點，使社會中就業(yè)人口多、居民的聚集性高，為長護險的可持續(xù)發(fā)展提供了更好的便利。

3.1.2 長期護理商業(yè)保險模式

美國是世界上擁有較發(fā)達商業(yè)保險體系的國家之一，其長護險可持續(xù)性在5國中排位第二。美國長期護理商業(yè)保險模式中也帶有一定社會保險性質(zhì)，為弱勢和貧困群體提供醫(yī)療照護和資助計劃，政府承擔“兜底”責任。據(jù)表2顯示，美國相比英國、德國、日本來說人口老齡化水平較低，但其增長速度快，隨著這一發(fā)展趨勢，美國提供的社會保險在未來將會使各級政府的財政壓力加大，缺乏穩(wěn)定性。據(jù)表3顯示，2014-2018年美國長護費用支出占GDP的比重呈下降趨勢，提示美國的商業(yè)保險模式更強調(diào)個人籌資責任，大多數(shù)人仍然要通過自行購買商業(yè)保險來滿足長護需求。因此，那些不符合政府保障范圍又無法承擔高額商保費用的中低收入人群將無力購買長護險，使長護險的覆蓋率受到影響[13]。但美國的長護險由個人自愿投保，這一特點不僅能使經(jīng)營長護險的商業(yè)保險公司根據(jù)社會不同層次需求開發(fā)不同的險種，又能促進長護險經(jīng)營者之間的相互競爭，供求關系完全由市場調(diào)節(jié)，體現(xiàn)出自由和多樣化的優(yōu)勢[14]。此外，因商保公司有其嚴格的核保機制，能與護理機構(gòu)展開密切合作，可以有效控制業(yè)務風險，保障長護制度靈活可持續(xù)發(fā)展。

3.1.3 長期護理津貼保險模式

英國作為世界上最早實行全民醫(yī)療保障體系的國家之一，在長護制度可持續(xù)性上排位第三。英國長護險覆蓋全體國民，公平性較好，國家通過稅收來籌集長期護理所需資金，老年人可以享受到待遇優(yōu)厚的長期護理服務，不僅提升了長護服務的質(zhì)量還在一定程度上減輕了居民經(jīng)濟壓力[15]。但是，津貼模式依賴于國家雄厚的財政實力，從表5可看出，英國的人均GDP并不如德國和美國，失業(yè)率高達4.10%，伴隨該國人口老齡化的現(xiàn)實，會導致政府財政負擔不斷加劇，基金可持續(xù)性無法得到保證。同時，研究顯示2014-2018年英國護工數(shù)量呈下降趨勢，與龐大的長護需求群體相比，護工數(shù)量非常有限，可以看出該國的護理服務供給效率較低，制度可持續(xù)性還有待提高。

3.2 國外長期護理保險模式對我國的啟示

研究結(jié)果顯示，2018年中國護工數(shù)量比英國、德國、日本護工數(shù)量總和還多，但受我國龐大的人口基數(shù)影響，護工數(shù)量占15～64歲人口數(shù)量比重卻不到1%，提示我國護工數(shù)量與長護需求相比呈現(xiàn)較大缺口。同時，我國經(jīng)濟水平與發(fā)達國家仍有差距，人口老齡化速度快，總體呈“未富先老”狀態(tài)，使我國長護制度可持續(xù)性在不計算護理費用的基礎上，排名末位，得分僅52.80分。

中國自2016年開始進行長護險試點，失業(yè)率較低、城市化率和經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，為我國長護險發(fā)展提供了良好的條件，試點工作也取得了一定的成效，但仍存在保險覆蓋面窄、籌資分擔不明確、護理資源匱乏等問題[16]。鑒于對上述國際主要3種不同的長期護理保險制度模式的可持續(xù)性分析，結(jié)合我國試點實踐，對完善長護制度提出以下建議：

3.2.1 逐步擴大保險覆蓋范圍，重點保障老年群體護理需求

我國從人口老齡化現(xiàn)狀、經(jīng)濟發(fā)展水平來說，與德國、日本國情具有相似性，從各試點城市的實施方案中可以看出，我國實行的也是強制性的社會保險模式。目前，試點城市在保險覆蓋人群上以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人為主，要短期內(nèi)像德國一樣實現(xiàn)人群全覆蓋仍有難度。因此，我國可從職工醫(yī)保參保人起步，逐步擴大至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，同時借鑒日本模式的經(jīng)驗，先考慮老年群體的護理需求，對其護理需求進行等級劃分，充分利用護理資源，提高長護險的利用率[16]。

3.2.2 建立獨立籌資機制，擴大基金籌資來源

在基金籌資方面，我國主要是依托醫(yī)保基金下的多渠道籌資，并不符合試點意見中“獨立運行”的總體要求，同時依附性的籌資方式不僅會縮短醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的時間，還會使赤字金額不斷增加[17]。因此，我國應盡快建立獨立的籌資機制，通過融合個人繳費、福利體彩公益收入、社會捐贈等基金來源方式來擴大福利供給來源，減輕單位負擔，強調(diào)個人繳費的義務，以完善社會保險模式[16]。

3.2.3 加強護理人員培養(yǎng)，保障護理服務持續(xù)供給

我國應加強對護理機構(gòu)中護理人員的職業(yè)技術(shù)培訓，建立相應的職業(yè)資格證書制度，逐步實現(xiàn)持證上崗。同時，為了應對護工數(shù)量短缺的現(xiàn)狀，可以適當降低培訓的門檻，讓更多從業(yè)者掌握專業(yè)的護理知識和技能，以保障長期護理服務的供給。此外，適當提高護理人員薪酬待遇水平，加快建立適應護理服務需求的專業(yè)化護理人員隊伍，推動長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展[16]。

3.2.4 鼓勵社區(qū)居家護理，控制護理費用過快增長

政府要加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的建設，合理利用基層衛(wèi)生服務資源，通過提供居家護理服務“套餐”的形式，對家庭照顧人員進行護理培訓，充分發(fā)揮家庭成員在護理服務中不可替代的作用，鼓勵參保人員選擇社區(qū)居家護理。對于居家護理方式可適當提高待遇補償標準，建立社區(qū)居家、機構(gòu)上門和機構(gòu)護理等形式的差異化待遇，合理進行待遇給付，控制護理費用支出過快[18]。

3.2.5 大力發(fā)展商業(yè)護理保險，滿足居民個性化需求

由于商業(yè)保險公司數(shù)量、商保產(chǎn)品種類不足等原因，我國商業(yè)保險體系的發(fā)展比較薄弱，居民對于商業(yè)保險的購買意愿并不強烈，單純依靠社會保險的保障，不能很好地滿足居民需求[14]。因此，我國現(xiàn)階段應在以社會保險為主的基礎上，大力發(fā)展商業(yè)護理保險，政府應引導社會資本參與長期護理服務供給，而商業(yè)保險公司作為市場一方，要豐富商業(yè)性長期護理產(chǎn)品的種類，提高產(chǎn)品競爭力，調(diào)動投保人購買長期護理保險的積極性，滿足參保人的個性化需求[19]。