2013-2019年我國公立醫院醫療費用控制效果分析

王秀峰，秦曉強，張彧飛

(山東省立第三醫院，山東 濟南 250031)

為控制衛生費用迅猛增長、緩解居民就醫負擔，國家采取了一系列控費措施：取消藥品加成、實施基本藥物制度、建立分級診療制度、改革醫保支付方式等，使醫療費用增長勢頭得到一定控制，但不合理增長問題仍然存在，政府、醫保和居民面臨的經濟負擔仍較嚴重。為此，2015年10月27日，國家衛生計生委等五部門聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》[1](國衛體改發〔2015〕89號)(以下簡稱《控費意見》)，提出21項“公立醫院醫療費用控制主要監測指標”。本研究綜合運用中國衛生統計年鑒中的數據，對2013-2019年公立醫院醫療費用控制相關監測指標進行統計，分析2015年《控費意見》實施以來，控制公立醫院醫療費用不合理增長取得的效果，為下一步工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來自2014-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和2018-2020年《中國衛生健康統計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用文獻研究法，從2014-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》以及2018-2020年《中國衛生健康統計年鑒》中提取數據，對相關文獻進行梳理研究。參照“公立醫院醫療費用控制主要監測指標”，分析2013-2019年我國公立醫院監測指標的動態變化情況，了解控制醫療費用不合理增長取得的成效。

1.3 統計指標

參照《控費意見》中提出的“公立醫院醫療費用控制主要監測指標”，結合數據可得性，最終確定13項監測指標進行統計分析，其中統計年鑒中個別缺失的數據采用口徑相近的數據代替或不統計。

1.3.1 病人費用負擔指標

門診病人次均醫藥費用=醫療門診收入/總診療人次數；住院病人人均醫藥費用=醫療住院收入/出院人數；門診病人次均醫藥費用增幅=(本年度門診病人次均醫藥費用-上年度門診病人次均醫藥費用)/上年度門診病人次均醫藥費用×100%；住院病人人均醫藥費用增幅=(本年度住院病人人均醫藥費用-上年度住院病人人均醫藥費用)/上年度住院病人人均醫藥費用×100%。

1.3.2 醫院收入結構指標

門診收入占醫療收入的比例=門診收入/醫療收入×100%；住院收入占醫療收入的比例=住院收入/醫療收入×100%；藥占比=(門診藥品收入+住院藥品收入)/醫療收入×100%；檢查收入占醫療收入比例=(門診檢查收入+住院檢查收入)/醫療收入×100%；衛生材料收入占醫療收入比例=(門診衛生材料收入+住院衛生材料收入)/醫療收入×100%；掛號、床位、治療、手術和護理收入總和占醫療收入比例=(掛號收入+床位收入+治療收入+手術收入+護理收入)/醫療收入×100%。

1.3.3 工作效率等指標

平均住院日=出院者占用總床日數/出院人數；管理費用率=管理費用/醫療業務成本×100%；資產負債率=負債總額/資產總額×100%。

2 結果

2.1 2013-2019年我國公立醫院門診病人醫藥費用變化情況

2013-2019年我國公立醫院門診病人次均醫藥費用增幅總體降低，增速放緩，2018年有回升趨勢，其中三級公立醫院在2015年《控費意見》實施后增幅下降尤為明顯。全國公立醫院門診病人次均醫藥費用增幅在2015年前保持在6%以上，2016年、2017年增速分別下降至4.8%、4.3%，但2018年和2019年分別回升至5.87%和5.66%，7年間共降低1.84個百分點，其中三級公立醫院門診病人次均醫藥費用增幅在2013-2017年明顯放緩，由2013年的6.03%下降至2017年的3.80%；二級公立醫院增幅在2013-2014年略有上漲，2014年后逐步降低，2017年門診病人次均醫藥費用增幅僅為3.41%，在各級公立醫院中增速最緩；一級公立醫院在2014-2016年增速持續上升至8.73%，2017年驟降為3.88%。由此可見，我國公立醫院，尤其是二級公立醫院和三級公立醫院，在2013-2017年特別是《控費意見》實施后門診病人次均醫藥費用增幅逐年減緩，符合“逐步降低”的指標要求，但在2018-2019年卻呈現增幅回升的不良狀態。見表1。

表1 我國公立醫院2013-2019年門診病人費用情況

2.2 2013-2019年我國公立醫院住院病人醫藥費用變化情況

2013-2019年我國公立醫院住院病人人均醫藥費用增幅總體在波動中呈下降趨勢。2017年增幅為3.61%，較2013年下降3.68個百分點；2018年、2019年分別回升至4.32%和5.09%。其中三級公立醫院增速亦呈現減緩趨勢，尤其是2016-2018年，住院病人人均醫藥費用增速下降至2.00%以下，2019年增幅為2.68%；一級、二級公立醫院住院病人人均醫藥費用增幅呈不斷波動狀態，二級公立醫院增幅維持在4.00%左右，一級公立醫院波動浮動較大。且2015年后，級別越高的公立醫院住院病人人均醫藥費用增幅越低，可見控費政策實施后，三級醫院取得效果較為明顯。見表2。

表2 我國公立醫院2013-2019年住院病人費用變化情況

2.3 2013-2019年我國公立醫院門急診及住院收入占比變化情況

2013-2019年我國公立醫院門急診收入占醫療收入比例總體呈下降趨勢，由34.63%下降至33.97%，同時住院收入占醫療收入比例由65.37%上升至66.03%。其中三級公立醫院門急診收入占比持續下降0.5個百分點，總體維持在33.00%左右；二級公立醫院門急診收入占比先上升后下降，維持在36.00%上下；一級公立醫院占比呈波動狀態，基本維持在51.00%左右。由此可見，隨著醫院級別的提高，門急診收入占醫療收入比例降低，住院收入占比增加。見表3。

表3 我國公立醫院2013-2019年門急診及住院收入占比變化情況

2.4 2013-2019年我國公立醫院各項收入占比變化情況

2013-2019年我國公立醫院醫療收入中藥品收入占比最大，但7年間藥占比呈持續下降趨勢，由43.31%降低至32.26%，尤其是2015年后降幅明顯。綜合分析不同級別公立醫院，發現各項收入占醫療收入比例在7年間的變化趨勢基本相似，即藥占比逐步降低，符合控費政策指標要求。與此同時，檢查收入占比、衛生材料收入占比、掛號床位等收入占比逐年上升，其中檢查和衛生材料收入占比未達到政策要求的“逐步降低”標準。進一步分析公立醫院中各項收入占比發現，一級公立醫院藥占比明顯高于二、三級醫院，二級公立醫院檢查收入占比高于一級、三級公立醫院，衛生材料收入占比隨醫院級別升高而增加，掛號床位等占比隨醫院級別升高而下降。見表4。

表4 我國公立醫院2013-2019年各項收入占比變化情況

2.5 2013-2019年我國公立醫院運行效率等變化情況

2013-2019年我國公立醫院平均住院日不斷減少，由10 d減少至9.1 d，其中三級公立醫院降幅最為明顯，共減少1.8 d；一級、二級公立醫院平均住院日總體符合控費政策中“逐步降低”的指標要求。同時公立醫院管理費用率在7年間持續下降4.03個百分點，2019年為10.61%，各級公立醫院也達到管理費用率“逐步降低”的要求，并隨著醫院級別的提高，管理費用率不斷下降。進一步分析公立醫院的資產負債率發現總體呈現持續增加趨勢，由40.5%增加至43.21%，不符合“逐步降低”的政策要求，可見公立醫院的運營負擔加重，面臨一定的財務風險。見表5。

表5 我國公立醫院2013-2019年平均住院日等變化情況

2.6 控費政策實施后我國公立醫院各項指標總體評價

為進一步分析控費政策實施取得的成效，將2019年各指標數據與2015年進行比較，總體分析各指標與政策要求的達標情況，具體數據如表6所示。11項研究指標中，我國公立醫院3項指標變化不符合政策要求，分別是檢查收入占醫療收入比例、衛生材料收入占醫療收入比例和資產負債率，均有所提高，與政策要求背道而馳。分析不同級別公立醫院政策實施效果，發現藥占比控制、平均住院日、掛號床位等體現技術勞動的收入占比，三級公立醫院的成效好于二級、一級公立醫院，但檢查收入占比、衛生材料收入占比、管理費用率3個指標的效果弱于一級、二級公立醫院。

表6 我國公立醫院控費政策實施前后各項指標變化情況

3 討論與建議

3.1 控費政策取得一定效果，公立醫院醫藥費用增速減緩、服務效率提高

2015年國家衛生計生委等五部門聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》后，各省市紛紛采取一系列舉措，控制醫療費用的不合理增長[2]。本研究選取的監測指標中，大多數指標變化情況符合政策要求，尤其是控制醫療費用增長和提高服務效率方面，成效顯著。2013-2017年我國公立醫院門診病人次均醫藥費用和住院病人人均醫藥費用增幅不斷下降，特別是2015年后增速明顯放緩，公立醫院門診病人次均醫藥費用增幅4.30%，住院病人增幅3.61%，取得良好控費效果，一定程度緩解患者看病貴問題，但是在2018年次均醫藥費用增幅呈現回升趨勢，控費效果反彈。另一方面控費政策實施后公立醫院的平均住院日、管理費用率明顯下降，反映醫院的服務效率和管理效率進一步提升，衛生資源得以充分利用，成本控制效果較好，管理水平提升，尤其是三級公立醫院，管理費用率僅占11.06%。

公立醫院控費政策實施4年來雖取得明顯效果，但是2018年費用增幅指標的反彈提示需關注政策效應的持續性，避免出現短期效果明顯、長期效果不足的現象。因此衛生行政部門在進行醫療費用監測的基礎上，嚴格加強對醫院和醫生的考核問責，將衛生費用控制情況作為公立醫院等級評審、大型醫療設備配置、院長任期考核的重要依據[3]。同時醫療衛生機構要積極推進醫保支付方式改革，發揮其經濟杠桿作用[4]；構建分級診療制度，實現優質資源的合理流動等綜合舉措，有效控制醫療費用，緩解患者醫藥負擔。

3.2 以藥補醫機制有所改善，但收入結構仍需優化

《控費意見》中提出要“破除以藥補醫機制，理順醫療服務價格”，本研究發現近幾年公立醫院藥占比出現明顯下降，2019年為32.26%(未剔除中藥飲片)，以藥補醫機制有所扭轉，其他相關研究也有同樣證明[5-8]。與此同時，檢查收入占比和衛生材料收入占比不降反增，治療、手術、護理等收入有小幅度增加，由此可見為彌補取消藥品加成的損失，我國公立醫院的收入結構逐漸向檢查和衛生材料收入傾斜，形成新的增長點，而未真正體現醫務人員技術勞動價值，這種收入結構的轉變并不符合我國控制醫療費用不合理增長和推進公立醫院改革的初衷，既不能切實緩解患者的醫藥負擔，也不能充分調動醫務人員的工作積極性。同時本研究發現我國公立醫院的門診收入占比普遍下降，住院收入占比上升，分析原因主要與各項收入的結構變動有關，門診收入主要以藥品收入和檢查收入為主，技術勞動收入相對較少，而藥占比的明顯下降及護理、治療、手術等技術收入的上升，影響門診醫療收入。

為進一步優化公立醫院收入結構，要堅持“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，積極探索推進藥品集中采購機制，進一步規范藥品流通秩序，降低患者醫藥負擔；同時要加強對檢查收入、衛生材料收入的管控，實施高值醫用耗材陽光采購，逐步實施衛生材料零加成政策，將衛生材料收支相關指標納入績效考核，從而留出空間用于調整體現醫務人員技術勞動價值的治療、手術、護理等費用。完善激勵約束機制，薪酬制度、績效考核等綜合改革，提高醫務人員收入水平，規范診療行為[9-11]，一定程度上緩解大處方、大檢查等不良行為。

3.3 我國公立醫院債務負擔加重，面臨財務風險

本研究發現，公立醫院的資產負債率不斷上升，2019年為43.21%，有研究表明，資產負債率相對合理的標準應為30%～35%，超過40%就可能會出現財務風險[12，13]。過高的資產負債率不僅會降低醫院的再籌資能力，而且會導致公立醫院出現趨利行為[14]，違背公益性。分析公立醫院資產負債率上升、債務負擔加重的原因，認為一方面主要是在國家取消藥品加成及實施控費政策的背景下，作為醫療收入主要來源的藥品收入大幅降低，同時由于政府的財政補償機制不完善，資金到位不及時、不足額等原因導致，相關研究表明，政府財政補助不足增加了醫院的財政困難[15]；另一方面由于大部分公立醫院致力于擴大規模，增加醫院床位數，導致運營成本增加，債務負擔進一步加重。

針對我國公立醫院的財務風險，醫療機構要進一步加強內部成本的核算與控制，強化財務精細化管理，降低管理費用率，提高內部運行效率，節約運營成本。第一，政府要加大衛生服務支出，建立一套科學的公立醫院補償機制[16，17]，合理制定補償標準，并將專項補助列入財政預算，緩解公立醫院的債務風險；第二，要引導公立醫院由“重規模”向“重質量”方向發展，嚴格控制建設標準，嚴禁公立醫院舉債建設[18]，明確各級公立醫院的功能定位[19]，積極推進醫聯體建設和分級診療，維護公立醫院的公益性質。