中醫醫療服務項目價格政策效果評估與建議

劉家宇，彭美華，張 媚，徐 永，王曉昕，李尚靜

(成都中醫藥大學管理學院，四川 成都 611137)

政策效果評估是政策制定的出發點與歸宿，同時也是政策調整的重要依據。全面合理的政策效果評價可以有效地評價政策效益和效率，并為進一步決策提供重要依據[1]。從價格政策的長期實踐來看，其政策效果主要表現為經濟效益和社會效益2個方面[2]，而經濟效益是任何政策都必須嚴肅考慮的問題[3]。2019年，中共中央、國務院出臺了《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》[4]等一系列政策文件，強調完善中醫醫療服務價格機制，重點考慮中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格[5]。當前我國醫保收付費制度正值轉型調整期，為中醫醫療服務價格政策特別是定價問題創造了研究契機。由此，中醫醫療服務項目定價問題備受青睞，學者主要從以下2個方面入手：①從微觀衛生經濟學角度探討中醫醫療服務項目價格形成機制，比如，定價模型與機制、成本測算、價格水平測算以及比價關系等問題[6-11]；②從宏觀政策管理學角度評估價格政策改革進展及實施效果，例如，探討價格改革對中醫醫院經濟補償的影響等[12-14]。但已有研究缺乏對微觀理論與宏觀政策效果內在邏輯的有效銜接，造成了微觀與宏觀分析的嚴重脫節，忽視了中觀層面上醫療服務提供方(醫院、科室和醫生)選擇偏好、診療特色以及能力水平的差異對服務項目選擇與使用的影響的考量，缺乏對政策執行層面的系統評估，導致政策評估效果偏離實際。因此，本文以點面結合的方式，從微觀、中觀和宏觀角度出發分別就中醫醫療服務項目價格結構、價格水平、市場規模、經濟效益以及配套政策效果對中醫醫療服務項目價格政策效果進行評價，并探討促進中醫醫療服務項目發展和完善中醫類項目價格政策的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源包括：①通過醫保局、衛健委官網以及CNKI等數據庫收集中醫醫療服務收費與定價相關政策文件；②采取系統抽樣和隨機抽樣相結合的方法抽取成都市70家醫療衛生機構(公立醫院38家和基層醫療衛生機構32家)，收集其2019年的財務數據和中醫類醫療服務項目收費清單；③通過實地調研的方法，收集5家中醫醫院中醫醫療服務項目收費資料。

1.2 研究方法

①描述性分析法。使用頻數和百分比指標描述樣本機構執行中醫醫療服務項目的數量和收入、高頻中醫醫療服務項目使用量情況；使用均值和標準差指標描述樣本機構高頻中醫醫療服務項目價格分布情況。②統計分析法。利用SPSS軟件進行相關分析，以α=0.05為檢驗水準。③價格水平差異指數法。借鑒譚玲[15]等學者構建的醫院醫療服務價格水平差異指數(以下簡稱“HPDI指數”)作為量化評價工具，其理論中值為1，若指數值大于1則說明價格水平較高；反之則較低。

為了消除各機構價格差異的影響，使樣本機構間的價格水平同質可比，本文引入“價格籃子”進行組合比價關系。組合項目價格水平比較是設定價格籃子的加權平均價格比較[16]。在本研究中，價格籃子是指多種醫療服務項目價格的集合。本文參考譚玲[15]學者的納入排除標準構建了樣本地區的中醫類服務項目價格籃子，由5個亞類合計13個服務項目組成，約占執行項目總數的10%。

2 結果

2.1 樣本機構基本信息

本文的主要研究對象為38家公立醫院和32家基層醫療衛生機構，其基本信息如表1所示。

表1 樣本機構基本信息

2.2 中醫醫療服務項目分布情況

樣本公立醫院實際執行中醫醫療服務項目114項(占79.72%)，樣本基層機構實際執行67項(占46.85%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。基層實際執行項目數占目錄項目數前三的分別是推拿療法(71.43%)、中醫骨傷(70.59%)和灸法(62.50%)；公立醫院則是灸法(100.00%)、推拿療法(92.86%)和中醫骨傷(88.24%)。除中醫肛腸外(基層22.73%、公立醫院86.36%)，樣本機構占比分布一致。詳見表2。

表2 樣本城市醫療機構開展中醫及民族醫診療類項目情況

2.3 中醫醫療服務項目價格水平特征

通過價格籃子測算各類型機構中醫類服務項目價格水平指數。測算發現，樣本公立醫院HPDI指數顯著高于樣本基層機構，市級醫療衛生機構的價格水平高于區縣級醫療衛生機構，鄉鎮衛生院略高于社區衛生服務中心(見表3)。通過斯皮爾曼相關性分析發現，中醫類服務項目價格水平指數與機構類型(公立醫院/基層醫療衛生機構)和收費等級的相關系數分別為0.818、0.876，差異具有統計學意義。

表3 中醫醫療服務項目HPDI指數測算結果

從單一項目來看，以5家實地調研的中醫醫院為例，部分項目收費標準低，例如，督灸收費標準為30元/次，通過訪談得知，該項目的實際治療過程中需由2名醫生同時操作，覆蓋督脈上至少20個穴位，耗時2.5～3h，目前該項目的收費標準難以彌補制劑成本(生姜、艾膜和中藥粉粒)和人力成本。

2.4 中醫醫療服務市場規模與高頻低價項目情況

經測算，在樣本地區的所有市級和區縣級機構中，中醫及民族醫診療收入僅占服務類總收入的5.99%，公立醫院中醫及民族醫診療收入占比為4.76%，其中二甲醫院占比最高，為10.33%，其次為二乙醫院，三甲醫院最低，僅占2.92%；基層機構為18.34%，鄉鎮衛生院略高于社區衛生服務中心，整體均高于公立醫院。見表4。

表4 樣本地區中醫類服務項目收入占比情況

2019年樣本機構使用量前10位的中醫類服務項目頻次達1469萬次，占全部項目頻次的68%，其收入占比達54%。樣本公立醫院使用量占比為94%，收入占比為95%。從高頻項目價格水平來看，高頻中醫醫療服務項目均為0～50元低價項目，10項高頻中醫類服務項目的價格均值為13.70元，中藥熏藥治療的價格最高，為33.16元，中藥免煎顆粒調配價格最低，僅1.07元。見表5。

表5 2019年樣本機構高頻中醫類服務項目價格與使用量情況

3 討論

3.1 中醫醫療服務項目數量少，價格結構表現出機構特征

從調查結果來看，執行項目與實際收費項目數量偏少，樣本公立醫院實際執行114項，樣本基層機構實際執行67項，樣本地區公立醫院和基層機構間中醫類服務項目價格結構具有差異性。目前，《全國醫療服務項目價格規范》已經歷了2001年、2007年、2012年3次調整，中醫醫療服務項目從97項、126項增加到337項，但仍有部分中醫醫療服務項目未納入收費目錄，不利于中醫臨床技術發展。整體看來，基層實際執行中醫肛腸項目數較少，可能與其本身的收費水平、技術難度以及分級診療制度有關。中醫肛腸的目錄項目數22項，含15項手術，以目錄中的二甲醫院價格為例，小于100元的項目7項，68%的項目價格大于100元。基層主要為慢性病、常見病和多發病患者提供基礎性醫療服務，手術開展較少。

3.2 中醫醫療服務項目收費水平偏低，機構等級差價懸殊

不同等級醫療衛生機構的中醫類服務項目價格水平呈現出機構等級正向遞減規律，即三級機構價格水平高，二級機構價格水平低。整體來看，除了市級機構和三級公立醫院，中醫類服務項目價格水平整體偏低。影響中醫類服務項目價格水平的外部因素主要有機構類型和收費等級，這與目前的價格管制策略基本相呼應，證明當前中醫類服務項目的價格水平管制策略科學合理。此外，調查發現，省、市、縣三級醫療機構的價格水平差異呈現不規律現象，同一項目在不同等級醫院之間價格水平差距的差異明顯，可能是各個市州的基準價格水平差大或是浮動水平超過了價格水平管制規定。

3.3 中醫醫療服務能力欠佳，高頻低價經濟貢獻顯著

中醫醫療服務收費規?？陀^上反映了醫院中醫醫療服務能力。在樣本地區的所有市級和區縣級機構中，中醫類服務項目收入僅占總收入的5.99%，公立醫院中醫類服務項目收入占比為4.76%，公立醫院占據了79.47%的中醫醫療服務市場，中醫醫療服務能力欠佳。樣本機構總執行115項中醫醫療服務項目，僅9%的中醫類服務項目貢獻超一半的收入，樣本機構高頻中醫類項目經濟貢獻顯著。此外，在所有樣本機構的高頻項目中，樣本公立醫院使用量占比為94%，收入占比為95%，遠高于基層機構，由此可見，在醫療服務市場中，公立醫院仍然是中醫醫療服務項目的主要提供者。另外，高頻項目價格水平呈現出機構等級正向遞增規律，即三甲平均值價格最高，其次三乙、二甲、二乙及以下機構，價格均值分布基本滿足分級定價要求。

3.4 中醫醫療服務發展受醫療服務收費與支付政策限制

完備的配套支持政策可以為中醫醫療服務發展提供有利條件。復位和固定是體現高技術難度和風險價值的中醫骨科收費項目。以5家實地調研的中醫醫院為例，目前收費標準相對較高的是“骨折外固定架固定術”(800元/次)，“關節脫位手法整復”“骨折手法整復術”等收費標準約為100～300元，盡管中醫手法復位比手術治療更利于患者恢復；但可能會出現再錯位或發生并發癥等情況，相對手術治療風險較高。由于收費標準沒有充分體現風險程度和技術難度，這類“雙高”項目常常被拆分成多個風險程度小、技術難度小的項目。此外，醫保報銷支付政策大多按照項目次數和住院天數進行控制，沒有考慮中醫臨床治療特點，因此，嚴重影響中醫骨傷手術項目的發展，這也是中醫手法治療項目逐漸消失的重要原因之一。

4 建議

4.1 借助醫保支付方式改革助推中醫醫療服務快速發展

從國際經驗看，醫保制度改革是醫療服務定價政策創新的重大制度背景。目前，醫療保障體系中納入的中醫服務項目范圍小、報銷比例低，部分符合條件的中醫診療項目仍未納入報銷范圍，極大地限制了中醫診療技術的推廣和應用。同時，醫保報銷中對中醫類手術定價太低甚至部分項目不予支付、中醫類服務項目報銷比例低、中醫藥項目的報銷起付線居高不下等一系列限制，嚴重影響醫生的中醫醫療選擇行為激勵，不利于中醫藥特色優勢的發揮。目前，我國醫保支付方式正向“打包”付費轉變，比較符合中醫基于整體觀的辨證論治理念，在一定程度上能夠體現出中醫區別于西醫的優勢與特色，對鼓勵與規范供方診療行為、形成控費激勵將起到積極作用。傳統上按項目支付方式下因中醫藥服務納入醫保診療目錄比例低、報銷政策限制多等原因造成的需求抑制、供應萎縮等情況有望得到改觀。值醫保支付方式改革進入重大調整時期，著力建立體現中醫特色的付費制度，推動中醫醫療服務價格改革，將極大地促進中醫藥事業的蓬勃發展。因此，中醫醫療服務新的付費方式值得期待。

4.2 完善中醫類服務項目定價依據，建立健全成本測算體系

完善醫療服務項目定價依據是價格改革的重要基石。整體看來，隨著定價依據逐漸得以規范，相較于舊版《規范》，2012年版《規范》是更有利于中醫醫療服務價格收費，但是由于中醫自身存在特殊性等諸多因素限制，中醫醫療服務價格收費項目少、收費水平低的癥結并未得到改善。目前看來，成本導向定價法依然是我國醫療服務項目定價的主流方式。但是，現有醫療服務定價方法的成本測算主要考慮西醫的技術特征和成本特征，偏重于人、才、物等有形資源的消耗，而較少考慮到中醫特性，在一定程度上限制了中醫類服務項目的價值體現。因此，試圖建立中醫的類服務特有的成本測算體系，完善中醫項目的技術人力價值評估方法與體系，使中醫項目賦值能更準確地反映中醫醫療服務的技術特征和成本特征，為中醫服務人力成本的測算提供可靠依據。

4.3 深化中醫醫療服務價格改革，建立合理的動態調整機制

在醫療服務價格改革的基礎上，利用藥品和耗材“零加成”改革騰出的空間，進一步合理調整醫療服務價格，改善價格背離價值的扭曲現象。應將中醫醫療服務項目作為調整重點之一，重點考慮中醫類服務項目的技術勞務價值，在價格制定上體現中醫專業人才的人力價值，著力減輕中西醫服務之間、中醫服務項目之間比價不合理情況，理順中西醫之間合理的比價關系。同時，積極推動醫療服務價格定價和動態調整機制的建立，為醫療服務價格改革的持續推進奠定基礎。持續深化醫療衛生體制改革，推進中醫醫療服務體系的完善，建立醫療服務價格動態調整機制。并且鼓勵新增中醫項目的申報，加快新增項目審批速度。在醫療服務價格動態調整過程中，制定與經濟水平相適應的中醫醫療服務價格。

4.4 依靠信息化技術建立中醫醫療服務定價決策支持體系

“服務決策、支撐決策”是新時代智庫建設的基本出發點。中醫醫療服務定價決策支持體系是中醫藥事業規范健康發展的關鍵決策機制。目前，我國醫療服務主要以成本為導向，實行成本加成定價法。但是，由于中醫服務項目的成本測算難度較大，成本決策支持體系極其不健全，為中醫醫療服務回歸合理價值區間增加難度。因此，中醫醫療服務定價決策支持體系不可或缺?；诼窂綌祿系闹嗅t醫療服務定價決策支持體系是參考中醫醫療服務技術特點、流程活動、數據特征、信息場景等因素的中醫醫療服務定價技術方法創新探索，它不僅有助于規范與優化中醫醫療服務流程、提高中醫醫療服務價格、補償等政策的科學性和精準性；而且有助于推動中醫技術人力價值評估、促進高技術難度與高風險價值的中醫醫療服務發展。鼓勵地方、醫院及臨床科室系統建立廣泛的醫院成本信息網絡以及患者臨床診療相關信息庫，加強醫務工作者的成本測算意識，系統培訓相關理論與方法，提高數據可獲得性和數據質量，為中醫定價的發展完善提供現實依據。