異地就醫患者對直接結算政策實施的效果評價
——以北京X醫院為例

杜會征，焦衛平

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

隨著人口老齡化現象加劇、人口流動與遷移頻率的增加以及區域醫療資源分布不均衡問題的日漸突出，大量患者需到參保地以外其他統籌地區進行就醫，導致異地就醫問題逐漸凸顯[1-3]。異地就醫是指參保人因工作、生活、病情等原因需要轉診轉院到參保地以外的其他基本醫療保險統籌地區的定點醫療機構進行治療并產生醫療費用的行為[4]。2016年12月，人力資源和社會保障部、財政部兩部門聯合印發的《關于做好基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)規定符合異地就醫條件的參保人按規定辦理好相關備案登記手續后，其在統籌地區以外發生的住院費用，可以在就醫結束后直接在就醫地定點醫療機構享受直接報銷待遇。這也標志著參保人員異地就醫住院費用的直接結算工作在全國范圍內正式啟動。異地就醫直接結算政策的實施有效減輕了參保人傳統手工報銷模式下墊付醫療費用產生的疾病經濟負擔，方便了參保人的同時切實保證了基本醫療保障服務的公平性和可及性[5]。

北京X醫院為大型三級甲等綜合醫院，目前已經與全國30個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團的390多個統籌地區開展直接結算業務，具有較好的代表性。為此，本文以北京X醫院的異地就醫患者為研究對象，通過問卷調查了解政策實施以來，參保人對政策實施情況的了解程度以及滿意度情況，并就如何更好地優化異地結算管理服務工作提出合理建議，提升異地就醫患者的滿意度。

1 對象與方法

本研究采用方便抽樣的方式，研究對象選取2021年3-7月在北京X醫院完成住院治療異地就醫患者進行自填式問卷調查。調查內容包括異地就醫基本信息和異地就醫滿意度兩部分。其中基本信息包括性別、年齡、參保地、參保類型等；滿意度的5個條目分別為政策實施、手續辦理流程、報銷比例、疾病治療效果、住院排隊時間。5個條目均按照李克特5點量表原理，設置5個選項(非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意)，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。并對得分情況采用算數均數、標準差進行描述，主要了解參保人對異地就醫政策實施的認知情況以及異地就醫服務滿意度現狀。

本研究共發放問卷210份，回收有效問卷200份，問卷回收有效率95%。調查問卷數據的整理和錄入使用Excel 2010。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次被調查的200名異地患者中，男女比例均衡。年齡在30歲以下的有20人(占10.0%)，30～60歲有101人(占50.5%)，60歲以上的有79人(占39.5%)。調查對象中有139人(占69.5%)是來自河北、內蒙、山東、山西等北京周邊省份的參保人。城鎮職工基本醫療保險參保人為139人(占69.5%)，城鄉居民基本醫療保險參保人為61人(占30.5%)，參保類別以城鎮職工醫保類型為主。

2.2 對直接結算政策實施了解情況

異地就醫直接結算政策自2017年實施以來，異地參保人對政策實施的了解程度相對有限，調查中155人(占77.5%)表示對政策了解不多或不太了解。大部分參保人是通過線下途徑辦理備案登記手續，包括到醫保經辦機構或者醫療機構現場詢問辦理手續，參保人對政策實施后辦理備案渠道和途徑了解情況較少。僅有60人(占30.0%)知曉本次異地住院治療的報銷比例及規定。政策實施以來，大部分參保人對政策實施后的報銷規定和政策了解程度有限，尤其對報銷比例、手續辦理流程的了解程度較低，見表1。

表1 異地患者對政策實施了解情況

2.3 異地患者手續辦理情況

本次調查中，122人(占61.0%)通過到社保大廳現場辦理備案登記手續或通過醫院辦理轉院備案手續。僅有52人(占62.0%)選擇通過網上備案的方式進行線上辦理備案手續，線上辦理途徑待宣傳推廣。120人(占60.0%)認為此次辦理備案登記的手續流程很方便或比較方便。174人(占87.0%)認為如果線上辦理備案登記手續的渠道和流程更加暢通、快捷，他們更傾向于線上辦理。異地參保人排隊住院的等待時間平均在2～4周。政策實施以來，參保人手續辦理渠道相對單一，對手續辦理流程了解較少，線上備案程序有待開發和宣傳，患者住院排隊等床時間較長，間接增加了患者時間成本和經濟負擔，見表2。

表2 參保人異地就醫手續辦理情況

2.4 異地就醫患者滿意度情況

本次調查中，對200名被調查者按照分項滿意度得分進行統計分析，結果顯示參保人異地就醫的5個分項滿意度得分略有差異。得分較高的2項分別為對政策實施的滿意情況[(4.24±0.55)分]和對疾病的治療效果的滿意情況[(4.13±0.71)分]。參保人對備案手續辦理流程[(3.69±0.72)分]、住院排隊等待時間[(3.43±0.68)分]以及報銷比例[(3.53±0.67)分]的滿意度相對較低?？傮w而言，政策實施解決了參保人“墊付、跑腿”的報銷問題，參保人對政策實施滿意度較高。但參保人對異地就醫的報銷比例、備案手續辦理流程以及排隊住院等待時間的滿意度較低，見表3。

表3 參保人異地就醫滿意度情況

3 討論

異地就醫直接結算政策自2017年正式實施以來，有效地解決了參保人異地就醫“報銷難”的問題。此次調查中，參保人對政策實施的整體滿意度相對較高[(4.24±0.55)分]。政策實施切實保證了參保人能夠公平均等的享受到優質高效的醫療保障服務和醫療服務資源，減輕了參保人因外出就醫“跑腿”“墊資”帶來的時間成本和經濟負擔，促進了我國基本醫療保障服務的公平性、可及性和可支付性，進一步提高了參保人異地就醫的獲得感和幸福感[6]。調查發現政策實施過程中，異地就醫管理工作方面也面臨新的困難和挑戰。

3.1 參保人對異地就醫直接結算政策知曉率較低

參保人對政策的了解程度、報銷規定以及備案登記手續辦理流程方便與否直接影響參保人異地就醫結算的滿意度。此次調查中，22.5%的參保人對政策實施情況及政策內容基本了解，由于前期政策宣傳不到位，異地就醫信息的公開性和透明度不夠，大部分參保人對政策實施認知了解情況較少。僅有30%的參保人清楚自己轉外就醫的報銷比例和規定。備案登記手續辦理方面，約60%的參保人是通過社保大廳或醫療機構現場的途徑辦理，僅有36.5%的參保人通過線上途徑辦理備案登記手續。不少參保人對異地就醫備案流程、手續、規定了解不充分，部分參保人因異地就醫未提前辦理備案登記手續或手續辦理不成功等問題，導致無法享受直接報銷待遇，無形中增加了參保人的時間成本和經濟負擔，導致參保人異地就醫獲得感和滿意度下降，調查中異地參保人對備案規定及手續辦理流程的滿意度相對較低[(3.69±0.72)分]。

3.2 醫保屬地化管理導致“待遇差”引發的公平性問題

本次調查中，約有一半的參保人對異地就醫直接結算的報銷比例滿意度不高，滿意度得分較低[(3.53±0.67)分]。由于我國基本醫療保險政策實行屬地化管理原則，參保人異地就醫直接結算按照“就醫地報銷目錄、參保地報銷政策”的原則報銷。全國390多個統籌地區的籌資水平和標準不統一，導致醫保報銷目錄庫、報銷待遇等參差不齊，因此參保人異地就醫會產生報銷“待遇差”問題。通過調查發現來該院治療的患者多集中在河北、山東、山西內蒙等東北部地區。各統籌地區醫保政策的碎片化導致醫保報銷目錄庫和報銷政策規定不一，同一項目的報銷類別在不同地區之間存在差異。且大部分地區針對參保人異地就醫都會有不同程度降低報銷比例的情況，報銷比例降低范圍在10%～20%。異地就醫患者往往病情較重，花費較高，就醫過程中最關心的是報銷比例問題，而報銷比例的降低會明顯增加參保人異地就醫的經濟負擔。參保人異地就醫過程中產生的“待遇差”問題也會使其產生報銷不公平的感知，無形中增加了患者的負擔。

3.3 異地患者住院排隊等待時間較長導致經濟負擔增加

我國優質的醫療資源存在地域之間分布不合理、不均衡的問題，經濟發展水平較好的一線城市，如北京、上海等地的每千常住人口衛生技術人員數普遍高于8人，中、西部地區每千常住人口衛生技術人員配置數量大多低于8人。由于人們對優質醫療服務的需求越來越高，經濟發展水平較落后地區的參保人為了尋求更好的治療，會主動選擇到醫療資源相對較豐富的地區就醫。尤其是異地就醫直接結算政策實施后，參保人異地就醫的成本逐漸降低，報銷越來越方便，異地就醫現象日益加劇，與之而來大城市的醫療資源供求關系也會愈發緊張。本次被調查對象的住院排隊等待平均時間約2～4周，其中61.5%的參保人認為住院排隊等待時間較長，滿意度較低[(3.43±0.68)分]。大部分異地就醫的患者因路途較遠，導致出行及住宿成本相對較高。因此，參保人異地住院排隊等待時間較長無形中增加了患者的時間成本和經濟負擔，患者焦慮情緒也會相應增加，與之而來參保人異地就醫的獲得性和幸福感有所降低。

3.4 應深化推進分級診療制度與轉診制度相結合，切實減輕患者經濟負擔

首先，政府部門應盡快提高基本醫療保險統籌層次，深入推進分級診療制度與異地參保人轉診轉院制度相結合[7]。通過均衡各統籌地區之間醫療服務資源，適當縮小各地醫療服務水平的差異性，盡量保證參保人患病能夠在當地得到及時、有效的治療，降低參保人非必要轉外就醫的需求[8]。建議針對異地就醫人員形成差異化的報銷體系。通過參保地進行分級診療并辦理轉診轉院手續的參保人，異地就醫時可適當提高報銷比例；而對于自行外出就醫，不符合轉診規定的參保人，可相應地降低報銷比例。此外，針對異地安置類的人員，應積極執行首診在社區的原則，根據病情需要合理逐級進行分級診療，將更優質的醫療資源留給更需要的人，避免醫療資源的不合理使用造成大醫院擁堵的現象。

此外，醫療機構應采取有效措施盡量縮短異地患者住院等床天數。建議醫院可探索建立集中預約床位的機制，進一步提高異地就醫患者的及時入住率，縮短異地就醫患者的等床天數，降低參保人來回路上的時間成本和交通住宿成本。切實減輕患者的經濟負擔[9]。醫院可探索開展遠程醫療和互聯網診療技術，通過推進分級診療制度與轉診制度相結合的模式，積極開展與異地醫院的醫聯體業務和雙向轉診制度，讓有異地就醫需求的參保人能夠得到及時高效的診療。這樣既可以避免非必要外出就醫治療的患者擁堵大醫院的現象，也可以適當縮短患者的住院排隊等待時間，減輕患者經濟負擔。

3.5 盡快提高基本醫療保險統籌層次，不斷提高政策宣傳透明度

目前，雖然全國大部分地區實現了基本醫療保險的市級統籌，但仍有部分地區停留在縣級統籌階段[10，11]。隨著參保人異地就醫需求的不斷增加，建議經濟發展水平較好的地區盡快全面實現省級統籌，保證全省實施統一的醫保目錄，規范標準、籌資待遇和報銷比例。針對目前仍處于縣級統籌的個別省份，各地區應重點關注重點幫扶，盡快實現市級統籌，爭取早日全面實現省級統籌?；踞t療保險統籌層次的提高有助于規范地方醫保管理制度和政策、改善各地醫保“三大目錄”范圍的差異性，有助于縮小政策實施產生的“待遇差”問題，保證參保人享受基本醫療保障服務的公平性[12，13]。

此外，建議各統籌地區醫保經辦機構應積極拓寬線上宣傳渠道，加強醫保經辦機構對轉外就醫人員“點對點”的政策宣傳培訓力度，提高政策宣傳的針對性和透明性[14]。同時應開通有針對性、高效的線上線下溝通渠道，對政策實施的報銷規定、手續辦理渠道、轉診轉院規定等進行宣傳，并積極獲取廣大參保人對異地醫保直接結算政策的建議和需求，切實服務好真正有需要的參保人，促進良好社會輿論環境的形成。醫療機構內部應推行臨床科室網格化管理體系(醫保專管員制度)，貫徹落實“醫保-專管員-臨床”三級培訓體系，并采用線上線下相結合的方式由醫保管理部門定期對臨床科室的醫保專管員進行培訓，針對異地就醫報銷流程手續問題加強宣傳，提高醫務人員對異地就醫政策的認知，多角度全面提高參保人異地就醫結算政策知曉率，保證基本醫療保障服務的的公平性和可及性。