譫妄風險評估下分層護理對重度顱腦損傷術后患者機械通氣時間及APACHEⅡ評分的影響

劉 靜

（鄭州市第六人民醫院普外科，河南 鄭州 450000）

重度顱腦損傷（Severe traumatic brain injury，STBI）是常見腦外傷類型之一，與交通事故、高處跌落、腦血管意外等有關，病情發展快、治療難度大、致殘致死率高，嚴重危害患者身心健康。而譫妄作為一種精神紊亂綜合征，在ICU 患者中有較高發生風險，可導致病死率、醫療費用增加等一系列不良結局。故治療過程中，臨床應采取科學護理方案，以預防并發癥，改善預后[1]。現階段國內對ICU 患者譫妄干預大多集中于集束化護理、專科護理、強化護理研究，而對譫妄風險評估下分層護理相關研究較少[2]。基于此本研究選取我院86例STBI 術后患者，旨在探討譫妄風險評估下分層護理對其譫妄風險及病情程度的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2018年1 月至 2019年 12 月我院 86例STBI 術后患者，其中 2018年1 月至 12月的 43例為常規組，2019年 1 月至 12 月的 43例為分層組。常規組男28例，女15例，年齡27～52歲，平均（39.42±6.13）歲，受傷原因：32例交通事故傷，7例高空墜落傷，4例擊打傷；分層組男30例，女 13例，年齡 28～53 歲，平均（40.67±6.04）歲，受傷原因：30例交通事故傷，11例高空墜落傷，2例擊打傷。2 組一般資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標準：納入標準：顱腦MRI 或CT 檢查明確為 STBI，受傷距就診時間≤8h，GCS 評分≤8 分；符合開顱手術指正，術后生命體征穩定，ICU 住院時間≥1d；家屬知情本研究，簽署同意書。排除標準：神經系統疾病或腦部創傷史；受傷前心、腎、肝、肺嚴重功能不全；已出現休克者、過敏體質者、凝血功能障礙者、雙側瞳孔固定且散大者；血栓性靜脈炎、精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 常規組：給予常規護理，包括生命體征監測、并發癥預防、用藥管理等。

1.3.2 分層組：于常規組基礎上加用譫妄風險策略下分層護理干預，建立多學科護理小組：由營養師、專科護士、藥師、主治醫師等組成多學科護理小組，組織學習譫妄有關知識、與意識患者交流技巧、有關量表評定方法等，并結合臨床護理數據制定護理方案。評估：入院1d 內以急性生理和慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分預測譫妄風險，依照APACHEⅡ評分結果分為高風險、中風險、低風險者。人員配備：由1級、3級護士負責高風險患者，護患比2∶1；而中風險患者、低風險患者分別由2級護士負責、3級護士負責，護患比依次為 1∶1、1∶2，同時每8、24、48h 動態預測高、中、低風險患者譫妄風險，以科學配備護理人員。定向溝通：低、中、高風險患者每8、6、4h 進行1 次溝通，內容涵蓋時間、地點、患者姓名、疾病情況，提高患者對周圍環境感知，同時增加巡視，1 次/2h，協助活動受限者翻身。分型干預：興奮型患者：應用鎮靜藥物，確保夜間睡眠；抑郁型患者：及時進行心理疏導，另外給予睡眠干預，縮短日間睡眠時間，并降低夜間監護儀音量，噪音控制在夜間＜20dB、日間＜45dB。

1.4 觀察指標：比較2 組住ICU 時間、機械通氣時間及譫妄發生情況。比較2 組APACHEⅡ評分，內容涵蓋年齡（0～6 分）、慢性健康（2～5 分）、急性生理學評分（0～60 分），總分 2～71 分，評分越高，提示病情越重，死亡風險越高。2 組家屬滿意度以ICU 病人譫妄預防滿意度問卷評定，內容包括護理干預方法、護理人員技能、服務態度、干預效果等，總分0～100 分，根據問卷評分分為滿意（＞85 分）、比較滿意（70～85 分）、不滿意（＜70 分），滿意、比較滿意計入總滿意度。

1.5 統計學方法：運用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 LSD-t 檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況：分層組住 ICU 時間為（9.46±1.35）d，機械通氣時間為（7.89±1.17）d，譫妄發生 6例；常規組住ICU 時間為（13.94±2.23）d，機械通氣時間為（9.72±1.48）d，譫妄發生 15例，分層組住 ICU 時間、機械通氣時間短于常規組，譫妄發生率13.95%低于常規組34.88%（P<0.05）。

2.2 APACHEⅡ評分：干預前2 組APACHEⅡ評分對比差異無統計學意義（P>0.05）；干預后2 組APACHEⅡ評分降低，且分層組低于常規組（P<0.05），詳見表 1。

表1 2 組干預前后APACHEⅡ評分對比 （）

表1 2 組干預前后APACHEⅡ評分對比 （）

組別 n 干預前 干預后 t 值 P 值分層組 43 23.43±3.28 12.08±2.25 18.712 ＜0.001常規組 43 22.67±3.14 16.47±2.56 10.035 ＜0.001 t 值 1.098 8.446 P 值 0.276 ＜0.001

2.3 滿意度：分層組滿意度95.35%，高于常規組79.07%（t=5.108，P=0.024），詳見表 2。

表2 2 組滿意度對比 [n（%）]

3 討論

譫妄為以睡眠周期紊亂、定向障礙、意識缺陷為主要特點的臨床綜合征，流行病學顯示，ICU 患者發生譫妄概率為60%～80%，而在老年患者中譫妄發生風險可超過80%，另外譫妄患者40%以上可能發生慢性腦綜合征，其持續1d 會增加10%左右病死率，嚴重危害患者身心健康[3]。因此臨床應盡早識別譫妄，并采取有效干預措施，以預防譫妄發生，改善預后。

分層護理是一種新型護理，根據職級、護理經驗等對臨床護士實施層級劃分，有利于實現層級護士間優勢互補、互相促進，避免護理疏漏，提高護理質量[4]。而譫妄風險評估下分層護理以患者心率、動脈血pH、平均動脈壓、體溫、呼吸頻率、動脈氧分壓等作為參考，綜合評估患者現階段譫妄風險程度，并進行分級，配以對應級別護理干預，可顯著提升護理效果，預防譫妄發生。朱虹等[5]研究指出，譫妄風險評估策略下護理應用于ICU 患者可顯有效縮短機械通氣時間，減少譫妄發生，提高護理滿意度。本研究結果顯示，分層組譫妄發生率13.95%低于常規組34.88%，家屬滿意度95.35%高于常規組79.07%，機械通氣時間及住ICU 時間短于常規組，干預后APACHEⅡ評分低于常規組，可見譫妄風險評估下分層護理有利于預防STBI 患者術后譫妄發生，減輕病情，促進恢復，增強滿意度。分析原因在于，本研究以APACHEⅡ量表預測譫妄風險，將患者分低、中、高3個等級，并予以不同護患比、層級護士配置，可為患者提供更加精細化、個體化護理服務，從而能全面改善護理質量，另外通過定向溝通、增強巡視等，可幫助患者感知周圍環境，維持充足睡眠，有助于預防譫妄發生，控制病情，促進恢復[6]。

綜上所述，STBI 術后患者應用譫妄風險評估下分層護理能降低譫妄發生風險，緩解病情，加速恢復，提高護理滿意度。