近二十年我國自身免疫性肝病領域發展歷程的回顧與展望

閆惠平， 劉燕敏， 張海萍

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a.肝病中心二科， b.臨床檢驗中心， 北京 100069

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)是一組由異常自身免疫介導的肝膽炎癥性疾病，根據自身免疫攻擊對象的不同、免疫應答類型及臨床表現特點的不同，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)以及相互重疊的重疊綜合征。近年，IgG4相關肝膽疾病也受到重視[1]。自20世紀90年代國際自身免疫性肝炎組織(IAIHG)公布了修訂的AIH診斷標準[2]以及有關膽汁淤積性肝病的診斷標準以來，AILD的臨床和基礎研究在不斷快速進展[3]。

就我國肝病整體結構而言，AILD所占比例較低。在21世紀初，臨床對這類肝病普遍認識不足，重視程度不夠，自身抗體檢測項目少，使AILD的確診存有許多困惑。二十年來，肝臟疾病的構成比發生了顯著變化，AILD領域取得了很明顯的進步。為了更清楚地了解我國AILD的發展歷程，本文從科研和臨床兩個方面對二十年來的發展變化作一回顧分析，從數據看發展，望對同行們有所幫助。

1 我國AILD領域基礎與臨床研究的發展

1.1 二十年來國家自然科學基金獲批項目的變化 國家自然科學基金代表這個領域科學研究特別是基礎研究的發展水平，縱觀2001年—2020年獲得批準有關AILD的研究項目，可以欣喜地看到從數量和內容上所發生的顯著變化。

筆者將所有獲批項目按每5年一階段作了分析比較(圖1)。獲批項目在數量上的變化一目了然：2001年—2005年獲批項目僅有5項(面上項目4項，青年基金1項)；首個項目獲批于2003年，針對PBC特異性T淋巴細胞免疫的研究(劉海英，第二軍醫大學)；2004年3個項目立項，分別為PBC特異性抗體及靶抗原研究(仲人前，第二軍醫大學)、PBC的動物模型研究(李永哲，中國醫學科學院)和實驗性AIH發病機制方面研究(邱德凱，上海交通大學)；2005年僅1項關于AIH特異性T淋巴細胞表位的研究(閆惠平，首都醫科大學)。 2006年—2010年有6個項目獲批(面上項目5項，青年項目1項)，其中5項有關PBC的基礎研究，1項有關AIH的基礎研究。這些數據反映出，在2001年—2010年的十年中，國內許多醫院對AILD的認識還處在起步階段，診斷必需的實驗室、病理等技術手段尚不完善，臨床確診病例有限。因此，這個階段的科學研究僅集中在少數起步比較早的單位。研究角度重點在認識自身抗體及其靶抗原、特異性T淋巴細胞免疫及建立動物模型等相對初始層面的研究。

圖1 我國學者2001年—2020年獲批AILD相關國家自然科學基金項目的變化趨勢

而在2011年—2015年獲批項目數量激增至54項，除了面上項目(26項)、青年基金(22項)外，還有重大研究計劃2項、重點項目2項和其他項目2項。重點和重大研究計劃項目開啟了針對PBC的免疫發病機制的深入研究，以及免疫生物治療、間充質干細胞(mesenchymal stem cell, MSC)干預作用的機制等深入研究；并有國家杰出青年項目獲批(馬雄，上海交通大學)。2016年—2020年獲批項目44項，除了面上項目(16項)和青年基金項目(12項)外，有關PBC肝內免疫微環境研究的國際(地區)合作項目和關于AIH發病機制研究的優秀青年項目(唐茹琦，上海交通大學)立項。很明顯，2011年—2020年這個階段是國內肝病領域對AILD普遍重視、診療水平顯著提高的階段，是AILD領域科學研究突飛猛進的一個發展階段。

1.2 我國學者二十年來在國內外學術期刊發表AILD論文情況的變化趨勢

除了國家級研究項目，發表學術論文情況也是反映一個領域臨床與科研發展的窗口。在國際學術方面，Gines教授在2015年于葡萄牙召開的“Autoimmune Liver Diseases in the Liver” 專題會議上，援引Pubmed數據報告了五十年間全球AILD發表的論文情況，以每10年為1組計：1955年—1965年發表論文105篇，1966年—1975年565篇，1976年—1985年672篇，1986年—1995年 1704篇，1996年—2005年3194篇，2006年—2015年6245篇。這種成倍增加的趨勢表明全球臨床和基礎研究者對這個領域的關注度在顯著上升，或者也提示疾病的發病率在增加[4]。 相比之下，我國在這個領域起步較晚，但通過以下數據，可以清楚地看到國內二十年來AILD領域從基礎到臨床令人欣喜的進展。

1.2.1 我國學者2001年—2020年來在國際醫學期刊發表AILD相關論文的數量變化趨勢 筆者將檢索到的二十年間的數據以每5年為一個階段進行比較分析(圖 2)。 發表相關文章的總體數量：2001年—2005年發表文章共計35篇；2006年—2010年共計91篇(較前5年增長1.6倍)；2011年—2015年共計287篇(較前5年增長2.2 倍)；2016年—2020年共計462篇(較前5年增長60%)。

圖2 我國學者2001年—2020年間在國際期刊發表AILD相關論文變化趨勢

若以AIH或PBC為關鍵詞分別檢索，可見兩種疾病相關學術論文的變化趨勢有所不同。由圖3可見發表AIH文章的數量呈緩慢上升趨勢：2001年—2005年發表文章共計11篇；2006年—2010年共計22篇(較前5年增長1.0倍)；2011年—2015年共計57篇(較前5年增長1.6 倍)；2016年—2020年共計105篇(較前5年增長84%)。由圖4可見發表PBC文章的數量：2001年—2005年發表文章共計18篇；2006年—2010年共計33篇(較前5年增長83%)；2011年—2015年共計101篇(較前5年增長2.0倍)；2016年—2020年共計105篇(較前5年基本持平)。PBC的學術論文數量增加時間早于AIH的學術文章，這一現象明顯與PBC的臨床確診易于AIH有關，也不能排除PBC的發病率高于AIH的可能性。由于二十年間僅查到十幾篇PSC的論文，故未做比較分析。

圖3 我國學者2001年—2020年間在國際期刊發表AIH相關論文數量變化趨勢

圖4 我國學者2001年—2020年間在國際期刊發表PBC相關論文數量變化趨勢

1.2.2 我國學者近二十年在國內醫學期刊發表AILD論文數量變化趨勢 中文文章能夠更早地反映出AILD在臨床普遍認識和診斷治療水平提高的過程。此處僅以“自身免疫性肝病”為檢索詞，同樣以每5年為一個階段作比較分析(圖5)，文章數量顯示：2001年—2005年發表文章共計46篇；2006年—2010年共計139篇(較前5年增長2.0倍)；2011年—2015年共計204篇(較前5年增長47%)；2016年—2020年共計222篇(較前5年增長9%)。與同期在國外發表論文情況相比，國內論文自2006年以后即出現增長，這與2011年起始獲批國家自然科學基金項目猛增和國際上發表論文主要在2011年后迅速增長的趨勢是完全契合的。

圖5 我國學者2001年—2020年間在國內期刊發表AILD相關論文變化趨勢

1.2.3 我國學者近二十年在國際醫學期刊發表高影響因子(IF)論文的情況 除了發表論文數量上反映出的顯著變化趨勢，從IF角度也做兩個層面的分析：(1)平均IF。 2001年—2005年平均IF為 3.31；2006年—2010年為3.74；2011年—2015年為3.75；2016年—2020年為4.03；由于論文平均IF受多種因素影響，此數據未能反映出二十年來的變化。(2)高影響因子論文。主要集中于Hepatology、JournalofHepatology、NatureCommunications、Gut和Cellular&MolecularImmunology等期刊。發表時間基本在2010年之后，2010年—2011年的2篇文章聚焦CD4+CD25+Tregs 和細胞毒性細胞因子之間的不平衡在 PBC 發病機制中的作用；評價AIH簡化診斷標準在中國患者的診斷特異性、敏感性。2015年—2020年的高IF論文：全基因組關聯研究確定了PBC的6個新風險位點；CXCR5+CD4+T濾泡輔助細胞參與PBC的發病機制；潛在AIH免疫抑制藥物的研究；表達 CD11b 的 B淋巴細胞有效抑制 CD41 T淋巴細胞反應并減輕實驗性AIH小鼠的炎癥以及關于AIH 中腸道微生物群的組成和功能改變的研究。而2021年在Hepatology最新發表的論文則是深層次的發病機制研究：肝臟 CD69+CD103+CD8+駐留記憶T淋巴細胞在AIH中的臨床意義；C/EBPα/miR-7控制 CD4+T淋巴細胞活化和功能并協調小鼠實驗性AIH等。以上信息不夠完全，未能涵蓋IF不太高但不乏創新性或重要性的論文，僅表明近十年來我國學者在這個領域取得了越來越深入的高水平研究成果。

縱觀二十年來我國AILD的發展之路，以上幾個方面表明，我國對AILD的普遍認識和重視基本上起始于21世紀初，經歷了10年左右臨床診療水平的上升期，在2011年以來的10年，展現出基礎和臨床研究的深入及科研論文水平的迅速提高，展示了一系列令人欣喜的發展變化趨勢。但同時也反映出一些現實問題，例如：從全國范圍發表國際學術論文和科研情況看，本領域臨床和基礎研究方面還有很大提升空間(因文字所限未作詳細分析)。PBC的學術論文數量增加時間早于也多于AIH的學術文章，從側面反映AIH需要尋找更特異的標志物以有效提高診治水平。而或許受制于病例數量，PSC的研究文章和科研項目均很少，更需要多加關注。

2 我國AILD臨床診療方面二十年來的進展變化

2.1 AILD診療指南的更新

2015年前，我國肝病領域缺乏AILD相關臨床診治指南，AILD診斷及治療主要參考美國及歐洲的指南。2015年中華醫學會肝病學分會、消化病學分會和感染病學分會共同頒布了《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015)》，《原發性膽汁性肝硬化(又名原發性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)》，《原發性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015)》，針對我國AILD特點，給予了指導建議。

近年來，國內AILD的臨床研究提供了許多新的數據和資料，中華醫學會肝病學分會自身免疫性肝病學組對相關文獻證據進行了評估，由中華醫學會肝病學分會對既往共識進行更新修訂，于2021年12月頒布了《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》[5]，《原發性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》[6]及《原發性硬化性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》[7]。以下對3個指南主要的更新內容作一簡單介紹。

2.1.1 《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》[5]推薦意見由原診療共識的33條調整為18條，新增推薦主要在治療和特殊類型處理方面：(1)潑尼松(龍)初始劑量推薦按體質量為0.5～1.0 mg·kg-1·d-1, 建議有條件時在加用硫唑嘌呤前監測 TPMT 和 NUDT15基因型。(2)在脆性糖尿病、高血壓病、嚴重骨質疏松等不能耐受潑尼松龍的非肝硬化患者可考慮使用布地奈德。(3)Ishak系統HAI評分<4分或Scheuer分級系統G≤1作為AIH治療獲得并維持生化緩解(血清氨基轉移酶和 IgG 水平復常)和肝組織學緩解目標。(4)增加急性重癥AIH患者治療推薦，患者盡早使用甲潑尼松(龍)(40～60 mg/d)試驗性治療，糖皮質激素治療 1～2周內實驗室檢查無改善或臨床癥狀惡化者，建議進行肝移植評估。AIH相關急性肝衰竭患者建議直接進行肝移植評估。(5)增加藥物性肝損傷與AIH鑒別診斷的內容，肯定肝組織學檢查對鑒別藥物性肝損傷與AIH具有重要作用。推薦立即停用可疑引起肝損傷的藥物，病情較重者可短期(3～6 個月)使用潑尼松(龍)治療。若停用糖皮質激素后患者肝生化指標再次升高則支持AIH診斷，需進行標準化治療。(6)增加對進行免疫抑制治療前篩查患者HBV的推薦，在進行免疫抑制治療前篩查患者的HBsAg和抗 HBc 抗體以及血清 HBV DNA，以評估 HBV再激活風險以及啟動抗病毒治療的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活動者需注意排除AIH可能。(7)在 AIH 患者妊娠過程中，推薦加用硫唑嘌呤(25～50 mg/d)維持治療，而在妊娠期間應避免使用嗎替麥考酚酯。另外增加了對預后的推薦：AIH 相關肝硬化患者應每 6 個月進行1次肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白水平測定，必要時行上腹部增強磁共振或增強CT檢查。

2.1.2 《原發性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》[6]由原診療共識的15條增加至26條，(1)診斷與鑒別診斷新增：推薦影像學檢查排除肝外或肝內大膽管梗阻；診斷中自身抗體檢測除血清 AMA/AMA-M2陽性外，增加其他PBC特異性自身抗體如抗gp210抗體、抗sp100抗體陽性。(2)新增奧貝膽酸(obeticholic acid,OCA)二線治療：對熊去氧膽酸(UDCA )生化應答不佳的患者，可加用OCA進行聯合治療，劑量為5～10 mg/d。對于目前或既往有肝硬化失代償事件(腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張破裂出血)、凝血功能異常及持續性血小板減少者，禁用 OCA。代償期肝硬化患者使用OCA，需嚴密監測疾病變化。(3)在特殊情況方面新增臨床前PBC、男性、膽管消失綜合征，①僅AMA或AMA-M2陽性，但肝臟生化(特別是 ALP、GGT)正常，且無其他慢性肝損害證據者，尚無法診斷為 PBC，應每年隨訪膽汁淤積的生化指標。對于有慢性肝損害臨床證據、IgM 升高、GGT升高者，可考慮行肝組織活檢，明確是否存在PBC。②PBC-AIH 重疊綜合征的診斷，將巴黎標準中IgG≥2.0×正常值上限(ULN)降至IgG≥1.3×ULN，強調其中肝組織活檢存在中-重度淋巴細胞、漿細胞性界面炎，是診斷重疊綜合征必備條件。③男性和肝硬化是PBC患者發生肝細胞癌(HCC)的獨立危險因素，需每6個月復查腹部超聲和/或甲胎蛋白。(4)問題及展望中新增預后及評估部分可采用預后模型(如 GLOBE 模型 ，UK-PBC模型)來評估PBC患者經UDCA治療后的臨床預后。

2.1.3 《原發性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)》[7]推薦意見由原診療共識的14條增至21條，為了利于鑒別 PSC和IgG4相關硬化性膽管炎(IgG4-SC)，也附有IgG4-SC的10條推薦意見。(1)PSC診斷方面除推薦的大膽管型 PSC 診斷標準，也推薦小膽管型 PSC 診斷標準。(2)合并癥和并發癥推薦中增加對于確診PSC的患者，推薦行結腸鏡檢查并活檢以評估是否合并炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)，對于 PSC 伴發 IBD 患者，建議每年進行 1 次結腸鏡檢查，PSC不伴發IBD者每3年復查1次結腸鏡建議。(3)合并膽囊息肉的 PSC 患者，若息肉存在高危因素(>8 mm)，可行膽囊切除術。(4)治療方面推薦對PSC患者UDCA治療量較2015年共識中減少，推薦15 mg·kg-1·d-1治療。(5)增加對預后評估推薦，可采用 UKPSC、AOM、PREsTo 等非侵入性評分模型對PSC患者的長期預后進行動態評估。

總之，更新的指南對復雜病例的診斷、鑒別診斷和治療提出了更明確的推薦意見，為臨床提供了充分依據。

2.2 自身抗體檢測項目和技術的進展變化

絕大多數自身免疫性疾病(autoimmune diseases, AID)患者會產生自身抗體，包括AIH、PBC在內的許多AID，自身抗體均已作為診斷指標之一，部分自身抗體顯示與疾病的預后、療效相關[8-9]。因此，自身抗體成為臨床診治AID不可或缺的檢測項目。

2.2.1 自身抗體檢測技術現狀及指南推薦意見 20世紀50年代誕生了免疫熒光技術，當時檢測自身抗體的基質采用組織切片；20世紀70年代，一種人喉癌上皮細胞(Hep-2)作為基質的間接免疫熒光法(IIF)被應用于自身抗體的檢測，大大提高了檢測靈敏度。我國的臨床實驗室從20世紀90年代末開始引入商品化的IIF自身抗體檢測試劑盒，以Hep-2細胞為基質檢測ANA，聯合動物肝、腎、胃等各種組織切片，可進行多種自身抗體檢測。IIF至今依然是最主要的自身抗體檢測方法。一種定性檢測技術，線性免疫印跡類方法(LIA/IB/WB)在21世紀初在國內逐步開始應用。其可將多種抗原包被于同一個膜條上組合檢測，有操作簡捷、快速報告及收費適宜的特點，被國內許多實驗室采用。酶聯免疫吸附實驗(ELISA)、速率比濁法、化學發光法等也在一些項目上應用，免疫磁珠及液相芯片等新的技術也正在或已經走上臨床。

作者曾牽頭對國內AILD相關自身抗體檢測實驗室進行質量評價調查。2018年全國27個省份的138家單位參與的調查結果顯示，使用IIF檢測AMA、ASMA的實驗室分別占97.1 %和100.0 %；使用LIA檢測AMA-M2抗體、gp210和sp100抗體的實驗室分別占80.9 %、87.9 %和88.0 %[10]。中國風濕病數據中心(CRDC)組織的自身抗體實驗室間比對數據也顯示，IIF、ELISA和線性免疫印跡法是目前我國自身抗體檢測最常用的方法學。

雖然這些傳統檢測技術存在一定缺陷和局限性，需要改進，但在目前有關檢測指南或疾病診療指南中依然得到認可和推薦。歐洲肝病學會發布的診斷、治療指南中，ANA、SMA、LKM、LC-1、AMA等項目推薦IIF為常規檢測技術，而抗-SLA則推薦ELISA或Western-Blot方法檢測。美國肝病學會PBC指南中對AMA的檢測方法，推薦IIF、免疫印跡、酶免法和磁珠法，既包括傳統方法也推薦了新的定量技術[7-8]。

2.2.2 自身抗體定量檢測 隨著分子技術和生物信息學逐步應用于自身抗體和靶抗原的研究，自身抗體檢測技術得到快速發展。包括從總抗體檢測逐漸過渡到針對單一或特異性靶抗原自身抗體的檢測；檢測技術也在向減少人工操作、標準化和自動化以及定量方向發展。

自身抗體定量檢測技術呈現多項目組合、檢測通量和自動化程度較高等優勢，不過，其臨床應用在現階段尚存一些問題有待解決[11]。例如：(1)檢測結果是否真正達到定量？實際上，目前大部分自身抗體項目缺乏可供溯源的國際參考物質，即使少數項目有，由于價格等原因，國內也很少有實驗室真正使用這些國際參考物質。因而，市售的參考品標準并非統一，產品的參考區間或者說檢測結果的參考數值在不同實驗室間的可比性并不高。(2)臨床是否需要每一項自身抗體的定量結果？在AILD中，除gp210抗體與PBC預后有關[12]等報道外，多數自身抗體在長期疾病過程中血清濃度有無消長規律尚不確定，因此，增加成本來報告相對數值的臨床價值有待研究。(3)鑒于國內地區間差距，自身抗體傳統檢測方法不會在短期內完全被取代。因此，改進傳統技術，更好發揮其優勢也應該是研究方向之一。

總之，自身抗體檢測的自動化、規范化是發展趨勢，仍需要更多實驗室技術的比對、驗證以及臨床應用價值的深入探討。

3 問題與展望

隨著我國病毒性肝炎被有效的控制或治愈，我國肝臟疾病的構成比發生了顯著改變，AILD已經成為肝病領域關注和研究的熱點之一。不過，真正認識和有效控制疾病還有很長的路要走。

我國AILD流行病學尚缺乏科學而規范的研究，目前，相關疾病的流行病學基本上是引用歐美國家的數據或者是國內局部的流行病學數據，缺乏國家層面的發病率、患病率的研究。期待有關學術組織能夠擔當起相應的工作，將我國AILD的流行情況進行較為系統和科學的調查研究。

AILD的病因和發病機制，包括遺傳易感基因、表觀遺傳學、細胞免疫及腸道微生態等多方面，近年均取得很多研究進展[13-14]，但仍有許多問題，如患者的早診早治，延長患者的生存時間，提高患者生活質量；尋找AIH的診斷特異性標志物；PBC的治療目標也可能提出更高的要求，甚至追求疾病的完全緩解等[15]。期待更多的科研成果能夠積極轉化于臨床，促進臨床診治水平的更進一步提高。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：閆惠平負責論文設計、部分內容撰寫及論文修改與定稿；劉燕敏負責部分內容的撰寫；張海萍完成部分數據查詢和制圖等工作。

志謝：感謝歐蒙亞太集團歐蒙研究院，感謝盧潔博士、馮冠英博士為數據查詢、信息匯總所做的大量工作！