人工肝血液凈化技術臨床應用專家共識(2022年版)

中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組

人工肝血液凈化技術在肝衰竭救治中的作用已經得到肯定，在其他疾病的臨床應用也得到了拓展。該技術在我國多省市開展已有數十年，覆蓋范圍廣，但各地區對治療時機、治療模式的選擇、血管通路的建立、抗凝劑的使用、常見機器報警處理、治療的流程與管理乃至人工肝治療室的布局等，在實際操作層面上仍存在不少差異。盡管我國已頒布的《肝衰竭診治指南(2018年版)》和《血液凈化標準操作規程(2021版)》對規范與提升臨床診治水平具有重要指導意義，但針對目前臨床的實際問題，仍需要結合重癥肝病及人工肝特點，進一步突出臨床實用性，從而有助于該技術的普及與提升。撰寫該共識的目的旨在突出人工肝血液凈化技術操作與應用要點，強調規范性與臨床實用性，從而有助于進一步規范人工肝血液凈化技術的臨床應用。鑒于肝衰竭的復雜性，以及新的人工肝血液凈化技術不斷涌現，該共識無法涵蓋涉及的所有問題，僅是提供基本規范，便于臨床上基于疾病特點、人工肝血液凈化原理以及醫療資源可及性等因素制訂合理的方案。隨著人工肝技術不斷完善與成熟，該共識也將不斷進行更新。

1 人工肝治療的適應證、相對禁忌證及時機選擇

1.1 適應證 (1)各種原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發癥增多，治療風險大，患者獲益可能減少，臨床醫生應權衡利弊，慎重進行治療，同時積極尋求肝移植機會。(2)終末期肝病肝移植術前等待肝源、肝移植術后出現排異反應、移植肝無功能期的患者。(3)嚴重膽汁淤積性肝病，各種原因引起的嚴重高膽紅素血癥患者。(4)其他疾病：如合并嚴重肝損傷的膿毒癥或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、急性中毒以及難治性重癥免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等。具體不同人工肝模式的適應證詳見第3部分。

1.2 相對禁忌證 (1)嚴重活動性出血或彌散性血管內凝血者；(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴重過敏者；(3)血流動力學不穩定者；(4)心腦梗死非穩定期者。

1.3 時機選擇 人工肝治療時機的選擇應結合患者疾病病理生理特點、人工肝模式原理及治療目標等多方面因素共同確定，總體原則為“早診斷、早治療”。

對于亞急性肝衰竭及慢加急性(亞急性)肝衰竭前、早及中期患者，建議在針對病因及發病誘因等治療的基礎上，盡早開始人工肝治療，以阻斷病情進展、促進肝功能恢復；對于上述晚期患者，因其一般并發癥多、總體預后差、人工肝治療風險大，應詳細評估風險，治療前應做好充分準備(包括各種應急預案)，同時積極尋求肝移植機會。對于急性肝衰竭，因其合并肝性腦病且病情進展快，建議盡早選擇適宜模式開始人工肝治療，同時動態評估預后，必要時積極尋求肝移植機會。具體治療模式應根據患者病情進行選擇，治療頻率建議根據肝衰竭類型、病情進展速度確定。

對于肝衰竭肝移植術前等待肝源期間的患者，建議積極給予人工肝支持治療，以期改善并發癥，延長存活時間，為成功過渡到肝移植創造條件。對于肝移植術后出現排異反應的患者，如果在調整抗排異治療方案后效果仍欠佳，則建議盡早開始人工肝治療。對于移植肝無功能期的患者也建議盡早開始人工肝治療。

對于嚴重膽汁淤積性肝病患者及各種原因引起的嚴重高膽紅素血癥患者，如果除外梗阻性黃疸，經一般治療膽紅素水平仍居高不下，則建議開始人工肝治療。

人工肝治療后要根據患者癥狀、膽紅素、凝血酶原活動度(prothrombin activity, PTA)等實驗室指標、并發癥控制情況、終末期肝病模型評分、肝衰竭分級分期及一些動態評估分型方法等來判斷患者預后，若患者病情明顯好轉則可停止人工肝治療。

2 人工肝血管通路的建立

目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心靜脈置管法、外周血管穿刺法或兩者結合。因中心靜脈置管法與外周血管穿刺法比較具有穿刺成功率高、血流量充足穩定、基本滿足所有人工肝治療模式的優勢，故臨床多選擇中心靜脈置管法。

2.1 中心靜脈置管 人工肝常用的中心靜脈置管主要包括頸內靜脈和股靜脈置管。主要采用無隧道無滌綸套大流量雙腔導管，建議采用超聲定位或超聲引導穿刺置管。頸內靜脈置管后可行胸部X線攝片，了解導管位置。中心靜脈置管無絕對禁忌證，相對禁忌證為廣泛腔靜脈系統血栓形成、穿刺局部有感染、凝血功能障礙、患者不配合。

頸內靜脈置管多選擇右側頸內靜脈穿刺，常用穿刺點為胸鎖乳突肌三角(以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區)的頂端，距鎖骨上緣3～5 cm，頸總動脈前外側，選擇導管長度右側12～15 cm(左側15～19 cm)；導管留置一般不超過4周；有氣胸、血氣胸等并發癥發生風險。股靜脈置管多選擇腹股溝韌帶下方1～3 cm，股動脈搏動明顯處內側0.5～1 cm為穿刺點，導管長度至少19～20 cm；導管留置一般不超過2周；因患者不便活動、導管距會陰部較近、血流速度慢等原因，導管相關性感染和堵管發生率較頸內靜脈置管高。兩種中心靜脈置管在治療效果方面無差異。鎖骨下靜脈穿刺因難度大、不易壓迫止血、血栓及狹窄發生率高，在人工肝治療中選用較少。

2.2 外周血管穿刺 為保證血流充足穩定，一般選擇外周動脈(橈動脈、肱動脈、足背動脈)為出血端，選擇外周靜脈(肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈)為回血端，也可選擇靜脈-靜脈方式。穿刺針采用16G～20G內瘺針或軟管留置針。

外周血管穿刺法并發癥較少，血管出路及回路分開置管，故血液循環率不受影響，滿足大部分人工肝治療模式，且單次使用，價格低廉。但其受外周血管條件影響，特別是動脈穿刺受影響因素稍多，血流量欠佳，適合于血流量要求不高和治療時間較短的模式。并發癥罕見，主要是瘀斑、假性動脈瘤等。

2.3 主要并發癥及其防治 (1)穿刺部位出血或血腫：局部壓迫止血，如為術中出血應注意觀察是否抗凝過度；如出血范圍較大或懷疑血腫，必要時應行超聲檢查，判定或監測出血情況，可使用止血藥物協助治療。(2)誤穿動脈：立即拔除穿刺針，指壓至少10 min，充分加壓止血防止發生血腫。(3)感染：確診后應立即拔除導管，并做細菌培養，選用適當的抗生素治療。(4)氣胸及血氣胸：中心靜脈穿刺時防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發生后可按一般氣胸處理。

2.4 留置導管的護理 按照ISO9001護理質量管理體系進行導管護理，需要強調以下幾個方面。(1)人工肝治療術中、術后注意觀察：置管局部有無出血、血腫、感染、脫管、堵塞等情況；置管側肢體有無疼痛、腫脹、顏色變化；置管側肢體動脈搏動情況；留置導管固定情況，是否有松動、脫落等；導管有無破裂或開關失靈。留置導管時需要進行導管滑脫評分，懸掛導管滑脫警示標識，告知患者及家屬注意事項，必要時予以約束帶協助固定。(2)留置導管期間，頭部或大腿應避免大幅度活動，以免引起局部出血，睡眠時避免臥于置管側，以免壓迫導管或因摩擦使導管外移和松動脫落。(3)適當按摩及指導患者進行肢體主動和被動功能鍛煉，保證充分的血液循環，減少血栓形成風險。(4)積極預防感染，穿刺處皮膚需保持清潔和干燥，隔日更換敷料。(5)隔天進行導管通暢性檢查及護理：護理時先抽出導管內的封管液，觀察有無血凝塊，確定通暢、無血凝塊后再進行沖管及封管，嚴禁在有血凝塊時直接推注，以免發生栓塞。

3 人工肝常用治療模式及其操作方法

基本操作流程：開機自檢→選擇治療模式→安裝及預沖管路→將患者血管通路與治療管路相連→設置治療量等參數→開血泵進行自血循環→逐漸調高血泵速度→自血循環至少5 min后，開啟治療泵→達到預設治療量后結束治療→進入回收程序，斷開動脈端連接，血管通路動脈端處理→回收完畢，斷開靜脈端連接，血管通路靜脈端處理→治療后觀察，與病房護士交接患者。

3.1 血漿置換/選擇性血漿置換(plasma exchange/selective plasma exchange, PE/SPE)

3.1.1 原理 膜式PE使用血漿分離器將引出體外的全血分離出部分血漿棄去，同時棄去了溶于血漿中的各種透過膜孔的成分，保留了不能透過膜孔的血細胞和血小板，再以等量置換液與血細胞混合后輸回體內。如使用血漿成分分離器，其膜孔徑及蛋白篩選系數低于血漿分離器，就可進行SPE，此模式可更多保留患者血漿內的中、大分子物質，如凝血因子、球蛋白。

離心式PE用離心機將全血在一定轉速下進行離心，使血漿和血細胞分離，棄去部分血漿，再以等量置換液與血細胞混合后輸回體內。

3.1.2 參數設置 全量PE的置換量推薦為1.0～1.3個血漿量，血漿量可用以下公式估算：血漿量=患者體質量(kg)×70×[(1.0-紅細胞壓積)×0.91]。

膜式PE參數設置：血流速度80～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～30 mL/min，置換液速度要與血漿分離速度保持一致。

離心式PE參數設置：血流速度30～80 mL/min；血漿分離速度15～30 mL/min；置換液速度與抗凝劑速度之和一般等于血漿分離速度，以保持液體平衡。

3.1.3 應用要點 PE使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應根據患者具體情況選擇不同的置換液，例如：當患者PTA正常或下降不明顯時，可用部分白蛋白溶液代替新鮮冰凍血漿；當患者PTA下降較明顯，可獲得的新鮮冰凍血漿量不足時，可先用血漿代用品，再用新鮮冰凍血漿，血漿代用品的用量以不超過置換總量的1/4為宜。

要注意根據不同血漿分離器/血漿成分分離器的特性及患者紅細胞比積來設置分漿比，避免分漿比高于血漿分離器的承受上限而發生破膜或分漿比過高造成血液過度濃縮，從而引起紅細胞破壞及管路堵塞。

PE的治療頻率應根據患者具體病情制訂個體化方案，需要考慮的因素包括：致病介質的體內分布容積、致病介質的半衰期、原發病的嚴重程度(如肝衰竭患者血清膽紅素的基線水平及反彈幅度)等。

新鮮冰凍血漿中含有的枸櫞酸偏堿性，且膠體滲透壓一般低于患者血漿膠體滲透壓，故PE可能會加重肝性腦病，已有明顯肝性腦病的患者不建議單獨行PE模式，建議選擇其他模式或選擇PE聯合其他模式。

3.1.4 優缺點及適用人群 優點：操作簡單、可廣譜快速高效清除各種毒素、可補充新鮮冰凍血漿成分(如凝血因子等)、治療時間較短、患者耐受性好等。與膜式PE相比，離心式PE的優點是所需血流速度較低，可通過外周血管穿刺進行，從而避免中心靜脈置管相關并發癥與風險。

缺點：受血漿來源限制、水溶性毒素清除差、可能會加重肝性腦病、存在血漿過敏可能、血制品相關感染風險、治療后可發生水鈉潴留等。離心式PE缺點還有分離的血漿中可能混有細胞成分、操作相對較復雜、不能進行SPE等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者；患者血中存在大分子或與白蛋白結合的致病介質的其他疾病，如冷球蛋白血癥、格林-巴利綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等。

3.2 血液灌流(hemoperfusion perfusion, HP)/血漿灌流(plasma perfusion, PP)

3.2.1 原理 HP/PP是將患者血液從體內引到體外循環系統，通過灌流器中吸附劑(活性炭、樹脂等材料)與體內待清除的代謝產物、毒素、藥物等吸附結合，清除這些物質。HP是患者的全血直接流經灌流器，而PP是先將血漿從全血中分離出來后再經過灌流器，對血漿中的各種毒素進行吸附后，血漿再與血液有形成分匯合返回體內。

3.2.2 參數設置 HP參數設置：血流速度100～200 mL/min；治療時間一般為2 h。PP參數設置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～45 mL/min；一般單次治療量為2～3倍血漿量。

3.2.3 應用要點 HP容易破壞血液有形成分，對肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者，建議選擇PP。HP治療時需注意采用合適的血液流速，血液流速太快會降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治療過程中嚴密監測各壓力變化，尤其是HP模式下的動脈壓、靜脈壓和PP模式下的跨膜壓、二級膜入口壓，及時發現壓力的異常升高，必要時追加抗凝。為避免過敏反應，治療前各種濾器、管路要充分預沖。根據患者病情，HP/PP可與其他血液凈化模式聯合應用。

3.2.4 優缺點及適用人群 優點：吸附范圍廣，對中、大分子物質及蛋白結合物質清除率較高，不依賴血漿。PP可避免對血細胞等有形成分的破壞。特異性膽紅素吸附可以特異性地吸附膽紅素和少量膽汁酸。

缺點：無法調節水、電解質、酸堿平衡，會丟失部分白蛋白和凝血因子，HP容易破壞血液有形成分。

適用人群：肝衰竭伴肝性腦病、肝衰竭伴系統性炎癥反應綜合征(system inflammatory reaction syndrome, SIRS)、高膽紅素血癥患者、內毒素血癥、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推薦行HP。

3.3 雙重血漿分子吸附系統(double plasma molecular adsorption system, DPMAS)

3.3.1 原理 DPMAS是將血液引出體外經過一個血漿分離器，分離出來的血漿依次經過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱，血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細胞等有形成分匯合回到人體。血漿經過兩個吸附柱的聯合吸附，能增加對炎性介質、膽紅素等毒素的清除能力。

3.3.2 參數設置 DPMAS參數設置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～45 mL/min；治療量設定下限為血漿量的1.2倍，一般單次治療量為2～3倍血漿量。治療時間一般至少2 h。

3.3.3 應用要點 此模式體外循環容積較大，治療初始時段易發生低血壓，應加強監測，如發生低血壓要及時給予補液擴容治療，必要時可在完成肝素鹽水預沖后再用膠體液預沖血漿分離器和吸附器，以減少低血壓發生的可能。

此模式體外循環管路較復雜，吸附柱對抗凝劑也有一定吸附作用，故應注意適當加大抗凝劑劑量，治療初始階段尤其是半小時內的充分抗凝非常重要。治療過程中嚴密監測各壓力變化，尤其是跨膜壓和二級膜入口壓，及時發現壓力的異常升高，必要時及時追加抗凝。治療頻率取決于原發病病情嚴重程度、治療效果。

3.3.4 優缺點及適用人群 優點：可迅速清除膽紅素、炎性介質等，不需要外源性血漿，必要時可換用一套新的吸附柱行連續加強治療。

缺點：無法補充凝血因子，必要時可與含外源性血漿補充的模式聯合應用；對白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治療后必要時應給予相應補充；體外循環容積較大，治療初始時段易發生低血壓。

適用人群：各種原因導致的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，也可用于伴有肝性腦病者、肝移植圍手術期治療、伴有黃疸的MODS或膿毒癥等。

3.4 血漿透析濾過(plasma diafiltration, PDF)

3.4.1 原理 PDF是選擇性血漿濾過與透析的一體化雜合，利用血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)的原理，使用蛋白篩選系數介于血漿分離器與血液濾過器之間的血漿成分分離器，同時完成血漿濾過與透析治療。臨床上可根據不同需求選用具有不同蛋白篩選系數的血漿成分分離器，其膜孔徑可允許水溶性的中小分子溶質、部分蛋白結合毒素通過，而分子量更大的球蛋白、纖維蛋白原及絕大部分凝血因子無法通過。該模式治療過程中將部分含蛋白結合毒素的血漿濾出膜外丟棄，再通過彌散、對流不同程度地清除水溶性毒素，同時將置換液(新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液等)補充入體內。

3.4.2 參數設置 PDF參數設置：在治療開始后，患者循環穩定的前提下，逐漸加大血流速度至100～200 mL/min；置換液速度根據預設治療總時長及置換液總量確定，一般在300～600 mL/h，置換液以后稀釋方式輸入靜脈壺；透析液速度1000～3000 mLh。

3.4.3 應用要點 PDF使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應根據患者具體情況選擇不同的置換液，可全部選用新鮮冰凍血漿，也可選擇血漿和一定比例的血漿代用品(如4%～5%白蛋白溶液)。透析液可根據實際情況選擇成品或臨時配置，治療過程中監測電解質、血糖及酸堿平衡情況。

應根據患者具體情況選擇不同規格的血漿成分分離器，治療過程中注意避免濾過分數過大造成血液過度濃縮，從而引起紅細胞破壞及管路堵塞。治療頻率同PE。

3.4.4 優缺點及適用人群 優點：可同時清除蛋白結合毒素和水溶性毒素，又可補充體內缺乏的凝血因子、生物活性物質，還能維持電解質及酸堿平衡，治療后血液中毒素的反跳相對更少，避免可能出現的失衡綜合征、組織水腫等并發癥。與PE相比需要的血漿量更少(可節省30%～50%的血漿)，降低了應用較多血漿可能出現的過敏、感染等風險，且更有利于保持血流動力學穩定。可根據臨床需求在間斷性(4～8 h)或持續性治療之間實現靈活選擇。

缺點：受血漿來源限制，存在血漿過敏、血制品相關感染風險，治療時間相對較長，對抗凝要求高等。

適用人群：肝衰竭患者(尤其是合并肝性腦病)、腎功能不全、SIRS、中毒、電解質及酸堿平衡紊亂等。

3.5 血液濾過(hemofiltration, HF)/血液透析(hemodialysis, HD)/HDF

3.5.1 原理 HF是患者全血經血管通路引出體外，流經體外循環回路中的血濾器，在血濾器中通過對流的原理，即以跨膜壓為驅動力，使液體從壓力高的一側通過血濾器半透膜向壓力低的一側移動，溶質隨之被帶出(即形成超濾液)，同時補充與細胞外液相似的電解質溶液(即置換液)，以達到血液凈化的目的。液體以對流的方式通過半透膜被稱為“超濾(ultrafiltration)”。

HD是患者全血經血管通路引出體外，流經體外循環回路中的透析器，在透析器中通過彌散和對流，主要是彌散的原理，即溶質從高濃度向低濃度區域運動，驅動力為透析器半透膜兩側的濃度梯度。根據膜平衡原理，當患者血液流經透析器時，通過半透膜與透析液相接觸，半透膜兩側的分子(電解質和小分子溶質)做跨膜移動，從而使血液中的代謝產物，如尿素、肌酐、血氨等物質通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質，如碳酸氫根也可以彌散到血液中，從而達到清除體內有害物質、補充體內所需物質的目的。

HDF綜合了HD和HF的優點，即通過彌散高效清除小分子物質和通過超濾高效清除中分子物質，在單位時間內比單獨的HD或HF清除更多的中、小分子物質。

3.5.2 參數設置 HF參數設置：治療時長需根據患者具體情況設定。根據濾器的超濾系數及血流速度，前稀釋置換液量為血流量的50%～60%，HF治療4 h前稀釋置換量可30～50 L；后稀釋置換液量為血流量的25%～30%，HF治療4 h后稀釋置換量可18～25 L；混合稀釋法建議前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1∶2，置換量可參考前稀釋法。

HD參數設置：治療時長需根據患者具體情況設定，但建議首次透析時間不超過2～3 h，首次透析血流速度宜適當減慢，可設定為150～200 mL/min，以后根據患者情況逐漸調高血流速度。透析液流速可設定為500 mL/min，通常不需調整，如首次透析中發生嚴重透析失衡表現，可調低透析液流速。如果床旁進行，可減少透析液流速，并適當延長治療時間。透析液溫度常設定為36.5 ℃左右，根據患者臨床實際情況個體化調整。

HDF參數設置：透析液流速500 mL/min，以清除適量的溶質。如果床旁進行，可減少透析液流速，并適當延長治療時間。為預防反超濾的發生，建議適當調整跨膜壓(100～400 mmHg)，置換液速度、置換量同HF。

3.5.3 應用要點 因肝衰竭時患者體內毒素成分復雜，故HF/HD/HDF目前通常與其他血液凈化方式聯合使用。臨床工作中應依據患者容量狀態、心肺功能、電解質及酸堿失衡情況等，個體化調整透析液、置換液配方及其溫度、流速等。HF/ HDF治療過程中蛋白的丟失會增加，需注意補充。

對于HF、HDF模式，設置血流速度、置換液速度時應注意，濾過分數一般要求控制在25%～30%以內，以避免過濃縮報警。需注意血泵速度減慢時，置換液速度也應相應下調以保持合適的濾過分數。

3.5.4 優缺點及適用人群 優點：清除中、小分子物質效率較高，能快速糾正容量過負荷，準確地進行電解質及酸堿失衡的調節。

缺點：對大分子毒素、蛋白結合毒素等清除效率低，治療肝衰竭時最好與其他人工肝模式聯用。治療在單位時間內容量或電解質濃度變化較大，易引起低血壓、失衡綜合征等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期以及其他類型疾病伴有難以糾正的水、電解質與酸堿平衡紊亂者；腎功能不全患者；肝衰竭合并腦水腫、肝性腦病者；中毒性肝病；SIRS等。

3.6 配對血漿濾過吸附(couple plasma filtration adsorption, CPFA)

3.6.1 原理 CPFA也稱為連續性血漿濾過吸附，是指全血引出體外，先經過血漿分離器分離出血漿，血漿經吸附器吸附后與血細胞混合，再經HF或HD后回輸至體內的血液凈化過程。CPFA可以視為血漿吸附與HF/HD兩種血液凈化模式的串聯。

3.6.2 參數設置 CPFA參數設置：血流速度100～200 mL/min，分漿比20%～30%。一般單次治療量為2～3倍血漿量。濾過分數控制在25%～30%以內。根據血流動力學目標調整脫水率。單次治療時長為4～8 h。

3.6.3 應用要點 通常需要選擇具有CPFA模式的專用血液凈化設備來進行CPFA治療。在治療肝衰竭時，CPFA的血漿吸附部分需選用具有膽紅素吸附功能的吸附柱。

在缺少具有CPFA模式的專用血液凈化設備時，臨床上可以將兩臺血液凈化設備串聯到一起實現CPFA治療，其中一臺行血漿吸附治療，另一臺行HF/HD治療。根據治療目的選擇吸附器，如膿毒癥時可選擇具有廣譜吸附功能的灌流器或細胞因子吸附器；肝衰竭時選擇膽紅素吸附器或雙重吸附等。

3.6.4 優缺點及適用人群 優點：CPFA將血漿吸附治療和HF/HD有機地結合在一起，可以同步清除蛋白結合毒素和水溶性毒素，具有廣譜、連續清除血液中的致病溶質，并同時調整水電解質、酸堿平衡及維持內環境穩定的優點。其中血漿吸附部分，可根據治療目的，靈活地選用灌流器、細胞因子吸附器或膽紅素吸附器，且不需要血漿或白蛋白。HF/HD部分可清除中、小分子量的水溶性毒素，如氨、肌酐等，并能調節容量，進行腎臟支持。

缺點：CPFA對設備要求高，操作復雜，治療費用較高；如果運用不當，可能帶來并發癥。因此，應嚴格掌握CPFA的適應證。

適用人群：各種原因導致的肝衰竭患者，也可用于伴有腎功能不全、高氨血癥者，橫紋肌溶解、燒傷、嚴重的自身免疫性疾病和中毒等患者。

3.7 雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis, DFPP)

3.7.1 原理 DFPP先使用膜型血漿分離器分離出血漿，然后讓分離出的血漿流經膜孔徑小于血漿分離器的血漿成分分離器，血漿中大于血漿成分分離器膜孔徑的分子無法通過膜孔而被攔截下來，作為廢液被丟棄；血漿中的小分子可以通過膜孔匯入靜脈端血流而回到體內。此模式可以清除血漿中分子量較大的致病物質，如抗體、抗原、球蛋白、免疫復合物、脂蛋白等。

3.7.2 參數設置 DFPP參數設置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%，分漿速度20～45 mL/min；棄漿泵與分漿泵速度比值10%～30%；置換液補充速度一般應與棄漿速度相等；一般每次處理4～10 L血漿，治療時間2～5 h。

3.7.3 應用要點 DFPP使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品等。應根據患者具體情況選擇不同的置換液，如當患者PTA正常或下降不明顯時，可用白蛋白溶液或其他血漿代用品，而不用新鮮冰凍血漿；當患者PTA下降較明顯時，應使用新鮮冰凍血漿。治療時需逐漸提高血泵速度，經過一段時間后再開始濾過，并且緩慢增加濾過量，避免急速變化。

治療過程中要根據血漿成分分離器入口壓調整棄漿泵與分漿泵速度比值，既避免入口壓過大而無法繼續進行治療，也要避免棄漿泵與分漿泵速度比值過高而丟失過多血漿，導致需要補充更多的置換液。

3.7.4 優缺點及適用人群 優點：選擇性清除血漿中的大分子致病物質，減少白蛋白的丟失及對新鮮冰凍血漿的需求量，降低交叉感染和過敏反應的發生率。

缺點：丟失一部分凝血因子，操作相對復雜。

適應人群：血中有需要去除致病大分子物質的疾病人群，如重癥自身免疫性疾病、高膽固醇血癥、系統性紅斑狼瘡、神經系統疾病如重癥肌無力、皮膚疾病如尋常型天皰瘡等。

3.8 分子吸附再循環系統(molecular absorbent recirculating system, MARS)

3.8.1 原理 MARS是一種由白蛋白透析、吸附以及常規透析組合而成的系統，該系統包括3個循環部分。(1)血液循環：血液首先流經MARS FLUX透析膜(模擬肝細胞膜)，大分子毒素與透析膜結合轉運到膜外逆流的白蛋白透析液中，被“凈化”的血液回流入體內。(2)透析循環：攜帶毒素的白蛋白透析液到達dia FLUX透析器(低通量透析器)與透析液交換，清除水溶性小分子物質。(3)白蛋白循環：白蛋白透析液依次通過活性炭吸附柱和陰離子交換樹脂吸附柱，在此處與白蛋白結合的毒素解離并釋放出白蛋白，毒素被吸附而白蛋白得以再生和循環使用。

3.8.2 參數設置 MARS參數設置：血流速度80～120 mL/min，白蛋白透析液與血流速度同步，透析液流速150～250 mL/min，治療時長6～24 h，多設為6～8 h；白蛋白透析溶液為10%～20%的人血白蛋白溶液600 mL。

3.8.3 應用要點 因該模式不能補充凝血因子，凝血功能受損嚴重的患者治療中需評估出血風險。治療時間較長，治療前需與患者充分溝通、告知，以獲得良好依從性。MARS治療過程一般安全平穩，少數情況下可出現失衡綜合征、低血壓、過敏反應、出血、凝血、低鈣血癥等，在治療過程中需嚴密觀察、及時處理。

3.8.4 優缺點及適用人群 優點：能有效清除蛋白結合毒素和水溶性毒素；調節水、電解質及酸堿平衡紊亂，維持內環境穩定；較好的生物相容性；治療相對安全、可靠，不良反應少。

缺點：耗材價格較高，主機需與透析機或血濾機配合才能使用；不能補充凝血因子。

適用人群：各種原因導致的急性重度肝損傷、肝衰竭患者，包括合并肝性腦病、肝腎綜合征、MODS、原發性移植肝臟無功能等。

人工肝各種模式特點詳見表1。

3.9 人工肝組合模式

當患者膽紅素水平顯著升高，或面臨多個問題(如高膽紅素血癥、腎功能不全、水/電解質/酸堿失衡)需要解決，或血漿來源不足時，建議采取組合模式。在臨床實際應用時，應綜合考慮患者疾病狀態、各人工肝模式的特點、實際設備條件、可獲得的血漿量、患者經濟情況等諸多因素，來選擇最合適的人工肝組合模式，聯合增效或揚長避短，以期取得更好的治療效果，減少不良反應和并發癥的發生。當患者膽紅素水平顯著升高時，可將兩種能清除中、大分子物質的模式組合起來；當患者PTA低時，組合模式應含有使用外源性血漿的治療模式，如PE、PDF；當患者存在比較明顯的肝性腦病時，建議組合模式包含DPMAS、PDF或HDF；當患者存在腎功能不全、電解質/酸堿失衡時，建議組合模式包含HDF或PDF；當患者需要脫水時，建議組合模式包含HF、HDF，以下是幾種常用的組合模式。

3.9.1 DPMAS+PE

3.9.1.1 應用要點 DPMAS一般單次治療劑量為2～3倍血漿量，與常規治療量PE或半量PE序貫進行。對PTA偏低但≥20%的患者，建議先行DPMAS，再以血漿為置換液行PE或SPE；對于PTA<20%的患者，建議先以血漿為置換液行PE或SPE，再行DPMAS治療；對于PTA正常的患者，可先以血漿代用品，如白蛋白溶液等為置換液行PE，再行DPMAS。治療頻率取決于原發病病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應制訂個體化治療方案。

3.9.1.2 優缺點及適用人群 優點：DPMAS既可以特異性吸附膽紅素，還可以清除炎癥因子及其他毒素，同時又不丟失自體血漿，同時聯合PE可補充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物質及白蛋白的少量消耗，緩解血漿資源短缺問題。與單獨應用DPMAS或PE相比，可增加對膽紅素等毒素的清除力度，取得更好的治療效果。

表1 人工肝各種模式特點Table 1 Characteristics of various models of artificial liver

缺點：無法改善腎功能。以血漿為置換液行PE時可能會加重肝性腦病。

適用人群：適用于各種原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，尤其是膽紅素水平>500 μmol/L者。

3.9.2 PE+HDF

3.9.2.1 應用要點 兩種模式可同時進行或序貫進行。序貫治療時建議先行PE再行HDF，這樣有助于糾正PE可能引起的水、電解質及酸堿平衡紊亂和血漿滲透壓改變。兩種模式同時進行時，體外循環血量較大，可先行HDF治療，待確保患者生命體征穩定后再行PE。

3.9.2.2 優缺點及適用人群 優點：PE的主要作用是清除血漿內的大分子量毒素，對血氨、肌酐等中、小分子量的毒素清除能力較弱，而這些毒素易通過血管壁在組織中廣泛分布，并可透過血腦屏障在神經細胞內積聚導致腦水腫，加重肝性腦病癥狀；HDF恰好彌補了這一不足，PE聯合HDF能夠清除各種分子量的毒素，有效糾正水、電解質平衡紊亂，改善腎功能不全與肝性腦病，維持內環境的穩定。

缺點：PE對血漿需求量較大，血漿資源緊張時此模式開展受限，可考慮行SPE。HDF治療時間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：肝衰竭，尤其是合并腎功能不全及水/電解質/酸堿失衡、肝性腦病的患者。

3.9.3 HDF+DPMAS

3.9.3.1 應用要點 兩種模式可同時進行或序貫進行。同時進行時體外循環血量較大，可先行HDF治療，待確保患者生命體征穩定后再運轉DPMAS模式。

3.9.3.2 優缺點及適用人群 優點：此組合模式不需要用血漿，在血漿資源緊張時也能開展，且可減少外源性血漿制品導致的過敏及感染風險；對膽紅素、炎性介質、內毒素、中小分子水溶性毒素清除能力強，在迅速改善患者黃疸癥狀的同時，還可有效延緩SIRS及MODS的發生，為肝功能恢復創造有利條件。

缺點：DPMAS對白蛋白及凝血因子等有益物質有一定的吸附、消耗作用，此組合模式本身無法補充凝血因子。HDF治療時間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：以高膽紅素血癥為主要表現，同時合并重癥感染、腎功能不全、肝性腦病的重癥肝病患者，嚴重藥物毒物中毒患者；慎用于有嚴重出血傾向及嚴重低白蛋白血癥患者。

3.9.4 PDF+PP

3.9.4.1 應用要點 PDF一般需要連續進行4～6 h或更長時間，而肝衰竭患者凝血功能不佳，需制訂合適的抗凝方案，以保證血流量的穩定性及沒有出凝血事件的發生。

兩種模式可同時進行或序貫進行。同時進行時體外循環血量較大，可先行PDF治療，待確保患者生命體征穩定后再運轉PP模式。

3.9.4.2 優缺點及適用人群 優點：PDF能同時清除大、中、小分子毒素，并能補充凝血因子；與PE相比，可保留更多的體內凝血因子，治療需要的血漿更少。PDF治療時間較長，增強了毒素的清除效果，減少了毒素治療后反跳，更有利于維持血流動力學和內環境穩定。PDF聯合PP可以更有效地清除膽紅素及其他大分子毒素。

缺點：重癥肝病患者凝血功能差，此組合模式治療時間長，應給予合理的抗凝治療及監測，保證治療的順利進行及降低患者出血風險，同時應注意一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或電解質/酸堿失衡者。

3.9.5 PE+PP+HDF

3.9.5.1 應用要點 一般需要用兩臺機器，一臺機器序貫行PE、PP，同時另一臺機器行HDF。此組合模式體外循環血量較大，可先行HDF治療，待確保患者生命體征穩定后再運轉PE模式或PP模式。

3.9.5.2 優缺點及適用人群 優點：此組合模式可有效彌補單個模式的缺點，對大、中、小分子毒素都具有很好的清除能力，能調節水、電解質、酸堿平衡紊亂，同時可以補充凝血因子。

缺點：PE對血漿需求量較大，血漿資源緊張時此模式開展受限，可考慮行SPE。體外循環管路復雜，治療時間長，應給予合理的抗凝方案及監測，保證治療的順利進行及降低患者出血風險。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或水/電解質/酸堿失衡者。

4 人工肝治療的抗凝

4.1 肝素抗凝

4.1.1 原理 普通肝素發揮抗凝作用的最主要機制是與抗凝血酶結合形成復合物，催化滅活多種凝血因子，包括凝血酶及凝血因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa。其他機制包括激活肝素輔助因子Ⅱ以及促進組織因子途徑抑制物釋放等。普通肝素的藥代動力學個體間差異較大，抗凝強度和持續時間與劑量增加呈非線性關系。低分子肝素相較于普通肝素，其利用度更高，半衰期更長，可特異性抑制凝血因子Ⅹa，在一定程度上降低患者出血風險。由于肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊亂，因此肝素劑量應依據患者的凝血狀態進行個體化調整，總體原則是在保證治療順利進行的前提下，應用盡可能小的肝素劑量。

4.1.2 適應證和禁忌證 適用于無明確活動性出血或出血風險低，或血液高凝狀態的患者。對于既往存在肝素過敏史、既往診斷過肝素誘發的血小板減少癥、目前存在明確活動性出血的患者，不推薦應用肝素抗凝。

4.1.3 應用方案

4.1.3.1 全身肝素抗凝法 首先給予肝素首劑量進行全身肝素化，然后給予維持劑量持續性濾器前泵入，預期結束前30 min停用肝素。根據治療前患者情況，目前有兩種給藥策略。

(1)根據體質量調節肝素劑量。一般首劑量62.5～125.0 U/kg(0.5～1.0 mg/kg)，維持劑量1250～2500 U/h(10～20 mg/h)。

(2)根據凝血功能調節肝素劑量。進行PE時，PTA<20%，可采用無肝素抗凝法；PTA為20%～40%，一般可只給予首劑量625～1250 U(5～10 mg)；PTA為40%～80%，一般首劑量1250～2500 U(10～20 mg)，維持劑量312.5～625.0 U/h(2.5～5.0 mg/h)；PTA>80%，可參考根據體質量調節肝素劑量方法。進行DPMAS時，可在此基礎上適當增加劑量，同時參考血小板數量、抗凝血酶活性等情況作出個體化調整。

4.1.3.2 體外肝素抗凝法 在血管通路動脈端連續泵入肝素，使血液在體外通路中保持肝素化狀態，而在靜脈端使用魚精蛋白中和肝素。

4.1.3.3 無肝素抗凝法 需要進行PE，PTA<20%且無肝素類藥物禁忌的患者，可選擇該抗凝方式。治療前使用肝素生理鹽水充分預沖，治療過程中定期使用生理鹽水沖管。

4.1.3.4 低分子肝素抗凝法 一般給予60～80 U/kg靜脈注射，根據凝血功能適當增加或減少劑量。進行PE或DPMAS時，無需給予維持劑量。

4.1.4 監測與調整 激活全血凝固時間(ACT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)是肝素抗凝過程中常用的監測指標，目前認為的理想狀態是治療過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍；治療結束后，從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復治療前水平。使用低分子肝素抗凝時可采用抗凝血因子Ⅹa活性進行監測。

使用普通肝素抗凝時，無論采用哪種抗凝方案，都需要根據治療過程中各壓力(包括跨膜壓、靜脈壓、動脈壓、二級膜入口壓等)變化情況、體外循環管路及濾器凝血情況以及設備報警情況，及時調整普通肝素劑量，進行個體化抗凝。

4.2 局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)

4.2.1 原理 通過在體外循環引血端泵入枸櫞酸鈉，與離子鈣(ionized calcium, Caion)結合后形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣復合物，降低體外循環Caion水平，實現體外循環抗凝；在體外循環回血端泵入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，恢復體內Caion水平和體內凝血功能。與肝素抗凝相比，RCA可明顯降低出血風險，并可避免肝素相關血小板減少癥的發生，因此成為實施連續腎臟替代療法(CRRT)治療患者的首選抗凝方案。

既往考慮到肝功能不全患者相對容易發生枸櫞酸蓄積，因此人工肝抗凝方案很少選用RCA。然而，近年來多項研究顯示人工肝治療肝衰竭應用RCA具有較好的可行性和安全性。

4.2.2 適應證和禁忌證 對于凝血功能已經明顯異常的肝衰竭患者，特別是存在明確活動性出血，或肝素和低分子肝素使用禁忌的患者，RCA是人工肝可選的重要抗凝方式。

由于枸櫞酸主要通過三羧酸循環代謝，因此導致三羧酸循環功能障礙的疾病或病理生理狀態均為RCA的相對禁忌證，主要包括嚴重低氧血癥(動脈氧分壓<60 mmHg)和組織灌注差(血壓<90/60 mmHg)。一般而言，若存在以上兩條，則不推薦應用RCA。

4.2.3 應用方案 初始階段于引血端泵入4%枸櫞酸鈉100～110 mL/h，回血端泵入10%葡萄糖酸鈣8～10 mL/h(DPMAS治療)，或50～70 mL/h(PE治療)，治療期間根據低鈣癥狀的有無及體內外Caion水平調整枸櫞酸鈉與鈣劑的泵入速度。

4.2.4 監測與調整 實施RCA需要額外增加輸液泵、微量泵和三通連接管，體外循環管路連接相對復雜。應制訂嚴密操作規程、設備報警處理預案與并發癥處理預案，加強人員培訓。治療期間應及時處理各種報警，減少停泵的次數和持續時間，并通過床旁血氣分析儀密切監測體外和體內的Caion水平，及時糾正抗凝不足或過度，提高抗凝有效性與安全性；通過監測患者的生命體征與內環境狀態，及時處理低Caion血癥與酸堿代謝紊亂，保障患者安全。

治療過程中要保證體外循環Caion濃度維持在0.2～0.4 mmol/L，而體內Caion濃度不低于0.8 mmol/L。由于血總鈣(total calcium, Catot)和Caion的比值與血枸櫞酸濃度有良好的相關性，臨床常用Catot/Caion≥2.5來評估患者體內是否存在枸櫞酸蓄積。女性、高國際標準化比值、高血清肌酐水平、低血清氯離子水平更易發生枸櫞酸蓄積。

5 人工肝治療中常見機器報警及處理

人工肝血液凈化設備發生報警時應按消音鍵，同時查看報警內容，找出報警原因，給予相應處理。報警原因不明或報警原因未解決時，不得進入治療狀態。

5.1 壓力類報警

5.1.1 高壓報警及處理

5.1.1.1 預沖階段高壓報警 原因：在安裝管路時誤夾閉體外循環管路中的夾子；將泵管擠壓入蠕動泵中，導致預充液不能順利通過。處理：檢查管路，如有夾子誤夾閉則打開夾子，如有扭曲打折則理順管路。

5.1.1.2 動脈壓高壓報警 原因：循環管路動脈端或血漿分離器發生堵塞，深靜脈置管位置不當導致血液回流不暢。處理：動脈端鹽水快速沖管、追加抗凝劑，調整深靜脈置管位置。若處理效果不理想，停止治療、回血下機。

5.1.1.3 靜脈壓高壓報警 原因：循環管路靜脈端發生堵塞，深靜脈置管位置不當導致血液回流不暢。處理：同動脈壓高壓報警處理。

5.1.1.4 跨膜壓高壓報警 原因：血漿分離器發生堵塞。處理：循環管路鹽水快速沖管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，停止治療、回血下機。

5.1.1.5 二級膜入口壓報警 原因：二級膜(血漿成分分離器/吸附器/灌流器)發生堵塞。處理：循環管路鹽水快速沖管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，可停止治療、回血下機，也可視情況更換二級膜繼續治療。

5.1.2 低壓報警及處理

5.1.2.1 靜脈壓低壓報警 原因：體外循環低速運行、管路通暢度過高，靜脈端脫管。處理：縮短體外循環低速運行時間，檢查是否存在脫管。

5.1.2.2 采血壓低壓報警 原因：患者血容量不足，體位或置管位置不當導致引血不暢。處理：補液擴容、調整體位或置管位置。

5.2 空氣監測類報警

5.2.1 血液斷流報警 原因：動脈端引血不暢。處理：補液擴容或調整血管通路位置，保證血液連貫性。

5.2.2 血漿斷流報警 原因：一級膜外液面過低，導致開啟分漿泵后血漿不能通過二級膜前感應器。處理：暫停報警的同時保持血漿持續分離，阻斷血漿進入二級膜，開放二級膜入口測壓處，待血漿進入血漿壺后，重新連接二級膜入口測壓處，開放血漿進入二級膜通路，解除報警。

5.2.3 靜脈端空氣監測器報警 原因：補充液側進入空氣導致靜脈壺液面過低；靜脈壺發生不完全堵塞導致血液流動不連貫。處理：手動或使用機器自動裝置調節靜脈壺液面為2/3滿，同時排出靜脈管路內空氣；適當追加抗凝劑。

5.3 漏血報警 原因：多因血漿分離器發生不完全堵塞導致壓力增高、分漿比設置過高而發生破膜或患者自身紅細胞脆性增加而發生溶血，也有少部分情況是因為患者膽紅素水平過高發生誤報警。處理：首先區分是誤報警還是破膜、溶血。發生破膜時觀察破膜程度，不嚴重時可適當降低血泵速度、調低分漿比，若破膜無進一步加重或逐步緩解，可低速完成治療；若破膜程度逐漸加重則停止治療。

5.4 其他報警

5.4.1 未檢測到血液報警 原因：體外循環不充分，過早開啟分漿泵或治療泵。處理：停止分漿泵或治療泵，繼續進行體外循環，待管路靜脈端被血液充滿時再開啟分漿泵或治療泵。

5.4.2 斷電報警 原因：誤操作或停電。處理：如為誤操作導致電源斷離或松動，迅速連接電源即可解除報警；如為停電，可停止治療、回血下機，或以生理鹽水將血液回至導管靜脈端，保留體外循環管路，待斷電解除后繼續完成治療。

6 人工肝治療的流程及管理

人工肝治療技術的標準化管理及全流程規范應用是影響療效的重要因素。在人工肝治療前、中、后，醫生與患者的有效溝通、醫務人員的高效協作、個體化治療模式的確定與落實、良好的護理質量等是人工肝治療的重要環節。

6.1 人工肝治療前 人工肝治療醫師應詳細評估患者進行人工肝治療的適應證、禁忌證情況。對適合人工肝治療的患者，根據病情需要及不同模式特點制訂治療方案，推薦選擇個體化治療模式，同時評估并預防并發癥的發生，制訂應急預案，準備好可能用到的搶救藥物及物品。要與患者和/或家屬充分溝通病情及治療方案，簽署知情同意書，同時注意減輕患者的緊張、焦慮等情緒。建立適宜的人工肝血管通路，做好治療場所和設備的消毒及治療所用常規藥物和物品的準備工作。人工肝治療醫師應與患者主管醫師詳細溝通實施人工肝治療前需在病房完成的準備工作，包括但不限于治療前飲食要求、病房醫囑中藥物的給藥時間如何調整、治療中需要用到的特殊藥物。

6.2 人工肝治療中 要嚴格執行無菌操作，避免交叉感染。在治療準備區配置所需藥物。根據治療模式正確安裝體外循環管路，管路沖洗后要確保管路內肝素化及無空氣存在。上機前，對治療所需用品再次進行核對，并再次進行患者評估。開放患者靜脈通道，行心電監護，密切監測患者生命體征，如發生不良反應和/或并發癥，及時給予相應處理并做好相關記錄。密切監測機器各壓力變化，針對治療中出現的機器報警，應及時采取有效處理措施，并做好相關記錄。

6.3 人工肝治療后 下機后妥善固定患者的血管通路，觀察患者生命體征及血管通路處有無滲血等情況，病情平穩狀態下與病房護士交接患者。按照醫療衛生機構醫療廢物管理辦法要求處置醫療廢物，對治療室及設備進行清潔和消毒，適當保持治療室的通風。

患者回病房后應注意繼續監測生命體征及血管通路處情況，如有滲血等異常情況及時處理。密切監測治療后并發癥的發生情況，加強護理。一旦出現并發癥，須采取有效措施及時處置。深靜脈置管應定期維護，避免出現導管相關感染和管路凝血。對患者進行人工肝治療后飲食宣教，避免飲食不當引起肝性腦病、上消化道出血等。

評估人工肝療效，包括治療后即刻療效和反彈情況。根據治療后的病情變化，決定后續治療模式、治療間隔等方案。人工肝療程結束后準備拔除深靜脈置管時，須關注深靜脈置管內及置管處血管內有無血栓。

7 人工肝治療室的設置和布局

人工肝治療室的設置和布局應符合醫院感染控制等制度的要求，根據實際情況進行設置，滿足實施治療的各項需要。有條件的醫療單位可按“三區兩通道”設置人工肝治療室。“三區”包括清潔區(醫護更衣室、清潔庫房)、半污染區(治療準備區、醫護工作站)、污染區(人工肝治療區、污物間)；“兩通道”包括醫護人員通道、患者通道。清潔庫房、治療準備區、人工肝治療區域應符合《醫院消毒衛生標準》(GB 15982-2012)中規定的Ⅲ類環境標準。進入污染區的物品不得再次進入半污染區或清潔區。

治療準備區用于醫護開展治療前相關準備工作，應配備水浴鍋、治療車(內含人工肝治療操作必備物品及藥品)、搶救車(內含必備搶救物品及藥品)、基本搶救設備(如除顫儀、簡易呼吸機、吸痰器等)、操作臺、物品柜、手衛生裝置、醫療垃圾桶、銳器盒等。

人工肝治療區用于進行人工肝治療操作，應設置足夠數量的治療單元(包括可移動治療床、床頭柜、人工肝機、心電監護儀、血氧飽和度監護儀、吸氧裝置、負壓抽吸裝置、隔簾等)，每個治療單元建筑面積≥4 m2，一個治療單元內不能同時放置多個患者的治療用品。應配備手衛生裝置、空調等控溫通風設施、空氣消毒裝置、醫療垃圾桶、銳器盒等。

污物間用于暫時存放醫療廢棄物，應配備手衛生裝置、拖把池、醫療垃圾桶、清潔用具等。不同區域的清潔用具應明確標識區分，不能混用。

執筆專家(以姓名首字母排序):白浪(四川大學華西醫院)，陳煜(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)，陳源文(復旦大學附屬華東醫院)，董金玲(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)，段鐘平(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)，高沿航(吉林大學第一醫院)，韓濤(南開大學人民醫院)，胡瑾華(解放軍總醫院第五醫學中心)，李俊峰(蘭州大學第一醫院)，李磊(中國科學技術大學附屬第一醫院)，李榮寬(大連醫科大學附屬第二醫院)，李爽(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)，李穎(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)，林建輝(福建醫科大學孟超肝膽醫院)，劉鴻凌(解放軍總醫院第五醫學中心)，史振偉(清華大學第一附屬醫院)，王燦(山東省公共衛生臨床中心)， 王榮琦(河北醫科大學第三醫院)，辛紹杰(解放軍總醫院第五醫學中心)，辛永寧(青島大學附屬青島市市立醫院)，徐京杭(北京大學第一醫院)，楊榮利(大連醫科大學附屬大連市中心醫院)，姚佳(山西白求恩醫院 同濟山西醫院)，游紹莉(解放軍總醫院第五醫學中心)，周莉(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)

參與編寫專家(中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組委員)(以姓名首字母排序)：安紀紅，白菡，陳靖，程計林，戴菲，丁洋，董育瑋，付娜，高毅，耿嘉蔚，龔曉兵，黃燕，黃緣，霍小林，金清龍，李海，李君，李樹臣，李武，李瑩，盧高峰，陸海英，路青華，羅新華，毛小榮，盛慧萍，王磊，鄔小萍，葉峰，張躍新，鄭昕，周新民，鄒懷賓，左維澤

參與編寫人員(以姓名首字母排序)：康瑋瑋，孔明，宋偉，王文玲，徐曼曼，周恒杰

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。