DynaCT在原發性肝癌患者經肝動脈化療栓塞術中的指導作用及對療效的評估價值

楊懷龍， 鐘唐力

1 四川綿陽四〇四醫院(川北醫學院附屬第二醫院) 影像科， 四川 綿陽 621000；2 四川綿陽市中心醫院 放射科，四川 綿陽 621000

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，按照腫瘤類型可將原發性肝癌分為三類：肝細胞癌(HCC)、膽管細胞癌以及混合型肝癌，其中大部分患者為HCC[1-2]。經肝動脈化療栓塞術(TACE)是目前臨床應用較為廣泛的一種局部治療方法，TACE被公認為中晚期肝癌非手術療法的首選[3]。而TACE治療成功的關鍵在于充分了解肝內腫瘤病灶數目與位置關系，腫瘤的供血情況及供血動脈的走行，此外，肝內腫瘤病灶內碘化油的沉積情況對于患者的臨床預后具有重要意義，且盡可能多地發現隱匿病灶而實施超選擇插管也是提高TACE療效的關鍵[4-5]。但是，傳統血管造影(DSA)技術僅能提供二維圖像，對于一些乏血供的隱匿病灶或走行迂曲的供血血管較難鑒別，因此在介入治療中，為了尋找供血動脈，常采取多次超選擇性插管，依次進行造影證實，不僅增加了曝光劑量，同時容易導致血管損傷[6-7]。

DynaCT是近年來推出的一種新技術，可以在傳統二維成像的基礎上進行三維成像，同時DynaCT可以獲得多平面重建影像，也可以進行容積和彩色容積重建[8]。通過對患者血管的三維重建技術，可以促使腫瘤供血血管顯示更加清晰，使傳統DSA不能顯示的腫瘤影像清晰的顯示出來，從而大大提高TACE術中對隱匿微小病灶的顯影[9]。但是由于該技術目前尚處于前期階段，還需要更多的臨床研究以證實其應用的可靠性和安全性。本研究旨在探討DynaCT在肝癌患者實施TACE手術治療中的指導作用，及其對治療效果評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年5月—2019年5月在川北醫學院附屬第二醫院就診的原發性肝癌患者73例作為研究對象，按照隨機數字表法，將患者隨機分為觀察組(n=38)和對照組(n=35)。納入標準：(1)符合原發性肝癌臨床診斷標準，經肝穿刺病理確診，且經商議患者同意采取TACE治療；(2)門靜脈主干及門靜脈各級分支均為未形成明顯的靜脈癌栓；(3)巴塞羅那(BCLC)分期為B或C期，肝功能Child-Pugh分級為A或B級。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能障礙患者；(2)有股動脈穿刺禁忌證患者；(3)碘過敏試驗陽性患者；(4)預計生存時間<3個月的患者；(5)合并凝血功能障礙的患者。

1.2 手術及造影方法 術前由經驗豐富的2名醫師根據患者的情況制訂最佳手術時間及手術方案，術前若患者ALT和/或AST>70 U/L，則給予保肝治療達到手術要求后再行TACE治療。對照組患者僅行2D-DSA造影，觀察組患者在2D-DSA造影后再行DynaCT造影。

2D-DSA造影：患者仰臥于手術臺上，常規腹股溝消毒后鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，使用Seldinger’s法行右側股動脈穿刺術，穿刺成功后退出穿刺鞘，置入導絲，經導絲置入血管鞘，采用5F RH管，推送至主動脈弓袢，下拉至腹腔干，行2D-DSA造影，觀察腫瘤位置、數目、供血動脈以及供血動脈的走行情況，根據2D-DSA造影情況進行TACE，在腫瘤供血動脈內注射碘化油、明膠海綿顆粒以及化療藥物。高壓注射器參數：造影劑總量25～30 mL，流速5～10 mL/s或3～6 mL/s，注射壓力300 PSI。

DynaCT造影：根據西門子DynaCT數字血管造影系統和高壓注射器操作規范進行檢查。以肝內腫瘤病灶為采集中心點，進行正側位平掃透視定位，然后進行DynaCT旋轉測試，高壓注射器參數：造影劑總量25～30 mL，流速2～4 mL/s，延遲4 s，注射壓力400 PSI。叮囑患者憋氣12～20 s后行DynaCT旋轉測試。將DynaCT采集的原始數據傳送至Syngo-X工作站，利用Syngo DynaCT工作模式，對患者進行多層面重建技術(MRP)、最大密度投影(MIP)以及容積重建技術(VRT)重建。

TACE術后所有患者均行二維X線透視觀察碘化油沉積情況，然后再行平掃DynaCT檢查，對比分析二維X線透視下碘化油沉積圖像與平掃DynaCT檢查的碘化油沉積圖像。碘化油沉積情況分級標準如下，Ⅰ型：患者病灶內碘化油沉積均勻；Ⅱ型：患者病灶內碘化油沉積出現部分缺失；Ⅲ型：患者病灶內碘化油分散沉積；IV型：患者病灶內無明顯碘化油沉積。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、X線曝光量以及造影劑用量；比較兩組患者術后，2D-DSA造影與DynaCT造影對肝內腫瘤病灶檢出情況及供血動脈顯示情況；比較兩組患者術后二維X線透視與平掃DynaCT造影對腫瘤病灶內碘化油沉積的顯示情況。

1.4 隨訪 術后對兩組患者進行隨訪分析，隨訪方式包括門診回訪、電話、微信等方式，隨訪截止日期為2021年3月31日，以患者死亡作為隨訪終點事件，分析兩組患者術后總體生存情況。

2 結果

2.1 基線資料 觀察組和對照組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

2.2 兩組患者手術時間、X線曝光量以及造影劑用量比較 兩組患者手術時間、X線曝光量以及造影劑用量比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。典型患者影像學檢查結果見圖1。

2.3 兩組患者檢出肝內腫瘤病灶數目及供血動脈陽性占比情況 觀察組患者中共檢出腫瘤病灶93個，病灶供血動脈陽性占比為84.95%(79/93)，對照組患者中共檢出腫瘤病灶61個，病灶供血動脈陽性占比為55.74%(34/61)，觀察組患者病灶中供血動脈檢出陽性占比顯著高于對照組(χ2=16.088，P<0.05)。

2.4 兩組患者術后二維X線透視與平掃DynaCT造影評估腫瘤病灶內碘化油沉積 術后共對兩組患者的113個供血動脈陽性病灶進行碘化油沉積分析，二維X線透視顯示89個病灶碘化油均勻沉積；而平掃DynaCT顯示78個病灶碘油均勻沉積(表3)。

注：a，術前椎型CT動脈期顯示供血動脈與腫瘤結構關系；b，腫瘤實質期顯示，腫瘤實質輕度強化；c，術前DSA顯示腫瘤供血動脈及腫塊染色； d，術中栓塞，碘油沉積明顯；e，術后碘油栓塞治療后，腫瘤微循環血管大部分消失；f，術后CT示碘油沉積。圖1 典型患者影像學檢查情況Figure 1 Typical patient imaging findings

表2 兩組患者手術時間、X線曝光量以及造影劑用量比較Table 2 Comparison of operation time, X-ray exposure and contrast agent consumption between the two groups

表3 兩組患者二維X線透視與平掃DynaCT造影評估腫瘤病灶內碘化油沉積對比Table 3 Comparison of two-dimensional X-ray fluoroscopy and plain DynaCT angiography in evaluating the deposition of lipiodol in tumor lesions

2.5 術后總體生存情況比較 對兩組患者術后生存情況進行隨訪，觀察組患者術后中位生存時間為19.43個月，對照組患者術后中位生存時間為16.63個月，觀察組患者術后生存情況顯著優于對照組(χ2=4.347，P<0.05)(圖2)。

圖2 兩組患者生存情況分析Figure 2 Survival analysis of two groups of patients

3 討論

TACE在全世界范圍內被廣泛應用于不可切除肝癌的治療，其療效主要依靠化療藥物以及碘油混合物對病灶血供的阻斷，因此療效的發揮有賴于化療藥與碘油混合物是否能夠最大限度沉積于靶病灶內[10-11]。相關研究[12-13]分析接受TACE治療的原發性肝癌患者生存情況，結果顯示，接受超選擇TACE組患者的生存率顯著高于非選擇TACE組，同時行段或亞段栓塞患者的局部復發率顯著低于行近端栓塞患者。因此，盡可能多的發現患者肝內病灶并進行超選擇插管是TACE手術成功與否的關鍵所在[14]。盡管近些年來，隨著技術的不斷發展，傳統DSA已經有了諸多改進，但是仍受限于其自身的二維圖像顯示，對于乏血供病灶以及重疊血管的辨別仍舊較為困難，這也給TACE治療的預后造成了一定的影響[15]。

DynaCT使用平板探測器采集數據資料，是近年來推出的一種新的造影技術，可提供類似CT圖像，通過C臂CT的旋轉采集技術實現血管造影圖像與CT軟組織成像，目前有學者認為DynaCT造影在肝癌患者TACE術中可為手術的操作提供強有力的支持基礎[9,16]。在肝癌TACE術中，即使在不搬動患者的情況下，也可行肝動脈CT造影，從而可以使CT檢查圖像與DSA造影技術相結合，以提高TACE治療準確性，提高臨床療效，進而改善患者預后[17]。

在以往的治療過程中，由于患者肝內腫瘤病灶供血動脈的生長無規律性，常常出現不可預知的變異，因此TACE術中為了進一步明確腫瘤供血動脈的走行，尤其對于重疊嚴重的供血動脈，DSA造影需要通過多次轉換與肝管尖端的位置和角度來確定，因此可能引發患者出現肝動脈損傷[18]；同時多次行DSA造影可能增加患者術中X線曝光量以及造影劑使用量，對患者造成一定傷害[7，19]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、X線曝光量以及造影劑用量比較差異均無統計學意義。考慮由于對照組患者需要多次進行DSA造影，而觀察組患者通過增強DynaCT造影則需要過多使用造影劑確定，因此兩組患者造影劑使用量并無明顯差異，與學者相關研究報道結果相似[20]。提示DynaCT在TACE術中的應用，能夠在不增加術中X線曝光量與術中造影劑使用量的同時，獲得患者肝內病灶供血動脈信息，減少DSA造影肝管插管次數，從而也降低了患者由于多次插管而引發的肝動脈損傷的風險。

觀察組患者中共檢出腫瘤病灶93個，病灶供血動脈陽性占比為84.95%，對照組患者中共檢出腫瘤病灶61個，病灶供血動脈陽性占比為55.74%，觀察組患者病灶中供血動脈檢出陽性占比顯著高于對照組。表明在TACE術中采用DynaCT與DSA造影聯合使用，可提高對患者肝內病灶的檢出率，同時提高肝內病灶供血動脈的檢出率，提示DynaCT可發現更多的乏血供病灶以及重疊血管，這依賴于DynaCT較高的三維空間分辨率。同時在TACE術后碘化油沉積情況評估中，二維X線透視顯示89個病灶碘油均勻沉積，24個病灶碘油部分或全部缺失；而平掃DynaCT顯示78個病灶碘油均勻沉積，35個病灶碘油部分或全部缺失。在二維X線透視評估中，11例患者被高估，而術后碘油沉積評估的準確性，對是否需要再次栓塞具有著重要指導作用。

在預后方面，觀察組患者術后總體生存情況顯著優于對照組(P<0.05)。與相關報道[21]結果一致，考慮由于DynaCT聯合DSA造影更有助于發現患者乏血供病灶以及重疊血管，為TACE治療提供有利的影像學保障，從而提高TACE療效，改善患者臨床預后。

綜上所述，DynaCT在不增加術中X線曝光量與術中造影劑使用量的同時，能夠提高對肝內乏血病灶和重疊病灶的檢出率，從而提高插管準確性而減少患者血管損傷，同時也可應用于栓塞術后碘化油沉積評價，在肝癌TACE術中具有著重要的應用價值，有助于患者術后生存預后的改善。

倫理學聲明：本研究方案于2017年3月12日經川北醫學院附屬第二醫院倫理委員會審批，批號：倫(審)2017-82，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：楊懷龍負責課題設計，資料分析，撰寫論文；鐘唐力負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。