臨床管理工具在醫院行政管理中的應用探討

劉洪江 王敏 周海若 金玉善

公立醫院進入高質量發展新時代，要求公立醫院進行管理的升級迭代，進一步提升醫院服務水平和運營效率。近年來，較為成熟的“管理工具”開始逐漸進入醫院管理學者視野，研究呈現井噴態勢。不少學者將“PDCA”“品管圈”“根本原因分析法”“追蹤方法學”等質量管理及改進工具引入臨床工作中，認為應用管理工具能有效持續改進醫療質量與安全，提高工作效率（李佳勛，2016）。也有學者指出，只有先進的管理理念與各種行之有效的管理工具相融合才能建立一個科學化、人性化、全程動態化的醫院管理體系（劉艷霞、任飛，2019）。相較而言，醫院行政管理較多從經驗出發，模式單一化，理論更新較慢，亟需借鑒臨床管理工具、質量控制模型提升行政管理水平。部分學者認為，包括質量控制模型等在內的相關管理工具的應用是現代化醫院實施精細化管理的重要手段，是解決現實問題的科學管理方法（張梅霞、姚瑤、袁方等，2016）。因此，文章從華南某高校附屬醫院行政管理試點實際出發，總結探討常用的臨床管理工具在行政管理中的應用經驗，為醫院管理提供新思路。

一、臨床管理工具在行政管理中的應用

以入選國家衛生健康委建立健全現代醫院管理制度首批試點單位為契機，醫院以建立健全現代醫院管理制度為切入點，建體系、重管控，勤探索、重實踐，主動改變管理觀念，向臨床學管理，將臨床管理工具引入管理制度完善的實踐中。

（一）“MDT”的應用

MDT即多學科聯合會診（Multi- disciplinary team），是以患者為中心的醫療服務模式。MDT有3個關鍵詞：以患者為中心，多學科協作，規范化診療。將MDT應用于管理的關鍵詞則是：以問題為導向，多部門聯動，規范化管理，主要做法是：

1.理念革新解決系統問題。學界對行政管理MDT的研究主要集中于MDT團隊的構成與管理、運行策略等方面，我院則注重以問題為導向，運用MDT理念解決管理問題，推動醫院治理體系和治理能力現代化。不同于常規“行政MDT”針對某一主題展開討論，并伴隨著問題解決MDT團隊相應結束，醫院創造性地實施一周一推進的“管理MDT”模式，聯動所有職能部門、邀請臨床專家加入討論，系統提出和解決醫院管理的各類問題，形成醫院管理長效機制，推動治理體系完善效能提升。

2.橫向聯動彌合邊界隱患。目前我國公立醫院仍主要采用傳統行政管理模式，垂直、科層制管理，按職能建立機構，信息流向多按組織結構進行單向垂直傳遞。從傳播學視角看，醫院實施的“管理MDT”能有效強化部門間的橫向聯動，減少因縱向跨層級傳播過程中的信息損耗。且MDT模式下多部門進行信息整合，打破信息壁壘，有效避免了管理缺失、解決問題片面化等情況。通過MDT梳理、學習上級最新政策及文件精神，強化各部門對政策的關注度和敏感性，及時修正工作規范并制度化，加強制度的“廢改立釋宣”，在承擔一定政治和社會任務、保持公益性導向的同時，展現出更大的活力。主動進行自我革新，較好地減少因公立醫院特殊組織性質造成面臨政策變化時感知到的脆弱性更低的情況（鄭瑩、陳傳明、張慶壘，2015），確保醫院決策能緊跟大政方針，推進制度體系的現代化。

3.創新規范化管理實踐范式。醫院堅持醫院黨委領導，由各職能部門負責人組成專家團隊，圍繞三級公立醫院績效考核、醫院管理制度建設等，深入到行政職能處室調研，以復盤會、改進討論會、多部門行政查房等形式聽取相關部門工作開展情況，有效連接“一線”與“后方”，集思廣益找問題、明原因、商對策。通過不斷進行自我剖析，醫療結構持續優化，管理規范化、精細化、科學化水平不斷提升，作為建立健全現代醫院管理制度試點醫院為公立醫院加強黨的領導、制度建設、質量安全、科研創新、精細管理、薪酬分配等提供新的實踐范式。

（二）“危急值”的應用

危急值（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結果，當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態（曹德林、仇永貴、趙建美，2015），醫生需要及時得到檢驗信息并迅速給予有效的干預措施或治療，挽救患者生命。將危急值應用于行政管理中的風險管理主要錨定“危急事件”，根據風險各階段特點持續提高風險管理水平，可以有效降低“黑天鵝”“灰犀牛”事件不良影響，主要做法是：

1.確定需優先考慮的管理風險。設置醫療質量安全風險、醫德醫風風險、信息數據安全風險、管理決策風險、財務風險等多個需優先解決的管理風險類別。

2.通過管理“危急事件”進行風險預警。采用列明風險防控清單等方式，風險排查、風險預警，聚焦醫德醫風、科研誠信、內控等防控風險點，進行內控不良事件的記錄與上報，及早預警，防微杜漸。此模式下醫院守好了各類管理“底線”，發展行穩致遠。一是守好醫療質量底線，將醫療質量擺優先位置，定期組織醫療安全事件分析，并建立三級監控體系，每季度發表監控報告，醫院感染發病率及現患率穩步下降，無感染責任事件;二是守好誠信底線，加強對科研誠信的規范管理以及科研倫理、學術學風建設;三是守好廉潔底線，對發現的苗頭性、傾向性問題及時進行風險預警，開展科研經費使用、醫療亂象專項整治等專項督查;四是在高速推進“流程無紙化、業務智能化、管理精益化、服務人性化、區域同質化”的信息化建設進程中，強調對醫院數據、患者信息的安全管理，完善相應信息保護技術措施，防范應對信息安全事件。

3.運用制度規范、信息建設完善風險控制。推進防控風險機制建設，形成風險控制合力。針對行政管理部門內部權力集中的重點領域和關鍵崗位，形成關鍵崗位輪崗機制，明確各個崗位職責之間的關聯及邊界;各部門細化權利運行流程，明確行政業務各流程所涉及的崗位分工、潛在風險和管控措施，明確關鍵控制節點和風險要求。推進業務流程信息化建設，完善信息系統控制，實現權力運行廉潔風險的網上實時動態防控，在為風險控制提供指引的同時最大程度減少人為因素。

4.監管危急值執行情況。在實施監督檢查和專項治理后，督促落實整改措施、工作任務落實情況，“監督的再監督，檢查的再檢查”，提高了院內內控建設、風險管理與醫院治理、戰略管控的一體化水平。

（三）“PDCA循環”的應用

PDCA循環是一種標準化和程序化的科學管理模式，強調整體過程的調節與中間環節的控制管理，是將質量管理分為四個階段，即Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查） 和 Act（處理），作出計劃、計劃實施、檢查實施效果、進一步處理，是全面質量管理的思想基礎和方法依據（陳婉瑩、徐剛、章浩然等，2021）。

進入高質量發展階段，醫院將質量管理理念貫穿于每一個行政后勤管理單元、管理事件。傳統的管理模式雖然也能做到追溯復盤、總結經驗教訓，但局限于終末環節的質量管理，涉及較少基礎質量、環節質量控制，過程管理監督不足，預防作用尤顯薄弱（陳仲、侯本新，2020）。醫院通過構建PDCA循環，強化以預防為主的現代醫院管理理念，精細化管理組織內各管理單元，對每一個管理事件及流程進行全時掌握、末端督導、一線問效，實現全方位、全過程的動態管理，切實做到了“事事有回應”，時常“回頭看”，并不斷“往前走”。以建立健全現代醫院管理制度PDCA循環為例，主要做法是：

1.計劃階段（明方向）

（1）做頂層設計，成立建立健全現代醫院管理制度建設領導小組并制定《中山一院建立健全現代醫院管理制度試點工作實施方案》;（2）明確任務分工，制定時間表、施工圖;（3）要求各部門依據建設任務梳理已開展的工作情況、存在的問題及下一步工作重點。

2.執行階段（摸家底）

（1）各部門以推進會形式圍繞醫院中心工作匯報相關工作進展、對應管理制度建設情況和“廢改立”計劃;（2）各職能部門負責人、相關臨床專家提出針對性意見建議，發揮多部門協同作用、評價作用;（3）院領導反饋意見，指出問題，具體化、明確化管理責任，并部署下一步工作;（4）形成會議紀要、會議記錄，分發至相關部門。

3.檢查階段（擺問題）

（1）各部門按計劃有序推進各項工作，并落實領導部署;相關部門幫助解決重點難點問題;（2）領導、部門負責人定期檢查工作成效、聽取工作進展。（3）以問題為導向，部門負責人再次向院領導、其他部門負責人匯報問題處理結果、工作進展，并總結推進工作存在的困難，分析相關成因;（4）研提下一步改進措施。

4.處理階段（優路徑）

（1）建立工作臺賬、問題整改清單，針對性優化工作流程，進一步落實管理責任，逐步暢通管理流程化、流程標準化、標準精細化的管理通路;（2）持續做好工作總結，做好關鍵指標改進前后的統計對比。

二、結語

實踐表明，醫院依據實際情況更新管理理念，在行政后勤管理實施過程引入臨床管理工具有較為積極的作用：有效增強職能部門的權責意識，減少跨部門推諉事件的發生;為醫院管理存在的系統性問題，長期存在的“痛難點”問題的解決提供可行性路徑;注重完善規章制度和工作流程的改進，使醫院管理及醫療服務等工作中存在的問題逐步得到根本性解決，推動管理質量持續改進。臨床管理工具在醫院行政管理各領域得到充分應用后，其內涵不斷深化，推動現代醫院管理制度建立健全，醫療服務結構持續優化，管理效能全面提升，醫院權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的的現代管理制度體系逐步成型，為下一階段醫院高質量發展打下了堅實的管理基礎。

參考文獻

[1]曹德林、仇永貴、趙健美.《醫院危急值管理的現狀與思考》[J].江蘇衛生事業管理，2015，6（26）：38-39.

[2]陳婉瑩、徐剛、章浩然等.《基于PDCA循環的臨床合理用藥質控模式構建與應用》[J].現代醫院，2021，21（11）：1709-1711.

[3]陳仲、侯本新.《PDCA循環在醫院管理中的應用》[J].現代醫院，2020，20（5）：686-689.

[4]李佳勛、孫秀麗、栗克清.《管理工具在醫院質量持續改進中的應用》[J].中國衛生質量管理，2016，23（2）：1-3.

[5]劉艷霞、任飛.《淺析現代醫院的精細化管理》[J].財經界，2019，（34）：86.

[6]張梅霞、姚瑤、袁方等.《應用質量管理方法和工具提升醫院管理精細化水平》[J].中國衛生質量管理，2014，21（3）：8-11.

[7]鄭瑩、陳傳明、張慶壘.《企業政策敏感性研究—制度邏輯和企業所有權的作用》[J].經濟管理，2015，9（37）：42-50.