人口老齡化背景下我國乳腺癌防治的挑戰

王子怡 蔣曉山

【摘要】截止2020年10月底，我國65周歲及以上人口已達1.906億。我國人口老齡化速度快、規模大，社會保障制度面臨嚴峻挑戰。乳腺癌居女性惡性腫瘤發病率首位，嚴重威脅婦女生命與健康。當前，老年人群體的乳腺癌發病率不斷攀升，而老年乳腺癌診治進展相對滯后，患者預后較差，其防控形勢不容樂觀。本文簡要討論當前我國老年乳腺癌防治工作面臨的挑戰，并從腫瘤三級預防的角度提出對策與建議，以期為老年乳腺癌的防治提供思路。

【關鍵詞】人口老齡化;乳腺癌;三級預防

隨著我國經濟社會高速發展，人民的生活水平和醫療衛生方式得到了巨大改善。但與此同時，社會生育率持續處于較低水平，老齡化進程加快。根據聯合國標準，當一個地區65歲以上老人占總人口7%以上，該地區視為進入老年人口型社會。截至2020年11月1日，我國65周歲及以上人口已達1.906億，占總人口的13.50%，預計到2022年左右，我國65歲以上人口將占到總人口的14%，實現向老齡社會的轉變;到2050年，我國65歲以上人口將占到總人口的27.9%！面對人口老齡化的嚴峻形勢，黨的十九屆五中全會提出，實施積極應對人口老齡化的國家戰略。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。國家癌癥中心的最新數據顯示，2015年我國女性乳腺癌發病率為45.29/10萬，居女性惡性腫瘤之首。乳腺癌發病率隨年齡增長而增加，30歲后發病率快速上升，在55歲年齡組達到90.64/10萬的峰值，并持續保持在較高的發病水平[5]。隨著現代醫學科學技術進步，目前我國早期乳腺癌患者的10年生存率已達90%，5年總生存率也已超過80%，乳腺癌已步入慢病管理的行列。一方面，老年人是乳腺癌的高發群體。另一方面，老年乳腺癌診治進展相對滯后，其預后較差。本文擬從腫瘤三級預防的角度，簡要論述當前我國老年人乳腺癌防治面臨的挑戰，思考對策，為老年乳腺癌的防治工作提供參考。

一、我國老年人群乳腺癌防治現狀

我國以及全球范圍內的數據均顯示，乳腺癌是老年女性人群最常見的惡性腫瘤。2015年我國60歲以上女性乳腺癌占總乳腺癌發病的29.8%。2020年我國65歲以上女性乳腺癌占總乳腺癌發病預計為21.4%;保守估計，到2030年將達到27.2%，而美國2008年這一數值為45.6%。20世紀90年代以來，世界范圍內乳腺癌的死亡率已呈現下降趨勢，而我國女性乳腺癌粗死亡率從2005年的9.71/10萬卻上升到2013年的10.08/10萬，增加了3.81%，其中主要是老年乳腺癌的死亡率并無明顯改善。我國老年晚期乳腺癌患者的中位總生存期（35.5個月）較非老年患者（43.9個月）明顯縮短。與年輕患者相比，老年患者臟器代償能力差，對手術、藥物的適應和耐受能力不足，通常合并有糖尿病、心腦血管和其他方面的疾病，預后風險大。考慮到我國社會人口老齡化進程的嚴重性，當前和未來一段相當長的時期，我國老年乳腺癌防治面臨巨大壓力。

二、老年乳腺癌防治的主要挑戰

我國老齡化發展迅速，老年人口數量龐大且逐漸趨于高齡老齡化，地區發展不平衡，一些地區“空巢”和“失獨”現象嚴重，加之乳腺癌的預防和治療知識不足和臨床診治進展相對滯后等因素，當前和未來相當長的一段時期內老年乳腺癌的防治工作面臨巨大壓力。

（一）一級預防? 一級預防指消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發生，是預防疾病的發生和消滅疾病的根本措施。與老年乳腺癌密切相關的致病因素主要有以下方面：

1. 攜帶乳腺癌敏感基因的老年婦女發病風險更大? 遺傳基因BRCA1 /BRCA2結構或功能異常，會使其攜帶者乳腺癌發病危險度遠高于一般人群。研究發現，70歲以上的 BRCA1基因突變攜帶者患乳腺癌的風險為60%～80%，BRCA2基因突變攜帶者患乳腺癌的風險為40% ～ 60%。

2. 激素與肥胖? ?乳腺癌的發病與雌激素的持續作用密切相關。研究顯示，65歲以上老年人乳腺癌導管上皮的雌激素受體（ER）陽性率高達71%。一方面許多老年人盲目使用保健品，一些產品中往往含有雌激素，另一方面，臨床上一些更年期綜合征女性患者長期服用雌激素類藥物治療。過量的雌激素（雌酮、雌二醇等）使乳腺導管上皮細胞增生，增加了乳腺癌的患病風險。

肥胖是老年乳腺癌發病風險因素之一。脂肪細胞不僅認為是儲能細胞，還能分泌多種因子，其中瘦素可促進雌激素的生成，刺激乳腺導管上皮細胞增生，誘發乳腺癌，絕經后婦女超重肥胖者的乳腺癌患病風險較體重正常女性增加47.2%。此外，肥胖的乳腺癌患者治療后復發風險更高，五年總生存率更低。

3. 生育模式? 一些老年人年輕時因工作壓力重，或生育欲望低，成為“丁克”一族。然而研究顯示，終生未孕女性或首次生育年齡在35歲以上者，患乳腺癌的風險比適齡生育女性高2～4倍。

4. 環境因素? 隨著社會工業化進程和燃油汽車普及，環境污染日益嚴重，工業排放廢氣和機動車輛尾氣中含有以多環芳烴類為主的致癌物質。與年輕人相比，老年人暴露于環境致癌物中的時間更長，當自身免疫力下降時，患癌機率升高。

5. 地區發展不平衡? 經濟水發展落后地區的醫療衛生水平相對較低，其社區醫療服務能力與健康宣教不足，防癌意識較薄弱。近年來我國農村地區包括老年人群的女性乳腺癌發病率和死亡率上升趨勢明顯，年度變化比是城市的1.5倍。

（二）二級預防? 腫瘤二級預防指早發現、早診斷、早治療（“三早”），是降低病死率的關鍵。我國老年人群常常呈現以下一些特點：

1. 乳腺癌早篩、早診的意識不足

包鶴齡等調查了72511名女性，發現農村地區和老年人參加乳腺癌篩查的人數比例低于城市和中年人群。乳腺癌初期呈無痛性腫塊，生長相對較慢，老年人往往不重視每月乳腺自我檢查或參加定期乳腺癌普查，易忽略乳房的細微變化。

2. 對早診早治的重視程度不夠

科技發展迅速，老年人成為信息時代的“弱勢群體”，他們了解癌癥的途徑少，且網絡上的信息良莠不齊，老年人無法從網絡上及時獲取有效信息。另一方面，許多老年人被傳統思想束縛，羞于將自己的胸部暴露在醫生面前、或認為影像學檢查有輻射危害，因此，耽誤診療時間，導致多數老年乳腺癌患者就診時已是中晚期。

（三）三級預防與隨診? 腫瘤三級預防指選擇合理治療方案，提高治愈率、生存率和生存質量，促進患者康復或減輕痛苦，延長生命。

1. 老年人合并疾病多? 慢性病患病率隨年齡的增加而增長。樊巍巍等研究發現，老年乳腺癌組術前存在合并癥及有2種或2種以上合并癥的患者均明顯多于非老年組（94.6% vs. 68.1%; 78.5% vs. 40.7%）。商江峰等研究發現，65～75歲年齡組約有62%的乳腺癌患者有合并癥，75歲以上患者約75%有合并癥。癌癥治療周期長，合并高血壓、糖尿病、心臟病等疾病的老年患者通常對化放療的耐受性較差，其身體狀況能否承受手術帶來的影響也成為治療決策中的難題。

2.老年乳腺癌治療及隨診不規范? 目前臨床上還沒有針對國人的測量包括功能、共病、營養、藥物、社會經濟問題和老年綜合征等指標的綜合性老年評估（CGA）標準，也缺乏專門的老年乳腺癌診療指南，因此常常導致對患者的治療不足或過度治療。老年人聽力、語言表達能力下降，在與醫生溝通時，不能很好的理解和遵循醫囑，加之醫療資源或經濟原因，老年乳腺癌患者對手術、新藥治療、康復和長期隨訪等依從性較差。

3. “空巢”和“失獨”問題? 人口普查結果顯示，2010年65歲及以上空巢老人的家庭戶數比2000年增長72.86%，城鎮和鄉村的增長比分別為107.55%和51.64%。曹陽春等調查的太湖縣空巢老人中慢性病患者約占76.33%，患病率遠高于我國第四次國家衛生服務調查中所得到的43.8%。

現階段我國已有200多萬失獨老人和過百萬的失獨家庭。目前，我國15～30歲的獨生子女約有1.9億人次，該年齡段年死亡率為萬分之四，由此推算，每年還將產生7.6萬個失獨家庭和約15萬失獨老人。這些老人患病后無子女膝前照料，身心負擔俱重，嚴重影響疾病治療和康復。

三、思考與對策

重視老年人群乳腺癌防治工作，結合健康中國目標開展老年乳腺癌防治專項行動，以應對人口老齡化背景下乳腺癌防治的挑戰。對此，我們有如下幾點思考：

1.增強預防意識，控制致病因素

乳腺癌發病并不是平地起風波，針對致病因素采取預防措施，是控制乳腺癌的根本性手段：①開展大規模的健康宣教，增強老年人、特別是偏遠落后地區老年人群預防乳腺癌的意識;②重視社區醫療健康管理，對老年人的身體狀況進行全面監測，提供專業的指導意見，對危險因素進行干預;③倡導運動鍛煉，合理膳食，控制體重，培養健康的生活方式;④做好環境污染的治理。

2.落實早篩、早診、早治

“三早”是降低癌癥發病率和死亡率最重要的措施。除了做好每月1次的乳腺自我檢查教育之外，對70歲以下的婦女進行乳腺癌一般風險人群和高風險人群的分層管理，規范進行乳腺超聲聯合X線攝影檢查，對降低老年乳腺癌死亡率的具有重要意義。

3.完善治療體系，加強康復指導與隨訪

老年患者的生物學年齡與生理年齡常常存在很大差異，治療個體化十分重要。開展老年乳腺癌的前瞻性、臨床隨機對照研究，制定專門的診療指南，規范治療模式，是當前老年乳腺癌防治亟需解決的課題。此外，在醫院或社區醫療服務機構，建立乳腺癌服務站或窗口，增強醫患交流，對乳腺癌重點病人如“空巢”和“失獨”老年患者加強身心護理、康復指導與隨訪。

小結

我國是世界上老年人口最多，人口老齡化速度最快的國家之一。乳腺癌嚴重威脅老年婦女人群的健康與生命。社會上、特別是在一些經濟落后地區，老年人預防意識不足、看病難等問題仍然突出。許多老年人常年子女不在身邊或“失獨”，難以對乳腺癌早篩早診，患癌后又乏人照顧，進一步加重了治療和康復的困境。采取政府主導，社區和大眾參與，構建和完善老年乳腺癌防控體系，普及乳腺癌的預防和治療知識，重視老年人群乳腺癌的早篩、早診和早治;同時，加強老年乳腺癌的前瞻性、臨床隨機對照研究，規范老年乳腺癌的診療、康復指導與隨訪管理，以應對我國人口老齡化背景下的乳腺癌防治的挑戰。

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