抑制素B 在拮抗劑方案體外受精-胚胎移植中的變化及價值

許菲菲，顧益惠，夏 飛

（1.泰州市人民醫院婦產科，江蘇 泰州 225300；2.蘇州大學附屬獨墅湖醫院婦產科，江蘇 蘇州 215000；3.蘇州大學附屬第一醫院生殖中心，江蘇 蘇州 215000）

抑制素B（inhibin B，INHB）在配子發生、卵泡的發育和成熟、胚胎發育等生殖過程中都發揮著重要作用[1，2]。目前，INHB 已經在促性腺激素釋放激素激動 劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）相關方案中被認為可以有效地預測卵巢功能，并且與控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）及體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的結局相關。而隨著促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-A）的出現和進一步改良，GnRH-A 方案因為適用范圍廣、顯著減少卵巢過度刺激綜合癥（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發生、減少促性腺激素（gonadotropin，Gn）的用量等諸多優點被越來越多地應用于臨床[3]。本研究主要對血清INHB 水平在GnRH-A 方案中的動態變化及與IVF-ET 相關參數的關系進行研究，以期進一步探討INHB 在GnRH-A 方案中的臨床意義及其對妊娠結局的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2020 年9 月于蘇州大學附屬第一醫院生殖中心主要因輸卵管因素或男方因素，首次接受輔助生殖（IVF/ICSI-ET）助孕的81 例患者，所有患者均采用GnRH-A 方案。年齡22～42 歲，BMI 18～30 kg/m2。排除相關藥物禁忌證，嚴重心血管系統、呼吸系統、消化系統等基礎疾病，內分泌相關疾病。收集患者一般資料，包括年齡、不孕年限、BMI、AMH。本研究經蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 GnRH-A 方案 月經第2 或3 天（Db）檢測血清性激素水平，包括卵泡刺激素（follicular stimulation hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinizing hor mone，LH）、雌二醇（estrogen，E2）、孕酮（progesterone，P），行陰道超聲監測竇卵泡情況，開始給予Gn 150～300 IU/d；當使用Gn 第5 或6 天（DGn）時，在使用Gn 的同時加入注射用醋酸西曲瑞克（Baxter Oncology GmbH，國藥準字H20050128，規格：0.25 mg/支）0.25 mg/d 直至扳機日。當B 超示雙側卵巢出現直徑≥16～18 mm 的卵泡并且個數≥3 個時停用Gn，并于當晚皮下注射注射用醋酸曲普瑞林（Ipsen Pharma Biotech，國藥準字H20030577，規格：0.1 mg/支）0.2mg，加重組人絨促性素注射液（Merck Serono S.p.A.，國藥準字S20110045，規格：250 μg/支）250 μg，35～36 h后經陰道超聲引導下穿刺取卵（oocyte pick up，OPU）。

1.2.2 標本采集 采集月經第2 或3 天、Gn 第5 或6天、使用GnRH-A 2 d 后（DGnRH-A）、HCG 日（DHCG）清晨外周靜脈血，應用康潤生物科技有限公司的酶聯免疫吸附實驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒對血清INHB 水平進行檢測，同時收集DHCG-內膜、Gn 用量、Gn 天數、大中卵泡數（直徑≥14 mm）、成熟卵泡數（直徑≥18 mm）、DHCG-E2、獲卵數、2PN 受精卵數、2PN 卵裂數、優質胚胎數及胚胎數。將38 例行新鮮周期胚胎移植的患者分為ET 妊娠組（n=17）和ET 未妊娠組（n=21）；將71 例進行胚胎移植（新鮮周期和/或冷凍周期）的患者分為總妊娠組（n=40）和總未妊娠組（n=31），10 例患者未行胚胎移植，其中4 例患者無可移植胚胎，6 例患者在觀察期內未行胚胎移植。觀察INHB 的動態變化及與體外受精-胚胎移植結局參數的相關性，比較各妊娠分組中血清INHB 水平。

1.3 統計學分析 各研究數據均采用SPSS 23.0 統計軟件處理系統，計量資料均表示為（），組間比較使用獨立樣本t檢驗，各檢測節點間數據使用配對樣本t檢驗，相關性分析使用Pearson 相關系數，使用GraphPadPrism 8.0 進行繪圖。P＜0.05 表示差異有統計學意義，P＜0.01 表示統計學意義顯著。

2 結果

2.1 GnRH-A 方案中血清INHB 水平的動態變化Db、DGn、DGnRH-A、DHCG的血清INHB水平分別為（148.98 ±117.88）pg/ml、（917.73 ±398.99）pg/ml、（1121.68±413.59）pg/ml、（1100.68±417.28）pg/ml，呈現先上升后下降的趨勢，見圖1。

圖1 血清INHB 水平的動態變化

2.2 GnRH-A 方案中血清INHB 水平與IVF-ET 相關參數的關系 DGn-INHB、DGnRH-A-INHB、DHCG-INHB與Gn 用量存在明顯負相關（P＜0.05），DGn-INHB 的負相關性最強，Db-INHB 與Gn 用量無明確相關（P＞0.05）；DGn-INHB 與大中卵泡數（直徑≥14 mm）、成熟卵泡數（直徑≥18 mm）、DHCG-E2、獲卵數、2PN 受精卵數、2PN 卵裂數及胚胎數正相關性較強（P＜0.05），DGnRH-A-INHB、DHCG-INHB、與這些參數也有較好的相關性。INHB 中與IVF-ET 結局參數相關性由強到弱的分別是DGn-INHB、DGnRH-A-INHB 及DHCG-INHB，均與優質胚胎數無明確相關性。Db-INHB除了與大中卵泡數存在正相關（P＜0.05），其與成熟卵泡數、DHCG-E2、獲卵數、2PN 受精卵數、2PN 卵裂數及胚胎數均無明確相關（P＞0.05），見表1。

表1 血清INHB 與IVF-ET 相關參數的關系（r）

2.3 GnRH-A 方案中血清INHB 水平與妊娠結局的關系 ET 妊娠組和ET 未妊娠組中患者的一般情況分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。ET妊娠組中各檢測節點的血清INHB 均低于ET 未妊娠組，其中DGnRH-A-INHB 在兩組中存在統計學差異（P＜0.05），其余各期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；總妊娠組中2PN 受精卵數、2PN 卵裂數、優質胚胎數及胚胎數多于總未妊娠組，各檢測節點的血清INHB 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 ET 妊娠組與ET 未妊娠組、總妊娠組與總未妊娠組患者IVF-ET 相關參數比較（）

表2 ET 妊娠組與ET 未妊娠組、總妊娠組與總未妊娠組患者IVF-ET 相關參數比較（）

表3 ET 妊娠組與ET 未妊娠組、總妊娠組與總未妊娠組患者血清中INHB 水平比較（）

表3 ET 妊娠組與ET 未妊娠組、總妊娠組與總未妊娠組患者血清中INHB 水平比較（）

3 討論

女性體內的INHB 主要由中、小竇卵泡的顆粒細胞合成，呈脈沖式分泌。INHB 的分泌水平在幼年期很低，從青春期前開始逐漸升高，并在青春期后期達到最高峰，之后其水平逐年下降[4，5]。FSH 可以誘導顆粒細胞分泌INHB，而INHB 又會通過負反饋抑制垂體Gn 的合成及向細胞外的釋放，同時INHB 還可以通過調節增加E2底物的產生來促進E2的產生[6]。在女性正常月經周期中，INHB 水平存在著動態變化，呈“雙峰型”，在早卵泡期緩慢上升，卵泡中期達到高峰，于卵泡晚期和排卵前出現下降，又在卵泡破裂后出現高峰再迅速下降，并于整個黃體期維持在較低水平[7]，這種變化被認為比FSH 和E2的變化更敏感。

20 世紀90 年代末，GnRH-A 開始應用于臨床，主要用于生殖領域，現第三代GnRH-A（加尼瑞克、西曲瑞克）已廣泛應用于臨床，它替代了GnRH 部分位點上的氨基酸，減少注射刺激引起的組胺釋放，從而減少注射部位的紅腫、過敏等不良反應。GnRH-A 的作用原理為競爭性結合垂體上的GnRH受體，阻斷內源性GnRH 對垂體的作用，快速抑制垂體細胞分泌LH 和FSH，且GnRH-A 能快速可逆并呈劑量依賴性地抑制Gn 的釋放，所以GnRH-A憑借顯著減少卵巢過度刺激綜合癥的發生、減少促性腺激素的用量、垂體抑制的可逆性、適用人群廣等優點，在輔助生殖方面受到越來越廣泛的應用。近幾年國內各生殖中心已把GnRH-A 方案作為主流控制性促排卵方案之一[8]。既往的一些研究已經表明INHB 在多囊卵巢綜合征[9]、卵巢早衰[10]、GnRH-a方案中發揮了重要的臨床作用。

在應用GnRH-A 方案進行促排卵的過程中，加入Gn、GnRH-A 后血清INHB 水平均是顯著升高的。外源性的Gn 主要通過刺激中小竇狀卵泡顆粒細胞上表達的INHBα 及βmRNA 及蛋白，從而促進INHB 的分泌[11]。GnRH-A 加入后通過競爭性結合作用，阻斷內源性GnRH 脈沖釋放，直接抑制垂體細胞分泌Gn，但外源性的Gn 仍在發揮作用，并沒有影響卵泡的發育，所以血清INHB 水平仍呈上升趨勢。而在卵泡晚期，升高的E2及INHB 會對FSH 起到負反饋調節作用[12]，同時Groome NP 等[13]的研究發現排卵前血清INHB 中的βmRNA 的表達會顯著減少，這些均引起INHB 分泌的減少。

在本研究中，Db、DGn、DGnRH-A、DHCG的血清INHB水平呈現先上升后下降的動態變化，不同于激動劑方案控制性促排卵過程中的持續上升[14]，是與自然周期中的INHB 水平變化趨勢一致的，同時這也與GnRH-A 方案中卵泡發育更接近于生理模式相符[15]。

一般認為Gn 用量及天數越少，提示卵巢功能越好。既往的很多研究已證實，INHB 可以有效地反映卵巢功能[16，17]，有關于GnRH-A 方案應用于PCOS患者的研究也提示了INHB 對卵巢的功能是存在預測價值的[18]。本研究中，DGn-INHB、DGnRH-A-INHB、DHCG-INHB 均與Gn 用量呈現顯著負相關，其中以DGn-INHB 與Gn 用量、使用天數負相關性最強，即使用Gn 第5 或6 天的血清INHB 水平對卵巢功能預測價值最強。這與Pe?arrubia J 等[19]在GnRH-a 方案中研究結論一致。分析其原因為INHB 主要由直徑2～10 mm 的中小竇卵泡的顆粒細胞產生，其水平濃度隨著卵泡直徑的增加而增加，峰值出現在直徑為9 mm 左右的卵泡中[20]。Gn 刺激后相應大小的卵泡數量增多，且這樣的卵泡更有潛力成長為成熟卵泡。本研究提示，GnRH-A 方案中Gn 啟動后的INHB 比其他時期檢測的INHB 水平可以更好地反映卵巢功能。同時，一些GnRH-a 方案的研究中已有顯示，基礎血清INHB 水平、Gn 第5 天的血清INHB 水平臨界值分別為45～50 pg/ml、400 pg/ml，對應節點的血清INHB 水平小于臨界值則被認為卵巢功能下降[21，22]。

此外，INHB 還被認為是預測COS 結局的可靠指標[23]。本研究中DGn-INHB、DGnRH-A-INHB、DHCG-INHB與大中卵泡數（直徑≥14 mm）、成熟卵泡數（直徑≥18 mm）、DHCG-E2、獲卵數、2PN 受精卵數、2PN 卵裂數及胚胎數均有明顯的正相關性，但與優質胚胎數無明確相關，這其中總體以DGn-INHB 相關性最強，而經期基礎的血清INHB 水平與這些參數未見明顯的相關。因此，考慮經期INHB 水平更多地反映的是卵巢的儲備功能，然而Abbey 近期的研究提出月經早期的INHB 也可能與黃體功能相關[24]。總之，INHB特別是Gn 刺激后的INHB 對卵母細胞及胚胎數量起到了好的評估作用，但并不能夠可靠地評價胚胎質量，可能與實驗人員胚胎處理、評級能力相關。

關于INHB 是否與臨床妊娠相關，這一點是存在較大爭議的。常飛等[25]的研究提示INHB 與妊娠率是有關的。Li Y 等[26]的研究提示INHB 動態水平與COS 結局呈正相關，但其與臨床妊娠無直接關系。現INHB 在GnRH-A 方案中的相關研究還較缺乏，在本研究中，結果顯示只有DGnRH-A-INHB 在ET妊娠組和ET 未妊娠組有顯著的差異，其余各期的INHB 及各期間的INHB 變化均無明顯統計學差異。因此推測加入GnRH-A 后的血清INHB 水平對新鮮周期胚胎移植妊娠結局可能存在預測價值。ET 妊娠組中各個檢測節點的血清INHB 水平及變化均低于ET 未妊娠組，結合患者的一般情況來看，考慮在ET 妊娠組中血清INHB 水平偏低的原因可能是為了預防OHSS 發生，對部分卵巢高反應的患者行全胚冷凍，未予新鮮周期移植。本研究中已證實INHB與卵巢反應呈現正相關，這也就使得高血清INHB水平未能納入新鮮周期進行分析，同時這也提示了高血清INHB 水平患者可能不適合進行新鮮周期胚胎移植。是否存在某種水平的血清INHB 既可以提示較多的卵泡及胚胎數量，又可以提示較理想的新鮮周期胚胎移植妊娠結局，這仍值得進一步探究。此外，后續的研究提示總的妊娠結局與INHB 水平無關，而是與優質胚胎數及胚胎數相關，有趣的是妊娠組中的血清INHB 水平也是偏低的，并且近期季兆芳等[27]、Turan T 等[28]的研究也得出類似的結論。

血清中的INHB 水平在GnRH-A 方案中與卵巢功能及IVF-ET 結局均密切相關，臨床上可以結合血清INHB 水平了解Gn 用量并適當調整。若INHB 水平提示卵巢高反應，可考慮行全胚冷凍；若INHB 水平提示患者卵巢功能嚴重低下、預測出卵泡及胚胎情況不理想，在結合患者一般情況后可考慮取消周期，予適當的干預治療后再行輔助生殖治療，減少卵巢刺激相關不良反應的同時也可以降低不孕患者的經濟負擔。

綜上所述，在GnRH-A 方案促排卵過程中，血清INHB 水平對卵巢功能、卵母細胞及胚胎數量存在一定的預測價值，可對新鮮周期胚胎移植妊娠結局提供參考依據。