高齡射血分數(shù)保留心力衰竭患者心率變異性及與心功能的關(guān)系

高美景，孟文超，李 藝

（北京市第二醫(yī)院老年科，北京 100031）

慢性心力衰竭（chronic heart failure）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征。隨著年齡的增長，射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）的患病率正呈逐年上升趨勢，其死亡率也不低于射血分數(shù)降低心衰（HFrEF）[1]，已成為一個日益嚴重的醫(yī)學和流行病學問題。既往研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者存在自主神經(jīng)功能改變[2]，而目前臨床上通過動態(tài)心電圖檢測心率變異性（HRV）變化可以較好地反映自主神經(jīng)功能的變化，在慢性心衰預后判斷上有重要的價值[3，4]。另有研究顯示，HRV與收縮性心力衰竭有關(guān)[5]，與舒張性心力衰竭患者的心功能受損也有一定的相關(guān)性，與心功能分級存在相關(guān)性[6]。但對于高齡HFpEF 患者是否同樣存在HRV 的變化研究很少。因此本研究觀察了高齡（≥80歲）HFpEF 患者HRV 指標（時域及頻域）的變化，并進一步觀察不同心功能組HRV 時域指標的變化，HRV 時域指標與心功能分級的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005 年10 月-2019 年12 月于北京市第二醫(yī)院住院的高齡HFpEF 患者60 例以及同期門診就診的無心力衰竭的高齡患者50 例臨床資料。觀察組男20 例，女40 例；年齡80～100 歲，平均年齡（86.32±3.17）歲。對照組男18 例，女32 例；年齡80～100 歲，平均年齡（84.87±2.34）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過后進行，所有入選的患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①以竇性心律為主，年齡＞80 歲；②HFpEF 診斷根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，有心衰的癥狀和體征，滿足LVEF≥50%，且利鈉肽升高，并符合以下至少1 條：左心室肥厚和或左心房擴大（心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變）；心臟舒張功能異常。排除標準：腫瘤、自身免疫性疾病、房顫、房撲、心源性休克、急性冠脈綜合征、嚴重肝腎功能不全疾病。

1.3 方法 選用動態(tài)心電圖儀（日本福田電子醫(yī)療儀器有限公司；型號：FX-7402）和配套的分析軟件進行分析，對上述兩組受檢者進行22～24 h 連續(xù)自動分析竇性心律，人工校正，剔除干擾等異位心律，測量R-R 間期的變異，進行分析處理。選用指標：SDNN、SDNN 指 數(shù)、SDANN、rMSSD、三角指數(shù)、pNN50、HF、LF、LF/HF。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料應用字2檢驗，采用Pearson 法分析HRV 時域指標與心功能的相關(guān)性。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 表示統(tǒng)計學意義顯著。

2 結(jié)果

2.1 觀察組不同心功能分級時與對照組HRV 時域指標比較 觀察組SDNN、SDNN 指數(shù)、SDANN、rMSSD、三角指數(shù)、pNN50 指標低于對照組（P＜0.05）；NYHA Ⅲ級患者的SDNN、SDNN 指數(shù)、SDANN、rMSSD、三角指數(shù)、pNN50 均低于NYHAⅡ級患者，NYHAⅣ級患者低于NYHAⅢ級的患者（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組不同NYHA 分級與對照組HRV 各時域指標參數(shù)比較（）

表1 觀察組不同NYHA 分級與對照組HRV 各時域指標參數(shù)比較（）

注：心功能Ⅱ級、Ⅲ級與對照組比較，#P＜0.05；心功能Ⅳ級與對照組比較，△P＜0.01；心功能Ⅲ與Ⅱ級比較，&P＜0.05；心功能Ⅳ與Ⅲ級比較，＊P＜0.05；觀察組與對照組比較，※P＜0.05

2.2 觀察組與對照組HRV 頻域指標比較 觀察組HRV 頻域指標HF、LF、LF/HF 數(shù)值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組HRV 頻域性指標比較（）

表2 觀察組與對照組HRV 頻域性指標比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

2.3 觀察組HRV 時域指標與心功能分級關(guān)系 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，HRV 的各項時域指標（SDNN、SDNN 指數(shù)、SDANN、rMSSD、三角指數(shù)、pNN50）均與心功能分級呈負相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 HRV 時域指標與心功能分級關(guān)系

3 討論

慢性心衰患者合并自主神經(jīng)功能異常，自主神經(jīng)系統(tǒng)分布于內(nèi)臟、心血管和腺體，并調(diào)節(jié)這些器官的功能[7]。交感神經(jīng)興奮，通過蛋白激酶A 等的長期作用，引起心臟細胞凋亡，繼而引起心衰。在持續(xù)的病理應激的作用下出現(xiàn)心肌細胞肥大、非肌性細胞增殖及心肌纖維化，繼而出現(xiàn)心腔擴張與心臟重量增加，導致左室重構(gòu)及進展性的心力衰竭。HRV 是指逐次心搏間期的微小差異，其實質(zhì)是反映交感和副交感神經(jīng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用。通過對HRV 的分析，可間接反映心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是判斷心臟自主神經(jīng)病變的敏感指標[8，9]，能定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，是預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標[10]，目前臨床上已用于早期判斷冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的自主神經(jīng)功能改變[11，12]。HRV 反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性具有無創(chuàng)傷性，可定量及重復性好等優(yōu)點，目前被廣泛應用于臨床。

HRV 分析方法主要有線性分析法和非線性分析法兩大類。其中，線性分析法主要包括時域分析法和頻域分析。時域分析法參數(shù)主要包括SDNN、SDANN、SDNN 指數(shù)、rMSSD、pNN50 及三角指數(shù)。SDNN、SDNN 指數(shù)和三角指數(shù)主要反映交感、迷走祌經(jīng)總張力的大小，用來評估自主祌經(jīng)對心率的整體調(diào)控情況。SDNN 的下降是各種原因的心力衰竭患者死亡風險的預測參考指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)高齡HFpEF 患者SDNN，SDNN 指數(shù)及三角指數(shù)均明顯減低，與對照組相比差異明顯，提示高齡HFpEF患者HRV 降低，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。SDANN 主要反映交感神經(jīng)張力的變化，其值減小表示交感神經(jīng)張力增高。高齡HFpEF 患者中發(fā)現(xiàn)SDANN 降低，提示心臟交感神經(jīng)張力增加。rMSSD 和pNN50反映迷走神經(jīng)張力的變化，其值減少，代表迷走神經(jīng)張力變小。高齡HFpEF 患者PNN50,rMSSD 較對照組明顯降低，提示高齡HFpEF 患者明顯存在迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降。雖然HRV 時域指標直觀，但靈敏度差，易受干擾因素影響，特異性不高，對反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的均衡性存在不足，所以同時應用HRV 頻域指標以彌補時域法的不足。HRV 頻域分析指標包括LF、HF、LF/HF 值。HF 主要由迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，LF 由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，LF/HF 反映了機體交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的相互平衡狀態(tài)[13，14]。本研究中，高齡HFpEF 患者的LF、HF、LF/HF 與對照組相比顯著下降，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。頻域指標的降低提示高齡HFpEF 患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，迷走祌經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)相對亢進，交感迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)性下降。高齡HFpEF 患者HRV 時域及頻域指標均下降，這與既往在左心室HFpEF 患者研究基本一致[16]。提示在高齡的HFpEF患者中同樣存在心臟迷走神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)活性相對增強，這可能是由于與非心衰患者相比，雖然HFpEF 患者的LVEF 未出現(xiàn)異常，但是患者心臟壓力負荷增加、心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等均有一定的受損，從而使心臟血流異常、迷走神經(jīng)功能受到抑制，HRV 指標水平下降。

既往研究發(fā)現(xiàn)HRV 隨著左室射血分數(shù)的下降而下降，在HFpEF 患者心功能分級的診斷中可能具有更高的價值[17]。該研究同樣觀察到隨著心功能不全程度的加重，患者的HRV 時域指標進一步下降，考慮隨著心衰程度的加重，心房壓力上升，竇房結(jié)被牽拉明顯，使傳入神經(jīng)動作頻率加快，迷走神經(jīng)功能進一步受到抑制，進而導致HRV 時域指標隨著HFpEF 患者心功能嚴重程度的增加而降低。本研究同時發(fā)現(xiàn)HRV 時域指標均與心功能分級呈負相關(guān)，提示HRV 時域指標能夠有效反映患者的心功能分級。臨床可通過監(jiān)測HRV 來判斷心功能的情況及進行預后分析。

綜上所述，高齡HFpEF 患者，不論HRV 時域指標還是頻域指標均下降。HRV 時域指標可以反映高齡HFpEF 患者心力衰竭嚴重程度，且隨著患者心力衰竭的加重，HRV 時域指標值均降低，HRV 時域指標與心功能的分級存在負相關(guān)。對HRV 顯著降低的高齡HFpEF 患者，及時有效地治療原發(fā)病，以預防及減少心臟事件的發(fā)生。