分析腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果

王小勇

（長寧縣人民醫院普外科，四川宜賓 644300）

近年來，隨著人們生活方式和飲食結構的改變，臨床中膽囊結石的發生率呈現出逐年上升的趨勢，該疾病具有病變廣泛、病情復雜、并發癥發生率高、結石殘留率及復發率高等病癥特點[1]。在出現膽結石后，可能會導致膽囊發生慢性炎癥。通常情況下，膽囊結石的臨床癥狀表現較為隱匿，以上腹部自覺不適、消化不良為主要臨床癥狀，因此極易與其他疾病混淆，進而錯過治療的最佳時機[2]。膽囊結石合并膽總管結石的情況在臨床中較為常見，以顯著的腹痛感為主要臨床癥狀，該疾病可能會誘發黃疸、胰腺炎等嚴重并發癥，對患者的生命安全產生嚴重的威脅[3]。在對患者實施治療時，既往多采用常規開腹手術治療，該術式雖然結石清除率較為顯著，但這種治療方式造成的創傷較大、術后恢復速度較為緩慢，且各類并發癥較多[4]。近年來，在微創手術快速發展的新形勢下，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石在臨床中得到了廣泛應用，但是我國目前關于該手術方式與開腹手術療效、安全性比較的研究較少。基于此，本研究將研究對象分為兩組，分析肝功能指標及圍手期臨床指標，對比結石清除率、并發癥發生及復發情況，以探究腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至11月長寧縣人民醫院收診并進行治療的65例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，進行前瞻性研究。采用隨機數字表法分為對照組（患者32例）和觀察組（患者33 例）。對照組患者中男性20例，女性12例；年齡27~60歲，平均年齡（39.86±5.57）歲；患病時長2~10年，平均時長（4.34±1.08）年；膽總管直徑 0.8~2.0 cm，平均膽總管直徑（1.34±0.25）cm；疾病類型；單發結石10例，多發結石8例，復發膽管結石7例，合并肝內膽管結石7例。觀察組患者中男性19例，女性14例；年齡28~61歲，平均年齡（39.94±5.68）歲；患病時長2~11年，平均時長（4.51±1.11）年；膽總管直徑0.9~2.1 cm；平均膽總管直徑（1.39±0.22）cm；疾病類型：單發結石9例，多發結石9例，復發膽管結石9例，合并肝內膽管結石6例。兩組患者一般資料比較存在同質性（P＞0.05），具有可比性。本研究經長寧縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意本試驗并簽署知情同意書。納入標準：①患者符合膽囊結石合并膽總管結石的診斷標準[5]，并于手術前均經影像學檢查和術后病理活檢確診；②所選研究對象在美國麻醉醫師協會（ASA）分級中均為Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：①存在腹部外科手術史者；②存在凝血功能障礙者；③存在麻醉禁忌證者；④存在肝、腎等功能障礙者；⑤處于妊娠期或哺乳期者。

1.2 治療方法 對照組患者應用常規開腹方式實施治療：對患者實施全身麻醉，開腹后對腹腔予以探查；將膽總管切開后放置纖維膽道鏡進行探查并將結石取出，然后放置T管進行引流。觀察組患者應用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療：對患者實施全身麻醉，首先從劍突右下方2~3 cm位置展開穿刺，其余操作孔部位按照常規腹腔鏡三孔手術操作，建立CO2氣腹，壓力為13~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；在膽囊三角區域將膽囊管和膽囊動脈予以有效分離，離斷膽囊動脈，同時夾閉膽囊管，在確定肝總管與膽囊管交界沒有血管區的情況下縱向切開膽總管前臂。此后在劍突下的穿刺孔放置纖維膽道鏡，應用取石網籃將膽總管中的結石取盡，同時展開清潔，應用纖維膽道鏡予以探查，在保證沒有結石的情況下放置T管進行引流，最后實施膽囊切除。兩組患者在手術完成4~6周后通過T管造影檢查，引流管拔除條件：未發現結石殘留。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者結石清除率。結石清除判定標準：術后T型管造影顯示未見結石殘留。②比較兩組患者圍術期臨床指標。圍術期臨床指標包括：術中失血量、手術時間、術后恢復排氣時間及住院時間。術中患者失血量的計算方法：腔鏡術中出血量為吸引瓶內液體總量和沖洗液量之差；開腹術中出血量為吸引瓶內液體總量和紗布墊吸血量之和（每塊紗布吸血量按30 mL計算）。③比較兩組患者術后肝功能指標。肝功能指標包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）及天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等，ALT采用免疫比濁法測定，TBIL采用礬酸鹽氧化法測定，ALP采用連續檢測法，AST采用速率法。④比較兩組患者術后并發癥發生情況。術后并發癥包括：膽漏、腸粘連、切口感染及膽道出血。⑤比較兩組患者復發情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料采用[例（%）]表示，行Fisher檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率比較 觀察組中結石清除的患者有33例，結石清除率為100.00%；對照組中結石清除的患者有31例，結石清除率為96.88%，觀察組略高于對照組，差異無統計學意義（χ2=1.047，P=0.306）。

2.2 兩組患者圍術期臨床指標比較 觀察組患者術中失血量比對照組少，觀察組患者手術時間、術后恢復 排氣時間及住院時間均比對照組短，差異均具備統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期臨床指標比較（ ）

表1 兩組患者圍術期臨床指標比較（ ）

組別 例數 術中失血量（mL） 手術時間（min） 術后恢復排氣時間（h） 住院時間（d）觀察組 33 36.52±5.83 92.81±32.41 47.51±5.62 8.22±2.01對照組 32 87.62±8.61 109.43±28.62 83.52±8.52 14.62±2.51 t值 28.096 2.189 20.174 11.365 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術后肝功能指標比較 術后24 h內，觀察組患者ALT、TBIL、ALP及AST等肝功能指標水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后肝功能指標比較（ ）

表2 兩組患者術后肝功能指標比較（ ）

ALT：丙氨酸氨基轉移酶；TBIL：總膽紅素；ALP：堿性磷酸酶；AST：及天冬氨酸氨基轉移酶。

組別 例數 ALT（U/L） TBIL（mmol/L） ALP（U/L） AST（U/L）觀察組 33 176.03±9.32 78.11±3.05 105.14±3.02 168.13±8.17對照組 32 201.12±10.22 89.11±4.02 128.22±5.09 205.91±9.11 t值 10.348 12.453 22.314 17.614 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組中膽漏、腸粘連、切口感染及膽道出血等術后并發癥的總發生率為3.03%（1 例）， 低于對照組的 21.88%（7例），差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者復發情況比較 術后進行1年隨訪，觀察組患者復發率低于對照組，其中觀察組復發率為3.03%（1例），對照組復發率為22.58%（7例），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石在臨床普外科中屬于一種較為常見的疾病類型，由于人們生活節奏快、作息不規律、飲食習慣變化等情況影響，其發病率呈現出逐年上升的發展趨勢[6]。膽囊結石合并膽總管結石的誘發與多種因素存在緊密聯系，這些因素主要包括高脂飲食、飯后久坐、缺乏運動、不吃早飯、肥胖體質等，所以在日常生活中需要注意培養良好的飲食習慣，積極鍛煉身體，預防過度肥胖，從而降低該疾病的發生率[7]。既往，臨床經常使用傳統開腹手術的方式對膽囊結石合并膽總管結石患者實施治療，該手術采取切除膽囊的方式，以清除膽結石，具有顯著的臨床治療效果[8-9]。

此次研究結果顯示，觀察組患者結石清除率為100.00%，對照組患者結石清除率96.88%，觀察組略高于對照組（P＞0.05），提示腹腔鏡聯合纖維膽道鏡與傳統開腹治療膽囊結石合并膽總管結石患者的結石清除率均較高。觀察組患者術中失血量少于對照組，觀察組患者手術時間、術后恢復排氣時間及住院時間均較對照組短（P＜0.05），提示腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療能夠減輕患者手術創傷，縮短患者恢復時間。手術完成后24 h內，觀察組患者ALT、TBIL、ALP及AST等肝功能指標水平均低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療可以促進患者肝功能的恢復。觀察組患者術后并發癥總發生率、術后一年復發率均低于對照組（P＞0.05），提示腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療與傳統開腹手術治療均有較高的安全性和較低的復發率。分析原因：隨著微創技術的發展與進步，臨床治療膽囊結石合并膽總管結石應用微創技術越來越成熟。該治療方式主要通過腹腔鏡和膽道鏡展開手術，可拓寬手術視野，減少手術切口，降低手術中的失血量，降低并發癥發生的概率，利于患者病情康復。與此同時，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡通過手術后在膽道中留置T形管，可有效降低膽漏的發生率，利于膽道鏡檢查，可避免殘余結石的留存，提升了結石的清除率。此外，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術具有較高的精確度，無需實施開腹便可以取出結石，有效降低對腹腔中臟器的刺激性，促使患者在手術后腸胃功能的快速恢復，避免腸粘連、腸梗阻等并發癥[10]。需要注意的是，雖然腹腔鏡聯合纖維膽道鏡優勢突出，但是操作技術要求高，若操作不當，則有可能對膽管產生損傷，因此在腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術的插管過程中應盡可能的輕柔，避免十二指腸乳頭受到刺激。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石患者接受腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療，在手術中失血量較少、創傷較小，術后患者恢復時間縮短，肝臟功能可得到有效改善，結石清除率及安全性均較高，且安全性較高，治療效果顯著，有效避免了病情的復發，建議臨床推廣應用。