運動再學習療法在腦卒中患者上肢康復訓練中的效果分析

竇新鑫

（睢寧縣中醫院，江蘇睢寧 221200）

運動再學習療法（motor relearning program，MRP）是于20世紀70年代末和80年代初由澳大利亞學者Carr和Shepherd提出的，是把中樞神經系統損傷后運動功能的恢復訓練視為一種再學習或再訓練的過程，以神經生理學、運動科學、生物力學、行為科學等為基礎，對患者進行針對性訓練，強調早期練習相關運動，并主張通過多種反饋來強化訓練效果，充分利用反饋在運動控制中的作用來達到康復的效果[1]。運動再學習療法可作為上肢功能康復訓練的重要組成部分，在具體訓練環境中，康復治療師應注重誘發患者肌肉活動，訓練上肢伸向物體的控制能力，并保持肌肉強度，防止出現攣縮等不良癥狀，同時誘發手部操作肌肉活動，做好訓練運動的有效控制。基于此，本研究選取43例腦卒中患者作為研究對象，旨在分析運動再學習療法的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年7月至2020年12月在睢寧縣中醫院接受治療的腦卒中上肢康復患者，共43例。使用隨機數字表法將符合所有患者分為兩組，其中觀察組患者21例，男性10例，女性11例，年齡50~74歲，平均年齡（58.90±5.83）歲，左肢12例，右肢9例；對照組22例，男性12例，女性10例，年齡51~75歲，平均年齡（57.37±4.96）歲，左肢10例，右肢12例。通過對比兩組患者基礎資料，可知組間數據差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者家屬及監護人同意參與本次研究，本研究經睢寧縣中醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[2]；②患者表現為動脈粥樣硬化。排除標準：①患者生命體征不穩定；②腦卒中昏迷者；③喪失自主行為能力和語言功能者；④合并惡性腫瘤和其他嚴重并發癥患者。

1.2 治療方法 對照組患者采取常規康復治療，包括：肢體功能訓練、物理療法、Motomed智能訓練等。肢體功能訓練包括兩手握拳訓練、上肢抬起與交替屈伸訓練；在物理療法中，指導患者正確擺放體位，對上肢環節進行被動活動訓練，每間隔2~3 h翻身1次，30 min/次。在Motomed智能訓練模式下，指導患者在電機和軟件系統的幫助下，對左右手進行交替訓練，以增加殘余肌肉力量。

觀察組采取常規康復治療聯合運動再學習療法。常規康復治療同對照組，運動再學習療法具體如下：

①制定再學習運動訓練方案。分析患者上肢功能動作、訓練功能性動作、將訓練同步到日常生活中。對患者制定具體的訓練方案，增強訓練的趣味性和挑戰性，通過反復訓練，能使患者充分體驗每一個簡單動作到每一組復雜動作的正常運動感覺和所需力度，從而較好地掌握和提高運動控制能力，促進肌群間的協調運動，最終使已經喪失或不完全喪失的機體功能得到恢復。例如：訓練伸腕，伸腕動作是發揮手功能的關鍵，要求重點訓練。其訓練要點是：坐位，手臂放在桌上，前臂中立位，用手背觸碰物體練習腕背伸；同姿勢，手握杯子，嘗試將手抬起（橈偏）、放下（尺偏）。再學習運動訓練方案制定的目標是增加患者上肢活動頻率，做好整體控制與協調，并指導患者自行拿取物品[3]。

②提供早期康復訓練。需要注意以下幾點：一是強化訓練，康復護理人員應根據患者病情進展和上肢肌力評估結果，誘發患者肌肉主動活動能力，并關注肌肉組織的協同控制，注重對患者耐力的訓練，增加其依從性和耐受度。二是在早期康復訓練中，應特別關注患者軟組織的長度和柔韌度。三是在具體護理過程中，應擺正患者肢體，使用護具和電療等方式對患者進行干預。同時，做好肢體的定期按摩工作，預防廢用性肌萎縮和其他不良適應性運動行為。四是在早期康復訓練中，應關注患者是否發生肌肉痙攣，針對痙攣嚴重的患者，則使用肉毒素注射治療。

③日常生活能力訓練。在日常生活能力訓練中，應針對患者上肢肌肉活動能力進行專項練習，訓練對象主要是其控制能力和操作能力，即誘使手部觸碰物體，并對手部握力進行訓練，指導患者使用雙手配合完成拿水杯、進食、刷牙、開水龍頭等與日常生活密切相關的動作。在上述具體動作的訓練過程中，均由被動訓練過渡到主動訓練，并做好訓練期間患者的輔助指導。為確保訓練效果達到預期，康復護理指導人員應對患者進行監護，并對其出現的病理姿勢進行糾正。每次運動時間保持在30 min左右，每天訓練1次。需要注意的是，護理指導人員應根據患者耐受度，對運動再學習的時間和頻率進行調整，以發揮出良好的護理效果，為患者康復提供支持。

④上肢肌肉功能訓練。護理人員協助患者取床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘部伸直，肩部向外側旋轉，同時將手部平放在床上，以便承受身體上部的重量。上述動作訓練可幫助患者預防肩關節肌群攣縮，對保持上肢肌力可產生積極影響。需要特別指出的是，患者在上述訓練過程中，應確保身體重量能夠充分向后側移動，保持患手處于負重狀態下，并且不得屈曲患側肘部關節。倘若患者能夠控制部分肩關節肌肉活動，則增加訓練難度，嘗試訓練上臂向前屈伸和外展。為確保訓練的可靠性與安全性，應盡量避免前臂旋前、控制肩關節外展，并對肩胛骨的運動狀態進行檢查。在誘發手操作的肌肉活動期間，康復訓練師可使用腕橈誘發患者腕伸肌的活動，并保持其前臂在中立位。上述訓練完成后，在指導人員干預下，引導患者練習抬物、伸腕、屈腕和放下物體等動作。除此之外，為訓練患者的上肢手部拇指外展，可促使其使用拇指推移物體。為有效使用手部功能，康復訓練指導人員還需要協同訓練患者的肩部、肘部和腕關節，并保持連續性與協調性。

1.3 評價標準 ①統計并對比兩組患者臨床治療有效率，其中顯效為腦卒中臨床癥狀消失，患者上肢功能完全恢復；有效為臨床癥狀部分消失，上肢部分康復；無效為上述癥狀均未發生變化，部分患者不良癥狀加重。②在兩組患者分別治療2個月后，由專人按照改良Barthel指數評定量表（MBI量表）進行評價分析，評分項目包括患者進食、洗澡、個人衛生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉移、行走、輪椅操作10項，每個項目10分，滿分100分，分數越高表示恢復效果越好[4]。③對比兩組患者的簡易Fugl-Meyer評定量表（FMA），評分值在50分以下，說明患者存在嚴重運動功能障礙；50~84分提示患者存在明顯運動功能障礙；85~95分，表明中度運動障礙；96~99分為輕度運動功能障礙，分值越高，患者神經功能恢復越好[5]。④評估兩組患者的臨床神經功能缺損程度，使用睢寧縣中醫院自制的神經功能缺損程度量表，共分為7個項目，上肢肌力正常評估為Ⅵ度，分值為0分；上肢肌力不能抵抗外力，則評估為V度，分值記錄為1分；患者抬臂可高于肩部時，則評估為IV度，記錄為2分；上肢能夠平肩或以下則同樣評估為III度，記錄3分；當上肢未能達到肩部以下45°時，評估為II度，記錄4分；上肢與軀干夾角≤45°時，則評估為I度，記錄5分；當上肢不能活動時，記錄為0度，得6分。本評估量表最高得分為42分，最低分值為0分；輕型上肢肌力不足為0~15分；中型上肢肌力不足為16~30分；重型上肢肌力不足為31~42分。⑤評估兩組患者的簡易上肢功能檢查量表（STEF），評分標準如下：評分項目共計10項，每項10分，對患者上肢功能進行檢查，分值最高分為100分，本次研究中，共檢查3次，取平均分，分值越高，表明患者上肢功能越好[6]。

1.4 統計學分析 采用軟件SPSS 22.0對所得調研數據進行統計分析，分別對比觀察組與對照組的計數資料與計量資料，其中計數資料使用[例（%）]表示，χ2值檢驗數據差異；計量資料使用（）表示，t值檢驗數據組間差異，當P＜0.05時，代表差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較 觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計有意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組患者上肢功能康復情況比較 觀察組患者治療后，上肢功能恢復良好，MBI和FMA評分均高于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05），具體分析見表2。

表2 兩組患者上肢功能康復情況比較（分， ）

表2 兩組患者上肢功能康復情況比較（分， ）

MBI：改良Barthel指數評定量表；FMA：簡易Fugl-Meyer評定量表。

組別 例數 MBI評分 FMA評分觀察組 21 75.52±5.63 95.44±3.13對照組 22 69.87±6.43 85.66±3.91 t值 3.059 9.028 P值 0.004 ＜0.001

2.3 兩組患者神經功能缺損與簡易上肢功能評分比較 觀察組患者臨床神經功能缺損評分低于對照組，STEF評分高于對照組，組間對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經功能缺損與簡易上肢功能評分比較（分， ）

表3 兩組患者神經功能缺損與簡易上肢功能評分比較（分， ）

STEF：簡易上肢功能評價量表。

組別 例數 神經功能缺損評分 STEF評分觀察組 21 17.52±2.49 68.25±4.58對照組 22 20.82±3.78 60.44±3.15 t值 3.636 6.542 P值 0.002 ＜0.001

3 討論

腦卒中也被稱為中風，致病原因是腦部血管突然破裂或是血管發生阻塞，使得血液不能及時充分地流入大腦組織，是臨床中較為常見的腦血管意外疾病[5]。在現代康復領域，由于腦卒中發病率居高不下，是臨床常見疾病一種，而大多數的患者會在不同程度上遺留運動障礙，這會對其日常生活能力造成較大影響[7]。運動再學習療法就是把中樞神經系統損傷后失去的平衡、行走、抓握操作等功能進一步再學習或再訓練的過程，運動再學習療法的理論依據是借由大腦的可塑性，包括未受損的大腦可塑性和腦損傷后的可塑性，達到功能重組的目的。大腦可塑性分為結構可塑和功能可塑，其中，功能可塑是通過學習和訓練，使大腦某些區域的功能可以由鄰近的腦區代替，也可表現為腦損傷患者在經過學習、訓練后，腦功能在一定程度上的恢復。而運動再學習就是一種靠反復學習在腦中形成運動模式，從而改善上肢功能障礙，提高患者日常生活能力的療法。

有研究表明，使用運動再學習療法對患者進行干預，對其上肢進行反復動作訓練，可促使患者掌握運動控制能力，有效改善了患者存在的肌肉無力、協調障礙等不良癥狀[8]。臨床中，對患者采取運動再學習的治療措施，產生的效果較為明顯，能夠促進其建立新的上肢神經回路，使得患者神經功能缺損的問題得到糾正，為后期康復治療奠定了基礎。本研究中，對觀察組患者使用了運動再學習干預方法，結果表明，觀察組患者治療效果高于對照組，MBI、FMA、臨床神經功能缺損評分和STEF評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

研究表明，運動再學習療法在腦卒中上肢功能康復訓練中的應用，產生了顯著應用價值，能夠對患者損傷的神經組織進行重新塑造，以達到理想的控制效果[9]。臨床上，針對腦卒中上肢康復運動再學習的建議是，為了幫助患者重新獲得正常能力，可通過預期和持續發展兩種形式，對患者運動功能進行針對性訓練，由此確保姿勢調整和患肢康復訓練的有機結合。

綜上所述，針對腦卒中上肢功能康復訓練的患者，使用運動再學習療法效果較為明顯，能夠提高患者治療有效率，改善患者日常行為能力和運動功能。治療人員應認識到該療法的應用優勢，對其進行推廣與普及。