神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血的效果分析

莫士田

（上思縣人民醫院神經外科，廣西防城港 535500）

高血壓腦出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）為發生率較高的神經科疾病，在腦卒中疾病類型中致殘、致死率均居于首位，因高血壓患者血壓驟升時腦小動脈病變破裂后出現的腦實質內出血現象，作為急性腦血管病其臨床特點為起病急且病情兇險，有資料顯示稱存活患者中有嚴重后遺癥如神經功能障礙者約占30%[1]。HICH發生后因顱內急性血腫產生占位效應，且血腫自身會引起系列繼發性病理生理變化，疾病進展可引起不良預后，因此消除血腫占位效應，促進神經修復，將顱內壓降低，以恢復腦組織血流灌注為治療關鍵。開路血腫清除術為常用術式，但出血量和創傷大，不符合臨床提倡的微創理念。近年來隨著神經內科技術與微侵襲神經外科技術不斷發展，臨床多采取神經內鏡微創血腫清除術治療HICH，研究證實其優勢在于微創、可有效清除血腫及術后恢復速度快等[2]。基于此，現選取82例HICH患者作為研究對象，以分析神經內鏡血腫清除術的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月上思縣人民醫院收治的82例HICH患者，依據手術方式將患者分成對照組（40例）和觀察組（42例）。對照組患者中男性23例，女性17例；年齡36~77歲，平均年齡（58.36±6.47）歲；發病至手術耗時3~35 h，平均時間（15.27±3.16）h；出血部位：23例基底節區，12例丘腦，3例小腦，2例其他位置；血腫量33~77 mL，平均血腫量（52.16±10.25）mL。觀察組患者中男性25例，女性17例；年齡35~79歲，平均年齡（59.08±7.11）歲；發病至手術耗時4~32 h，平均時間（14.95±3.14）h；出血部位：25例基底節區，13例丘腦，2例小腦，2例其他位置；血腫量35~75 mL，平均血腫量（51.85±9.81）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經上思縣人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①高血壓史明確，與《現代外科疾病診療》[3]中HICH的診斷標準相符，經頭顱CT檢查確定存在顱內出血現象；②幕下血腫量在10 mL以上，幕上血腫量在30 mL以上；③于病發后2 d內入院接受手術；④格拉斯哥預后（GOS）評分[2]＜5分。排除標準：①術前有腦疝且出血破入腦室者；②合并心肝腎等重要臟器嚴重功能異常者；③腦卒中、腦干出血或腦血管畸形破裂出血及顱內動脈瘤者；④合并精神性疾病、神經系統疾病及認知障礙者；⑤生存期在6個月以內者；⑥無法耐受手術者。

1.2 手術方法 對照組患者接受開顱微創血腫清除術：與頭顱CT檢查結果相結合，了解血腫量與出血部位；麻醉成功后，依據手術標記常規開顱，血腫腔成功穿刺后，直視或冷光源輔助下順著穿刺通道進入血腫腔內將血腫清除，根據腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣，常規關顱。觀察組患者接受神經內鏡血腫清除術：基底節區血腫選經額入路，丘腦血腫選經顳后入路，小腦血腫則結合術前CT檢查結果，明確血腫量最多的層面、顱骨內板距離最近的位置及顱內血腫中心，此為顱腦鉆孔位置；將骨孔作為中心點，作直切口3~4 cm，將顱骨鉆孔后銑切形成直徑2~3 cm骨瓣，瓣狀切開硬膜，雙極電凝對腦溝皮層局部腦組織予以處理，將其稍微切開，操作期間避免對皮層血管產生影響;根據CT檢查術前標記的穿刺方向，用一次性組織擴張器向顱內血腫處穿刺至預定深度，將套管內芯拔除，將薄壁透明外套管留置構建微創術的通道，于內鏡引導下由深至淺將顱內血腫清除，于各個角度觀察血腫腔壁止血充分后，在神經內鏡下用止血紗布覆蓋血腫腔壁；操作完成后將一次性組織擴張器外套管退出，一般不放置引流管，縫合硬腦膜，復位骨瓣并選用顱骨網板固定，縫合皮膚；若血腫破入腦室酌情行側腦室外引流術。兩組患者術后均持續隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①手術指標。記錄兩組患者手術時間、出血量及血腫清除率。術中出血量根據稱重法進行評估：出血量(g)=揩凈全部出血后的紗布質量(g)－干紗布質量(g)；1g計為1 mL。②并發癥發生情況。并發癥包括：顱內感染、再出血、腦積水、肺部感染。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。③神經缺損和生活能力比較。應用神經功能缺損評分表（CSS）對兩組術前、術后6個月神經功能予以評估，45分為總分，神經功能缺損嚴重程度負相關于評分[4]。應用日常生活活動能力（ADL）對兩組術前、術后6個月日常生活能力予以評估，100分為總分，生活能力正相關于評分[5]。④預后評估。應用格拉斯哥預后（GOS）評分評估兩組預后情況，輕度缺陷但生活正常、恢復良好為5分，意識清晰、生活可自理且工作可于保護狀態下開展的輕度殘疾為4分，意識清晰但生活無法自理的重度殘疾為3分，植物性生存為2分，死亡為1分[2]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術耗時明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較[（ ）/例（%）]

表1 兩組患者手術指標比較[（ ）/例（%）]

組別 例數 手術耗時（min） 術中出血量（mL） 血腫清除率觀察組 42 62.54±21.32 66.85±20.64 38(90.48)對照組 40 123.27±24.85 319.65±54.96 29(72.50)χ2/t值 11.895 27.827 4.430 P值 0.000 0.000 0.035

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率為4.76%，明顯低于對照組32.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后CSS和ADL生活比較 治療前，兩組患者的CSS、ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CSS評分均低于術前，ADL評分均升高，且觀察組均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后CSS、ADL評分比較（分， ）

表3 兩組患者治療前后CSS、ADL評分比較（分， ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。CSS：神經功能缺損評分表；ADL：日常生活活動能力。

組別 例數 CSS評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 35.45±5.29 10.98±2.14* 60.67±7.04 90.35±9.52*對照組 40 35.32±5.17 16.59±3.05* 60.24±6.52 80.25±8.24*t值 0.113 9.760 0.287 5.126 P值 0.911 0.000 0.775 0.008

2.4 兩組患者術后GOS評分比較 對照組患者的治療后GOS評分為（3.09±0.15）分，觀察組為（4.32±0.20）分，組間比較，差異有統計學意義（t=31.384，P=0.000）。

3 討論

HICH發病后，若未及時獲得有效的救治，患者死亡的風險極大，對患者的身體健康及生命安全均會造成嚴重威脅，因此，及時有效的救治是保障HICH患者健康的關鍵。近年來隨著人口老齡化趨勢加劇，人們生活方式逐漸改變，導致HICH患病率逐年增長[6]。腦出血引起病理變化的關鍵在于腦內血腫的占位效應，腦出血會原發性或繼發性損傷神經中樞，且HICH患者的出血部位多位于腦部較深處，血腫出現后會分解產物引起周邊腦組織出現炎性反應、自由基損傷及加快神經細胞凋亡速度等情況，導致正常腦組織受損[7]。手術為主要療法，可將血腫占位效應降低，有利于恢復神經功能，還可將毒性物質釋放量減少，避免損傷腦組織，將腦灌注改善后對預后產生正向影響。

神經外科治療HICH的手術形式較多，包括骨瓣或顯微鏡開顱血腫清除術、微創血腫引流術及神經內鏡手術等。其中開顱血腫清除術的創傷較大，而微創血腫穿刺引流術的主要特點在于操作簡易與微創，但一次穿刺成功率處于較低水平，且為便于術后引流還會多次注射尿激酶至患者體內，將血凝塊溶解速度提升，而正常情況下要想取得滿意效果需要耗時3~5 d，增加腦組織細胞損傷程度與顱內感染風險；且微創血腫穿刺引流術止血工作無法開展于直視下，止血深度不足，有較高的再出血發生風險。

神經內鏡血腫清除術具有微侵襲的特點，骨孔僅2.0 cm，在內鏡放大作用下可快速徹底清除血腫，無需作骨瓣，術口直徑小，僅將透明套管留置便可將手術通道建立起來，避免過度損傷或牽拉正常腦組織，為神經功能提供保護的同時將術中出血量減少，改善預后，提高生存質量[8]。另外其可操作于直視下，內鏡可多角度觀察血腫腔狀況，有較寬的視野且可準確定位，將腦部深部病變在術者視野中充分暴露，對血腫及正常腦組織予以辨別，并可以抵近觀察，將HICH責任血管快速找出，甚至可將出血點找出而實行電凝處理，快速降低顱內壓，有效改善神經功能，手術精準度更高，可防止盲目操作而導致出血，還可及時發現術中出血現象并采取止血措施，減少出血風險的同時縮短手術耗時[9]。第三，此手術可減少對周邊腦組織的損傷，增強手術效率，特別適用于顯微鏡難以觀察到或深部的血腫[10]。

本研究結果表明，觀察組患者手術耗時明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05），表明與對照組相比，神經內鏡血腫清除術治療HICH的手術進程顯著縮短、創傷小，血腫清除效果顯著提升。觀察組患者并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明神經內鏡血腫清除術安全性更高。治療后，兩組患者CSS評分明顯低于同組術前，ADL評分高于同組術前，且觀察組均明顯優于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后GOS評分明顯高于對照組（P＜0.05），表明神經內鏡血腫清除術能夠減輕患者的神經損傷程度，提高患者的日常生活能力，改善預后。但神經內鏡手術也存在不足之處，如手術完成于通道內，其空間狹窄，止血若使用單極電凝吸引器時，患者蘇醒后可能會受到電燒灼的負面影響，進而降低治療后的意識恢復速度[11-12]。

綜上所述，神經內鏡血腫清除手術治療高血壓腦出血耗時短且術中出血量少，血腫清除效果好，還可減少術后并發癥，改善預后，值得推廣。