小兒難治性支原體肺炎聯合應用甲潑尼龍阿奇霉素治療的臨床效果觀察

姜亞男，張明瑛

（北京市順義區醫院兒科，北京 101300）

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的下呼吸道感染，其在幼兒中較為常見，這是因為幼兒免疫系統尚未完善，容易被病原菌侵擾，再加上幼兒呼吸道解剖結構的特殊性，纖毛清除異物能力較差。病原菌可吸附于宿主的呼吸道上皮細胞表面并產生過氧化氫破壞局部組織，引發炎癥反應[1]。臨床認為，支原體肺炎具有自限性，結合抗生素的應用可進一步減輕癥狀、縮短病程[2]。若經超過1周的規范治療病情仍未緩解，并經影像學檢查發現肺部炎癥的進一步加重，則可診斷為難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。其不僅有著較差的臨床治療效果，并且還會出現肺不張、呼吸衰竭等嚴重并發癥，威脅到患兒的生命安全。阿奇霉素在各種敏感細菌引發的呼吸道感染疾病中較為常用，其能通過與50s核糖體的亞單位結合來阻礙病菌的轉肽過程，發揮抑菌效果。但對于RMPP患兒來講，單純應用阿奇霉素難以達到理想的治療效果。故臨床探究在應用抗生素的基礎上聯合使用糖皮質激素以強化治療效果，促使患兒轉歸，基于此，本研究選取88例難治性支原體肺炎患兒為研究對象，探究分析甲潑尼龍聯合阿奇霉素的臨床療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月北京市順義區醫院收治的88例難治性支原體肺炎患兒為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各44例。對照組中男患兒22例，女患兒22例；年齡3~13歲，平均年齡（7.14±0.83）歲；研究組中男患兒23例，女患兒21例；年齡3~12歲，平均年齡（7.09±0.78）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經北京市順義區醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒父母或法定監護人同意參加本研究并簽署知情同意書。納入標準：①符合《實用兒科學》[3]RMPP診斷標準；②經常規大環內酯類抗生素治療7 d無效果；③病程超過4周。排除標準：①合并先天性免疫缺陷或先天性心臟病患兒；②嚴重肝腎功能障礙；③合并病毒或細菌感染。

1.2 治療方法 所有患兒均接受吸氧、祛痰、維持水電解質、酸堿平衡等常規對癥處理，對照組患兒給予阿奇霉素（云南白藥集團股份有限公司，國藥準字H20066922，規格：0.25 g）治療，10 mg/kg/次，1次/d；5 d后，5 mg/kg/次，1次/d。研究組患兒在對照組的基礎上聯合應用甲潑尼龍（天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H20020224，規格：4 mg×24片）治療，2 mg/kg/d，分兩次靜脈滴注，連續5 d后降低劑量為1mg/kg/d，2 d后停用。兩組患兒均持續治療7 d。

1.3 觀察指標 ①治療效果：顯效表現為患兒癥狀消失，臨床體征恢復正常，胸部X線片陰影消失；有效表現為患兒臨床癥狀改善，肺部啰音減少，胸部X線片吸收；無效表現為治療前后癥狀及體征均無改善跡象。治療有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②臨床癥狀改善時間，統計兩組患兒退熱時間、咳嗽緩解時間、肺部陰影消褪時間。③血清炎性因子，抽取患兒5 mL空腹靜脈血并分離血清（離心速率3 000 r/min,離心5 min），應用免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平，應用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素--10（IL-10）水平。④免疫功能，應用流式細胞儀分析T淋巴細胞（CD3+）；T輔助細胞（CD4+）；T抑制細胞（CD8+）比例水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0處理，計量資料采用（）表示，t檢驗；計數資料采用[例(%)]表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療效果比較 經治療，研究組患兒治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒癥狀改善時間比較 研究組患兒退熱時間、咳嗽緩解時間、肺部陰影消退時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒癥狀改善時間比較（分， ）

表2 兩組患兒癥狀改善時間比較（分， ）

組別 例數 退熱時間 咳嗽緩解時間 肺部陰影消退時間研究組 44 3.94±0.65 4.22±1.04 5.34±1.51對照組 44 6.87±1.72 7.96±2.18 8.61±2.44 t值 10.570 10.271 7.559 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患兒血清炎性因子比較 治療前，兩組患兒CRP、TNF-α、IL-10水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒CRP、TNF-α、IL-10水平均下降，研究組下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清炎性因子比較（ ）

表3 兩組患兒血清炎性因子比較（ ）

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C-反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細胞介素-10。

組別 例數 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-10（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 44 28.57±6.74 7.49±1.22* 48.61±8.93 13.71±2.87* 39.61±3.54 18.28±2.14*對照組 44 29.18±6.53 10.34±2.68* 49.04±8.68 17.79±4.14* 38.79±3.66 26.31±3.46*t值 0.431 6.420 0.229 5.372 1.068 13.093 P值 0.667 0.000 0.819 0.000 0.288 0.000

2.4 兩組患兒淋巴細胞亞群比較 治療前，兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+水平均上升，CD8+水平下降，研究組變化幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒淋巴細胞亞群比較（%， ）

表4 兩組患兒淋巴細胞亞群比較（%， ）

注：與治療前比，*P＜0.05。CD3+：T淋巴細胞；CD4+：T輔助細胞；CD8+：T抑制細胞

CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 44 60.11±8.71 69.64±8.57* 21.94±4.53 37.41±5.68* 32.44±3.59 22.17±3.15*對照組 44 60.23±8.68 64.22±8.16* 23.15±4.38 31.25±5.04* 33.15±3.72 27.64±3.34*t值 0.065 3.038 1.274 5.381 0.911 7.903 P值 0.949 0.003 0.206 0.000 0.365 0.000組別 例數 CD3+CD4+

3 討論

肺炎支原體是一種沒有細胞壁的原核病原體，其侵入人體呼吸道后，會通過頂端結構黏附在細胞表面，隨后伸出微管從細胞中吸取營養并損傷細胞膜，其釋放的代謝產物還會引起細胞溶解，導致上皮細胞的腫脹和壞死。由于支原體肺炎有著自限性，因此多數患兒預后較好。但也有部分患兒會轉為RMPP，該類患兒通常有著3~4周的病程，且經過規范的抗生素治療仍未見好轉，并存在較為嚴重的肺部損害，臨床認為，RMPP的發生與多種因素有關，包括耐藥株產生、異常免疫狀態及合并其他感染因素等[4]。隨著抗生素的臨床應用增多，大環內酯類抗生素的耐藥菌株也隨之增多。在RMPP的進展過程中，細胞免疫和體液免疫共同參與其中，而免疫功能紊亂是影響大環內酯類抗生素的重要因素。研究發現，在細胞因子介導的免疫應答中，感染肺炎支原體會打破免疫平衡并引起持續性的氣道炎癥，致使病情遷延不愈[5]。RMPP患兒通常存在較多合并其他病原體感染情況，這是由于肺炎支原體會損傷氣道纖毛上皮，降低纖毛的氣道清理功能，并且感染肺炎支原體還會促進氣道粘液分泌，此時其他病菌更容易在氣道附著繁殖。

在治療RMPP時，臨床首選阿奇霉素、紅霉素等大環內酯類抗生素，作為一種廣譜抗菌藥物，阿奇霉素能在巨噬細胞內富集并形成較高的局部藥物濃度，直接殺傷支原體。但其功能也只能局限于此，在降低機體炎癥因子釋放、調節免疫功能方面的效果并不理想[5]。糖皮質激素是一種十分重要的調節因子，其在機體代謝、免疫功能等方面均有著非常重要的作用，并且還是臨床應用最廣泛且有效的抗炎和免疫抑制劑。甲潑尼龍屬于人工合成的中效糖皮質激素，其可被用于危重疾病的救治。對于RMPP患兒，該藥物能抑制脂質介導的炎性因子活性，發揮抗炎作用。其能在局部組織達到較高濃度，通過抑制炎癥反應來減輕肺泡器官黏膜的水腫，同時其還能修復氣道炎癥損傷的黏液及上皮纖毛運動，有效改善患兒肺功能及通氣質量。另外，甲潑尼龍還能增加機體對兒茶酚胺的敏感性，這能提升機體對病原體釋放毒素的耐受閾值，促使機體內環境區域穩定。對于患兒來講，靜脈給藥的方式還能確保穩定的血藥濃度，藥物對腎上腺垂體軸不會產生較大影響，安全性較高。聯合應用阿奇霉素與甲潑尼龍治療RMPP，兩種藥物發揮不同治療機制，可強化治療效果，盡快改善患兒臨床癥狀。在本次研究中，研究組患兒治療有效率更高，癥狀改善時間更短（P＜0.05），提示聯合用藥方案更加可靠。盧小蘊等[6]研究中，對106例RMPP患兒采取阿奇霉素及阿奇霉素聯合甲潑尼龍治療后，觀察組患兒治療有效率高于對照組（P＜0.05），與本次研究有著一致性，說明聯合治療方案是一種更佳的臨床選擇。

CRP是機體最為重要的炎癥反應標志物，其能在機體免疫功能中發揮重要作用。當病原菌侵入體內并引發感染后，CRP水平會急劇上升激活補體并強化吞噬細胞的吞噬作用，從而盡快清除侵入機體的病原微生物。TNF-α是一種由單核細胞和巨噬細胞分泌產生的，會參與到炎癥反應和免疫反應中的促炎細胞因子，其不僅能維持機體內的環境穩定，還能在機體組織更新方面發揮一定作用。IL-10是一種多細胞源且多功能向的，在炎癥與免疫抑制中發揮非常重要作用的細胞因子，幾乎所有的單核巨噬細胞都是IL-10的靶細胞，其能增強巨噬細胞的吞噬作用，還能保護單核巨噬細胞免受補體裂解[7]。上述因子水平變化能反映感染的嚴重程度，實現對治療效果的評估。本次研究顯示，兩組患兒采取不同治療方案后，研究組各炎性因子指標下降幅度更為明顯（P＜0.05），說明聯合用藥方案有著更強的抗炎作用，可有效降低機體炎癥反應。

CD3+、CD4+、CD8+屬于淋巴細胞表面抗原，相關因子能在抗病毒及調節機體免疫功能方面發揮一定作用。CD3+屬于成熟的T淋巴細胞，其反應人體細胞免疫功能狀態，當水平下降時，表面機體免疫力處于較低狀態。CD4+是調控免疫反應的重要樞紐細胞，其負責輔助T細胞表達，能指揮機體對抗病原體。CD8+是免疫反應中的直接殺傷性細胞，其能輔助T細胞受體識別抗原并參與到T細胞活化信號的傳導中，當機體受到感染時，其水平會升高并殺死被病原菌感染的細胞。本次研究顯示，治療后，研究組患兒CD3+、CD4+水平上升，CD8+水平下降幅度更大（P＜0.05），表明聯合用藥方案有著更明顯的免疫調節作用。在李曉俠[8]研究中，對148例RMPP患兒采取單一阿奇霉素及聯合阿奇霉素+甲潑尼龍治療后，觀察組淋巴細胞亞群有著更為顯著的表達，說明聯合用藥方案可調節患兒免疫功能。

綜上，在難治性支原體肺炎患兒治療中，聯合應用阿奇霉素與甲潑尼龍可降低機體炎癥反應，改善患兒免疫功能，從而在較短時間內改善臨床癥狀，療效可靠，值得推廣。但鑒于本次研究納入患兒例數較少，想要獲得更為可靠的結論，還需要進行大樣本、隨機試驗。