右美托咪定或嗎啡應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯的輔助效果觀察

馮昌棟，王擒云，宋 楠

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215006）

臂叢神經(jīng)主要是由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)亦接受C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。右美托咪定還有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛等作用。作為麻醉性鎮(zhèn)痛藥的嗎啡，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，加入局部麻醉藥中用于臂叢神經(jīng)阻滯，能延長(zhǎng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[2]。本研究在臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，分別將右美托咪定、嗎啡加入局麻藥中，進(jìn)行對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2020年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行擇期上肢手術(shù)患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（A組）、右美托咪定組（B組）及嗎啡組（C組），各40例。A組患者中男性28例，女性12例；年齡30~55歲，平均年齡（45.2±3.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.5~27.0 kg/m2，平均BMI（22.7±1.4）kg/m2； 手 術(shù) 時(shí) 間 90~135 min，平均手術(shù)時(shí)間（115.4±12.4）min。B組患者中男性28例，女性12例；年齡31~54歲,平均年齡為（46.0±3.0）歲；BMI 19.4~26.9 kg/m2，平均BMI為（22.5±1.5）kg/m2；手術(shù)時(shí)間95~133 min，平均手術(shù)時(shí)間（116.0±15.2）min。C組患者中男性29例，女性11例；年齡30~54歲,平均年齡為（44.0±4.4）歲；BMI 19.5~26.8 kg/m2,平均BMI為（22.8±1.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間93~134 min，平均手術(shù)時(shí)間（122.2±9.6）min。3組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。本研究符合倫理規(guī)范并經(jīng)過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)指征；②體質(zhì)量45~86 kg；③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ~Ⅱ級(jí)；④經(jīng)影像學(xué)確診為上肢骨折，頸部無(wú)畸形，無(wú)顱腦、胸腹等復(fù)合傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者；②ASA分級(jí)III級(jí)，或有腦梗、心梗、嚴(yán)重肝腎功能不全病史者，或有精神疾病者；③BMI＞40 kg/m2或＜18 kg/m2；④對(duì)鹽酸羅哌卡因、右美托咪定或嗎啡過(guò)敏者；⑤雙側(cè)上肢骨折并均需要手術(shù)者，或者合并患肢嚴(yán)重的神經(jīng)損傷者；⑥血小板和（或）凝血功能異常者；⑦存在嚴(yán)重的外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，無(wú)術(shù)前用藥，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，如收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等，在患者對(duì)側(cè)上肢建立外周靜脈輸液通道，鼻導(dǎo)管低流量供氧（2 L/min）。手術(shù)麻醉方法均先采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝加腋路），所有患者麻醉藥均采用0.375%的鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）。待臂叢出現(xiàn)明確的麻醉效果，為緩解患者術(shù)中不適，均加用喉罩全麻（依托咪酯、舒芬太尼、氯化琥珀膽堿麻醉誘導(dǎo)，七氟烷、順式阿曲庫(kù)銨維持）。其中A組臂叢麻醉藥中不加用任何輔助藥，B組臂叢麻醉藥中加用右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），C組中加用鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H21022436，規(guī)格：1 mL∶10 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，其中患者麻醉起效為阻滯側(cè)手術(shù)部位皮膚疼痛感較另一側(cè)上肢對(duì)稱部位明顯減輕，患者麻醉起效時(shí)間為臂叢神經(jīng)阻滯注藥完畢至出現(xiàn)其麻醉起效的時(shí)間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為患者麻醉起效時(shí)間點(diǎn)至出現(xiàn)阻滯側(cè)肢體皮膚疼痛感的時(shí)間段。②觀察術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)。記錄術(shù)中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SPO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 17.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析，組間比較行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后麻醉起效及持續(xù)時(shí)間比較 3組患者的麻醉起效及持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者麻醉起效時(shí)間短于A組及C組，B組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后麻醉起效及持續(xù)時(shí)間比較（min， ）

表1 3組患者術(shù)后麻醉起效及持續(xù)時(shí)間比較（min， ）

注：與A組相比，*P＜0.01；與B組相比，#P＞0.05。

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間A組 40 15.9±1.6# 232.8±23.2#B組 40 8.2±1.2* 702.5±32.1*C組 40 13.8±2.1*# 676.8±45.3*#F值 226.064 2311.210 P值 0.000 0.000

2.2 3組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況比較 3組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)中SBP、DBP和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組SpO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B組患者的SpO2高于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況比較（ ）

表2 3組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況比較（ ）

注：與B組比較，▲P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SPO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓（SBP）（mmHg）舒張壓（DBP）（mmHg） 心率(次/分) SpO2（%）A 組 40 109.8±13.8 67.5±5.3 66.2±8.1 96.5±1.8▲B(niǎo) 組 40 106.9±12.1 68.2±5.5 68.1±6.8 97.8±1.6 C 組 40 105.8±13.5 67.9±5.1 65.3±8.0 96.8±2.1▲F值 0.987 0.175 1.394 5.446 P值 0.375 0.839 0.252 0.005

3 討論

為加強(qiáng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，有學(xué)者報(bào)道了臂叢阻滯時(shí)在局麻藥中加入一些麻醉輔助藥的相關(guān)研究，取得了一定效果[3]。Brummett等[4]研究中通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定配伍局麻藥能增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果，并減輕神經(jīng)周圍急性炎癥。也有學(xué)者將右美托咪定復(fù)合鹽酸羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)，比較麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合鹽酸羅哌卡因行胸椎旁阻滯可以縮短麻醉起效時(shí)間同時(shí)明顯延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，且術(shù)中無(wú)明顯不良血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[5]。早在2017年就有研究表明，右美托咪定可終止疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)[6]。鄭波等研究表明，右美托咪定注射液聯(lián)合鹽酸羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯臨床療效確切，能有效加快神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)能調(diào)節(jié)血清超氧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）水平，減輕機(jī)體損傷，不增加藥物的不良反應(yīng)率[7]。嗎啡是阿片類代表藥物，其作用機(jī)制與阿片受體有關(guān)。阿片受體分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)也廣泛分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)。張艷青在行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，使用局麻藥加小劑量嗎啡來(lái)觀察上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局麻藥復(fù)合小劑量嗎啡可明顯降低上肢手術(shù)患者術(shù)后的疼痛[8]。以上研究均表明，右美托咪定及嗎啡都可以作為局麻藥輔助劑應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，但關(guān)于二者的比較研究鮮有報(bào)道。

本研究將右美托咪定及嗎啡分別作為臂叢神經(jīng)阻滯的局麻藥輔助劑，來(lái)進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果表明，局麻藥中加入右美托咪定或嗎啡正如以往研究一樣，均可明顯延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)麻醉作用時(shí)間，加快麻醉起效速度，且加用右美托咪定輔助作用的麻醉起效時(shí)間短于加嗎啡組，鎮(zhèn)痛時(shí)間將比嗎啡組更持久。有資料顯示鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間并不隨著右美托咪定劑量增加而延長(zhǎng)，說(shuō)明右美托咪定延長(zhǎng)作用時(shí)間呈正相關(guān)，可能具有封頂效應(yīng)[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定輔助作用的血氧飽和度優(yōu)于另兩組（P＜0.05）。這表明右美托咪定對(duì)血流指標(biāo)有明顯的改善作用。右美托咪定在血流動(dòng)力學(xué)顯示出雙相血壓效應(yīng)和心率降低效應(yīng)。右美托咪定通過(guò)激活血管平滑肌中的α2腎上腺素受體，引起血管收縮，隨后血壓升高，甚至導(dǎo)致高血壓[10]；另一方面，通過(guò)激活是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素受體，可抑制交感神經(jīng)活動(dòng)并降低血壓和心率[11]。外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)中認(rèn)為局麻藥單次神經(jīng)阻滯作用時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)24 h，如果阻滯區(qū)域感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)異常超出局麻藥作用時(shí)間，可考慮外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷，同時(shí)鹽酸羅哌卡因濃度應(yīng)在0.5%以下[12-13]。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)加用右美托咪定或小劑量嗎啡，均可延長(zhǎng)麻醉鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，起效時(shí)間較快，但加入右美托咪定以上優(yōu)勢(shì)更明顯。因此臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)加用適量右美托咪定是一種較為有效的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。