腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者創傷應激指標的影響

楊希恩，汪磊，王剛

西安市北方醫院普外科，西安 710043

結直腸癌是一種以黏液便、大便異常、腹瀉為早期癥狀的惡性腫瘤，現階段已成為全球性疾病，其發病率在惡性腫瘤中居第3位，在消化系統惡性腫瘤中居第2位，同時據不完全統計，中國結直腸癌發病率仍呈逐年上升趨勢，危及患者生命健康[1-2]。目前，結直腸癌的治療主要以手術切除為主，放化療為輔，以此提升病灶清除率，促進疾病轉歸[3]。開腹結直腸癌根治術療效顯著，但創口大，不易恢復，同時淋巴結清掃過程中易對周圍組織造成損傷，影響相關組織神經[4-5]。腹腔鏡結直腸癌根治術全程均予以探頭引導，可精準清掃淋巴結，有效避免不必要的損傷，同時創口小，易恢復，療效顯著[6-7]。但手術作為一種創傷性治療手段，治療過程中，均會對機體產生機械性刺激，使機體產生應激反應，誘發免疫抑制和炎癥反應，影響患者預后[8]。目前，較多文獻針對開腹手術及腹腔鏡手術治療對結直腸癌患者預后、復發率的影響進行分析，并得出二者無較大差異結論，但針對兩種手術對機體產生的應激性刺激、免疫抑制情況及炎癥反應影響的相關研究較少。鑒于此，本研究擬探究腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者創傷應激反應、免疫功能、炎癥反應及并發癥發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2020年2月西安市北方醫院收治的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①經影像學及病理學檢查確診為結直腸癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③可耐受手術；④無胃腸疾病手術史；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并心肝腎功能障礙；②免疫功能障礙；③凝血功能障礙；④存在廣泛性遠處轉移；⑤合并腸梗阻；⑥認知障礙及精神障礙。根據納入、排除標準，共納入78例結直腸癌患者，按治療方式不同分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組中，男性25例，女性14例；年齡30～76歲，平均（50.14±2.16）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（5.21±0.72）cm；病灶部位：直腸24例，乙狀結腸10例，升結腸5例。對照組中，男性26例，女性13例；年齡32～78歲，平均（51.85±2.02）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（5.32±0.76）cm；病灶部位：直腸25例，乙狀結腸10例，升結腸4例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

兩組手術操作者均具備同等年資及臨床經驗，對照組患者進行開腹結直腸癌根治術治療，常規消毒鋪巾后予以全身麻醉，取截石位，做一10 cm左右切口于腹部正中或左旁正中，逐層切開皮膚、皮下組織、腹膜后對病灶位置予以針對性探查并切除，于腸系膜切開后，結直腸對應腸段分離并結扎相應血管，實施淋巴結徹底清掃，針對腫瘤直徑＞5 cm者，可將腸管由5 cm處切斷，并予以吻合器吻合。生理鹽水沖洗腹腔，創口縫合，術畢。

觀察組患者進行腹腔鏡結直腸癌根治術治療，常規消毒鋪巾，取截石位，全身麻醉后建立CO2氣腹（15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），對腫瘤供血血管采用5孔法進行分離，予以根部夾閉離斷。為確保結直腸系膜的充分暴露，需基于全結腸系膜切除、直腸系膜切除的原則，針對系膜予以超聲刀連續鈍性分離，由此結合腫瘤實際位置，選擇合適腹壁切口于體外切除腫瘤組織。直腸癌置入吻合器底釘座，并進行腸管吻合，結腸癌行體外消化道重建。生理鹽水沖洗腹腔，創口縫合，術畢。

1.3 觀察指標

①創傷應激反應：分別于術前及術后1天，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min速率予以20 min常規離心，采用放射免疫法檢測皮質醇、醛固酮水平，采用電化學法聯合高效液相色譜法定量檢測腎上腺素水平，實際操作嚴格按照試劑盒步驟進行。②免疫功能：血液樣本采集方法同上，采用流式細胞儀檢測免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+水平，實際操作嚴格按照試劑盒步驟進行，并計算CD4+/CD8+。③炎癥反應：血液樣本采集方法同上，常規離心結束，取上層血清置于-75℃環境待檢，采用化學發光法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）指標，實際操作嚴格按照試劑盒步驟進行。④并發癥：包括腸梗阻、心血管意外、感染、吻合口瘺。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷應激指標的比較

術前，兩組患者皮質醇、腎上腺素、醛固酮水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1天，兩組患者皮質醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術前上升，但觀察組患者皮質醇、腎上腺素、醛固酮水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術前及術后1天兩組患者創傷應激指標水平的比較

2.2 免疫功能相關指標的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1天，兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前下降，CD8+水平均較術前上升，但觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術前及術后1天兩組患者免疫功能相關指標的比較

2.3 炎癥反應相關指標的比較

術前，兩組患者IL-6、IL-8、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1天，兩組患者IL-6、IL-8、CRP水平均較術前上升，但觀察組患者IL-6、IL-8、CRP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術前及術后1天兩組患者炎癥反應相關指標的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為2.56%（1/39），與對照組的12.82%（5/39）比較，差異無統計學意義（χ2=1.625，P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

結直腸癌發病機制與直腸黏膜細胞惡變具有極大相關性，早期癥狀輕微，隨疾病進展，會逐漸出現腸腔狹窄或梗阻、便血，對周圍組織產生壓迫等癥狀，影響患者生命健康，因此有效的治療手段是改善臨床癥狀、促進疾病轉歸、提升生活質量的關鍵[9-10]。現階段，手術是治療結直腸癌，延長生存期的主要方式，常規開腹結直腸癌根治術可有效切除病灶，清掃淋巴結，但由于創傷性較大，應用價值受限；近年，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術已應用于臨床多個領域，并得到醫患的一致好評，與開腹結直腸癌根治術比較，其同樣屬創傷性治療手段，在切除病灶的同時，會對機體產生一定損傷，干擾生理功能，影響患者預后，但大量文獻表示，創傷大小是影響機體應激反應、免疫功能及炎癥反應的關鍵[11-13]。因此，本研究針對結直腸癌患者采用腹腔鏡結直腸癌根治術予以治療，應用效果顯著。

創傷應激反應是手術治療中機體為保護自身各項機能出現的一種對抗外界損傷的生理反應，正常的應激程度對機體可產生保護效果，隨皮質醇、腎上腺素、醛固酮等相關指標水平的異常升高，即表現為過度應激，會加劇組織損傷，影響患者預后[14]。本研究結果顯示，術后1天，觀察組患者皮質醇、腎上腺素、醛固酮水平均低于對照組，結果與田彬等[15]相關研究結果類似。說明結直腸癌治療過程中，采用腹腔鏡結直腸癌根治術治療可明顯降低機體應激反應。分析原因在于，與開腹結直腸癌根治術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術更具微創性，治療過程中，可準確鎖定病灶組織，并予以針對性切除及淋巴結清掃，手術過程中對病灶周圍組織的牽拉較小，傳導至中樞神經的刺激強度較弱，雖均會對下丘腦產生刺激作用，但腹腔鏡手術患者皮質醇、腎上腺素、醛固酮分泌量遠低于開腹手術治療患者[16-17]。由于手術具有創傷性，因此治療過程中，會對機體免疫功能產生不同程度影響，常見的CD4+、CD8+兩類T細胞均在評估機體免疫功能中發揮主導作用，CD4+/CD8+水平的下降及上升是評估免疫功能降低及提升的關鍵，CD3+細胞是T淋巴細胞的整合性代表，可直接或間接性抑制、殺傷病原微生物[18]。本研究結果顯示，術后1天，觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，結果與任曉彬等[19]相關研究結果類似。說明結直腸癌治療過程中，采用腹腔鏡結直腸癌根治術治療可明顯保護機體免疫功能，降低機械性創傷對機體免疫功能產生的影響。分析原因在于，與開腹結直腸癌根治術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術具有創口小、出血量少、不易感染等顯著優勢，同時手術全程均予以腹腔鏡指導，在控制手術范圍的基礎上，盡可能避免對組織產生干擾或損傷，由此緩解機體對機械性刺激的應激反應，減輕免疫抑制，保護免疫功能[20-21]。機體免疫及非免疫細胞在受到外界刺激時，會合成IL-6、IL-8、CRP等生物活性物質，其在機體內可對造血功能、炎癥反應及免疫應答產生影響，進而損傷相關器官及組織[22]。本研究結果顯示，術后1天，觀察組患者IL-6、IL-8、CRP水平均低于對照組，結果與馮會和等[23]相關研究結果類似。說明結直腸癌治療過程中，采用腹腔鏡結直腸癌根治術治療可明顯降低機體產生的炎癥反應。分析原因在于，開腹手術及腹腔鏡手術治療過程中，在切除病灶的同時，均會對機體產生不同程度的損傷，誘發機體合成、釋放大量炎性因子及炎癥介質，影響預后及生活質量，但腹腔鏡結直腸癌根治術更具微創性，可明顯減輕對患者生理功能的干擾，加之手術創傷小，機體應激反應弱，無嚴重免疫抑制，炎癥反應降低[24-25]。結直腸癌患者在接受腹腔鏡結直腸癌根治術及開腹結直腸癌根治術操作過程中，均可能由于吻合器使用不當、規格不符、腫瘤及周圍組織粘連、血供不足、骨盆內臟神經受損、合并基礎慢性疾病、手術時長等復雜因素引發并發癥，因此，術后應遵醫囑予以抗生素干預，密切關注引流液狀態、腹部體征、造口血運情況，實施導尿管護理等預防并發癥發生。本研究結果顯示，觀察組與對照組患者并發癥總發生率比較，無明顯差異。提示結直腸癌治療過程中，傳統開腹手術與腹腔鏡結直腸癌根治術均具有較高的安全性。

綜上所述，結直腸癌患者采用腹腔鏡結直腸癌根治術治療可明顯減輕機體創傷性應激反應，穩定免疫功能，減輕機體炎癥反應，具有較高安全性，值得進一步推廣。