術中壓力性損傷預防的最佳證據總結*

周青，鄧小紅，蘭葉，劉媛，胡愛玲

（中山大學附屬第三醫院，1a 嶺南醫院護理部，1b 嶺南醫院外科，廣東廣州，510000）

國內外關于術中壓力性損傷定義尚未統一，臨床使用較多的定義是SCHULTZ 等［1］提出的“發生在術后幾個小時至6d 內的壓力性損傷，大多數發生在1～3d 內”。根據美國壓瘡咨詢委員會的報道，術中壓力性損傷占醫院獲得性壓力性損傷的45%，給患者帶來了額外的傷害和風險［2］。 術中壓力性損傷預防引起越來越多研究者的關注。 胡延秋等［3］對于手術室壓瘡風險評估的研究主要集中于手術室壓瘡風險評估；劉曉黎等［4］預防成人術中獲得性壓力性損傷的研究主要集中于患者風險因素評估、體位擺放、支撐面等方面。 本證據匯總在以上研究基礎上增加術中患者風險評估工具、曲線仰臥位、器械相關壓力性損傷預防以及患者轉運時壓力性損傷預防相關證據等，為減少術中壓力性損傷提供科學的實踐指導。

1 方法

1.1 問題確立

采用PIPOST 模式構建循證護理的初始問題［5］。即證據應用人群：手術患者；干預方法：風險評估、體位管理、支撐面應用等；應用證據的專業人員：臨床醫務人員；結局：減少壓力性損傷的發生；證據應用場所：病房、手術室；證據類型：臨床實踐指南、專家共識、系統評價、RCT 等。

1.2 證據檢索

檢索醫脈通指南網、美國指南網、蘇格蘭校際指南網、英國國家衛生醫療質量標準署、新西蘭指南工作組、安大略注冊護士協會、PubMed、萬方、CNKI、維普、Cochrane Library、JBI Library、CINAHL、EMBASE等數據庫術中壓力性損傷預防的相關證據。 英文檢索詞：pressure ulcer，pressure injury，bedsore，pressure sore，operation，surgery，preoperative，intraoperative，postoperative，perioperative，nurse，prevent，prevention，management；中文檢索詞：壓瘡、壓力性損傷、褥瘡、壓力性潰瘍、手術、術前、術中、術后、圍手術期、預防、管理。 檢索時限為建庫至2021年1月。

1.3 文獻納入標準與排除標準

納入標準：研究對象為圍手術期患者；研究內容為患者術中壓力性損傷預防的相關研究；證據類型包括相關臨床實踐指南（近10年）、專家共識、系統評價、RCT 等；語種為中文或英文。 排除標準：質量等級為C 的RCT、質量評分≤3 分系統評價和“低質量”指南；重復的文獻；文獻類型為計劃書、報告書、摘要等。

1.4 文獻質量評價標準

①使用AGREE 臨床指南工具表［6］對臨床指南類文獻進行評價。 包括6 個領域和23 個條目，每個條目的分數為1 分（完全不符合）～7 分（完全符合），將各領域得分標準化為該領域可能的最高得分的百分比，計算公式為［（實際得分－最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）］×100.00%，結合6 個領域的標準化百分比結果進行2 個總體評估條目的評價，最終得出文獻質量的綜合評價。②采用系統評價量表OQAQ［7］對系統評價類文獻進行方法學質量評價，評分為7 分，說明文獻“缺陷可被忽略”。 ③采用Cochrane 協作網2011年更新的偏倚風險評估工具［8］，對RCT 進行評價，該評估工具包括7 個方面：隨機序列生成、分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、選擇報告偏倚和其他偏倚。至少有1 項條目出現“風險不清楚”，則質量等級為B；出現至少1 項條目為“高風險”者，為低質量研究（C）。

1.5 文獻質量評價

NoteExpress 軟件查重后，閱讀題目、摘要，排除與預防術中壓力性損傷主旨不相關的文獻，由兩名系統學習過循證護理方法的研究者根據納入標準與排除標準，對保留的文獻進行全文閱讀，背對背進行質量評價，出現分歧時由第三人介入協商解決。兩名研究者共同從最終納入的文獻中提取與本研究相關的證據，包括證據條目、證據來源的文獻類型、發表時間、證據等級、推薦級別等，予以表格匯總［5］。 按照TTM 實施步驟，整理、歸納證據，形成最佳證據條目。 歸納過程中，不同來源證據結論有沖突時，保留高質量證據，最新發表的權威證據。

1.6 證據分級及推薦標準

采用JBI 證據分級系統（2014 版)［9］進行證據分級。 根據證據來源的研究類型將證據等級劃分為Level1～5 級；并根據干預措施的利弊、證據的等級、對資源分配的影響以及患者的體驗4 個條目，將證據推薦意見分為2 個級別，分別為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的資料

本研究共納入16 篇文獻，中文文獻3 篇，英文文獻13 篇。 臨床指南8 篇［10-17］，系統評價或Meta 分析6 篇［18-23］，RCT 2 篇［24-25］，具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究的質量評價

2.2.1 納入指南的質量評價 對納入的8 篇指南［10-17］進行質量評價，分別計算范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴格性、指南呈現的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨立性6 個領域的標準化百分比。4篇文獻［10-13］標準化得分均≥60%，被評為“A 級”，4篇文獻標準化得分均在其中1 個領域≤30%［14-17］，被評為“B 級”。

2.2.2 納入系統綜述、Meta 分析的質量評價 納入系統綜述、Meta 分析文獻的質量評價見表2。 6 篇［8-23］系統綜述、Meta 分析的質量評價總分均為7 分，準予納入。

表2 納入系統評價、Meta 分析的質量評價

2.2.3 納入RCT 質量評價 納入2 篇RCT 文獻［24-25］質量評價質量等級均為“B 級”，準予納入。

2.3 證據總結和評價

最終形成24 條術中壓力性損傷預防措施的最佳證據，包括7 個方面：風險因素及風險評估、預防性皮膚護理、體位管理、支撐面、器械相關壓力性損傷預防、體溫管理、交接與轉運，見表3。

表3 術中壓力性損傷預防最佳證據總結

（續表3）

2.4 證據描述

2.4.1 風險因素及風險評估 前3 條證據總結了術中特異性危險因素、風險評估工具的使用。臨床護士可使用結構化風險評估工具確定風險級別及動態變化。 相關指南［15，18］指出，僅僅使用Braden 量表不能有效預測其風險，因為它沒有評估某些圍手術期危險因素（如手術時間、并發癥）。

AORN 機構推薦使用專門為圍手術期患者設計的風險評估工具Munro（門羅）壓力性損傷風險評估表和Scott Triggers 工具進行風險評估和復評［14］。 目前，國內已有多個醫療機構進行了Munro（門羅）壓力性損傷風險評估表的應用和推廣［26-27］。 其通過術前（如移動性、體重指數）、術中(如ASA 評分，體溫)、術后（如圍手術期持續時間、失血）3 個不同階段的危險因素評估，幫助護理人員識別患者在不同階段處于很高危、中度危險還是低風險。張磊等［26］的研究顯示，應用Munro 量表進行評估，并基于風險分級進行預防，可以明顯縮短皮膚壓紅恢復的時間。

使用ScottTriggers 工具，圍手術期護士通過評估患者的年齡、白蛋白水平或體重指數、ASA 評分和預計手術時間，以確定患者是否有壓力損傷的高風險。 史桂蓉等［27］對Munro 量表和ScottTriggers 工具進行了比較，二者的ROC 曲線下面積分別為0.626、0.670；判斷符合率達到89.80%和89.60%。 AORN機構還提供了應用這兩個評估工具的詳細說明，為圍手術期團隊成員識別高危患者提供了豐富的資源［14］。

2.4.2 預防性皮膚護理 第4～5 條證據總結了預防性皮膚護理的方法，包括皮膚評估與保護。王欣怡等［23］針對不同類型敷料對其預防效果進行了網狀Meta 分析，結果顯示泡沫敷料預防效果最好。EBERHARDT 等［24］進行的RCT 顯示，多層硅酮泡沫與透明聚氨酯薄膜相比，能更有效地預防擇期手術患者手術體位擺放引起的足跟壓力性損傷。

2.4.3 體位管理及支撐面選擇 第6～15 條證據總結了術中體位管理要點及支撐面選擇。近年來，很多學者提出術中曲線仰臥位的概念，多項研究結果顯示，曲線仰臥位可以提高患者的舒適度，降低術中壓力性損傷發生率［28-29］。在GUO 等［25］的1 項最新RCT中，曲線仰臥位可顯著降低手術持續時間超過3h的外科患者圍手術期壓力性損傷的發生率（降低17.65%），干預組與對照組患者舒適度分別為80%和5.88%，提示曲線仰臥位應用于術中體位擺放具有良好的臨床效果。

以往的證據總結只提出需明確發生壓力性損傷的高危部位，而在NPUAP&EPUAP 指南［11］中提供了不同手術體位的壓力點具體定位。 同時，指南指出當條件允許時，壓力監測圖有利于安置體位時確定壓力點并實施干預措施，從而進行小范圍的體位變換。 國內RCT 研究顯示，應用壓力監測圖指導體位變換，取得了良好效果［29-30］。

2.4.4 器械相關壓力性損傷預防 第16～19 條證據總結了術中常見器械相關壓力性損傷評估和預防措施。 器械相關壓力性損傷是為了診斷或治療的目的而有計劃地使用醫療器械而造成的。 NPUAP&EPUAP指南［11］建議評估圍手術期患者醫療器械的使用情況，并且每天至少檢查2 次與醫療器械接觸處皮膚和周圍的皮膚。 由中華護理學會傷口造口失禁專業委員會牽頭，王泠等［10］編寫并于2020年11月印刷發布的器械相關壓力性損傷指南中，推薦使用泡沫敷料、水膠體敷料等預防壓力性損傷。 患者圍手術期常用的器械如氣切固定帶、約束帶、尿管、血壓帶、血氧探頭等需正確佩戴和固定，松緊適宜，避免過度受壓。

2.4.5 體溫管理 第20～21 條證據總結了術中體溫管理要點。 BULFONE 等［18］對多項RCT 進行系統評價，強調全麻手術的患者必須采取保暖措施，建議液體加溫輸注、提高室溫。 此外，AORN 非計劃性低體溫的預防指南［16］推薦建立質量改進或管理程序識別和應對非計劃體溫降低的發生。

2.4.6 交接與轉運 第22～24 條證據總結了圍手術期患者在手術室與病房間交接與轉運過程中的管理要點。患者在手術室停留時間是短暫的，壓力性損傷的結局往往在轉運后才出現。 NPUAP&EPUAP 指南［11］中提出需要挖掘發現壓力性損傷之前的48～72h 內發生的壓力持續時間和強度，提示預防術中壓力性損傷需要在術前、術中、術后均采取預防措施，并加強手術室和病房護士的合作評估［31］。 在轉運患者時，指南［11-12］建議使用轉移和提升裝置（如懸吊裝置、過床板、床單等）來移動患者，避免拖、拉引起損傷。

3 小結

本研究總結了目前關于術中壓力性損傷的最佳證據，為構建術中壓力性損傷預防方案和標準提供了循證依據。手術室壓力性損傷的發生有其特殊性，臨床醫務人員應基于最佳證據，結合當地資源條件、患者意愿等具體情況，從評估到預防多方面采取循證措施，以降低術中壓力性損傷發生率。本研究中未對提取證據進行臨床驗證，未來研究可以在此基礎上開展更多的臨床應用，保障患者的安全，提升護理質量。