心理綜合干預對骨肉瘤膝關節置換術患者心理狀態、術后功能的影響

康曉榮，孫玉娟，常晶晶

鄭州市骨科醫院綜合內外科，鄭州 450000

骨肉瘤屬于骨惡性腫瘤，多發于青少年群體，具有較高的惡性程度與病死率[1-2]。膝關節為骨肉瘤的主要發病部位，膝關節骨肉瘤的發病率為骨肉瘤總發病率的50%～70%[3-4]。隨著圍手術期化療、臨床手術與骨重建技術的不斷發展完善，目前骨肉瘤患者的5年生存率已經從原來的20%提升至70%左右，患者的生活質量也得到有效改善[5-6]。膝關節置換術為膝關節骨肉瘤治療的一種常用術式，具有操作便捷、安全性高以及預后功能理想等優勢[7-8]。但由于多數骨肉瘤患者的年齡偏小，心理應激能力、自我管理能力等均不成熟，易出現較嚴重的情緒波動，加之術后的疼痛感對其睡眠質量、功能恢復訓練等造成的干擾，導致患者術后功能恢復不良，繼而影響患者生活質量。近年來隨著臨床醫學向身心醫學的拓展，心理因素對患者影響的相關研究逐漸得到廣泛關注。正規有效的心理干預可在一定范圍內減輕患者的不適感，促進患者術后康復。膝關節置換術后的康復訓練對于患者術后功能的恢復水平具有重要影響。因此本研究將心理干預與術后康復訓練進行整合，從心理、生理雙方面入手，以期提高骨肉瘤患者的術后功能恢復水平，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年9月在鄭州市骨科醫院接受膝關節置換術治療的92例骨肉瘤患者作為研究對象。納入標準：①符合《骨腫瘤臨床實踐指南》[9]診斷標準，且經病理檢查確診為骨肉瘤；②符合膝關節置換術治療要求；③在鄭州市骨科醫院完成術前化療；④在鄭州市骨科醫院接受膝關節置換術治療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他嚴重并發癥；③既往有睡眠障礙史、精神疾病史；④有認知功能障礙、阿爾茨海默病、意識不清、溝通障礙；⑤原有下肢殘疾或功能障礙。將92例骨肉瘤患者按隨機數字表法分為對照組與干預組，每組46例。對照組中，男24例，女22例；年齡12～30歲，平均（20.16±3.34）歲；病程1～5年，平均（2.48±0.61）年；腫瘤位置：股骨遠端34例，脛骨近端12例。干預組中，男25例，女21例；年齡12～31歲，平均（20.24±3.51）歲；病程1～6年，平均（2.52±0.65）年；腫瘤位置：股骨遠端35例，脛骨近端11例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組給予常規手術及術后治療，于術前2～4周完成2個周期的輔助化療；完善CT、MRI等醫學影像學檢查，如期完成血液、肝腎功能等相關常規檢查。術前明確手術安全界線，制訂手術方案，擇期接受膝關節置換術。術后給予生命體征監護、常規抗感染、鎮痛、常規康復訓練等術后相關治療。下肢深靜脈血栓風險采用Autar評分評估[10]。對于Autar評分≥15分的高風險患者遵醫囑給予預防性藥物治療。

1.2.2 干預組在對照組上述治療的基礎上給予心理綜合干預。①建立干預小組：由鄭州市骨科醫院綜合內外科全部工作人員、責任醫師、心理醫師、精神科醫師、院辦醫患糾紛處理專員、醫院法律顧問組成。②心理干預：詳細了解患者的家庭情況，對患者的手術情況、病情及心理狀態進行綜合評估，據此制訂后續干預措施。根據評估結果給予心理干預，詳細講解疾病知識、手術情況、功能康復訓練的重要性與具體方法，講解術后疼痛的評估方法與標準；了解患者關注點，傾聽患者主訴，給予耐心解答，根據患者手術情況與病情客觀評估預后質量，通過解答患者疑問、講解預后注意事項及真實良好預后病例鼓勵患者積極面對術后康復訓練；根據評估結果通過音樂療法、興趣療法、閱讀療法以及建立規律作息等方法緩解患者心理問題，提高術后睡眠質量，對于焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分≥60分或抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分≥63分的患者給予正念認知治療，療效欠佳時聯系精神科醫師給予抗抑郁、抗焦慮等規范藥物治療；幫助患者找到心理支撐點及預后最首要問題的解決方案，從根本上緩解患者心理障礙。③術后疼痛治療：指導患者自我評估術后疼痛程度，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞4分的患者給予藥物鎮痛治療，治療過程中給予心理狀態觀察，通過心理干預緩解患者因疼痛產生的心理應激反應。④下肢深靜脈血栓治療：向患者講解相關疾病知識與危險性，以Autar評分依據患者的年齡、體重、手術情況、相關疾病史等評估下肢深靜脈血栓形成風險，7～10分為低風險，11～14分為中風險，≥15分為高風險；根據風險等級指導患者下肢擺位，通過應用補液療法、抗血栓彈力襪、間歇式氣壓泵療法等方法預防下肢深靜脈血栓，高風險患者給予正規藥物治療，同時對中、高風險患者給予專項心理干預，說明通過預防治療降低血栓形成風險的必要性，講解相關檢查及血栓治療的療效，及時解除患者疑慮。⑤康復訓練：指導患者術后及時開展康復訓練，包括床上活動、體位變換、床旁活動、支具輔助活動、步態練習等，了解患者在康復訓練中出現的癥狀及不適感并給予相應干預，解答患者疑問，控制訓練進度，避免患者因焦慮過度訓練，或因抑郁放棄訓練，及時評估患者的心理狀態并給予及時適度的心理干預，確保康復訓練的正常實施。⑥出院與院外干預：出院前觀察患者心理狀態的變化，據此給予出院指導，特別是對于患者即將面對的社會層面心理壓力給予深入輔導，使患者做好充分的心理準備面對肢體功能變化所導致的各方面心理壓力；詳細說明院外注意事項、自我訓練的方法等，給予心理撫慰，鼓勵患者勇敢面對院外的預后生活，利用微信等平臺與患者建立院外溝通方式，通過微信的相關功能向患者推送相關指導、提示等信息，通過組建病友群使患者感受到社會層面的關懷，定期組織相關醫師進行在線答疑、講座等提高患者院外自我心理、生理管理能力。

1.3 觀察指標

干預前及干預4周后觀察兩組患者的心理狀態、膝關節功能、睡眠功能、生活質量的變化情況。心理狀態采用SAS、SDS量表評估，SAS評分＜50分為無焦慮癥狀，SDS評分＜53分為無抑郁癥狀[11]。膝關節功能采用Harris評分量表評估，滿分100分，得分越高表示膝關節功能越良好[12]。睡眠功能采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估，得分越高表示患者睡眠障礙越嚴重[13]。生活質量采用綜合生活質量測定量表評估，包括生理功能、心理功能、社會功能與治療4個維度，共27個條目；評分范圍：生理功能0～28分，心理功能0～24分，社會功能0～24分，治療0～24分，得分越高表示患者的生活質量越差[14]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理狀態的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS評分均較本組干預前降低，且干預組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 膝關節功能與睡眠質量評分的比較

干預前，兩組患者Harris、PSQI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者Harris評分均較本組干預前升高，PSQI評分均較本組干預前降低，且干預組患者Harris評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者膝關節功能與睡眠質量評分的比較

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者生活質量各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者生活質量各維度評分均較本組干預前降低，且干預組患者生活質量各維度評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者生活質量評分的比較

3 討論

骨肉瘤是一種由間質細胞系發展形成的惡性腫瘤，以兒童、青少年為主要發病群體。骨肉瘤可占惡性骨腫瘤的34%左右，對患者的生活質量造成嚴重不良影響[15]。本病的惡性程度較高，病情進展迅速，發病后短時間內即可出現轉移，具有較高的致殘率、病死率以及復發率[16]。隨著臨床治療水平的不斷提高，目前化療、保肢、人工置換術等治療方式有效提高了患者的臨床療效與生活質量，其中關節置換術為骨肉瘤的首選術式[17]。與傳統截肢術相比，關節置換術可最大限度地保留患肢與其功能，從而提高患者的生活質量。雖然骨肉瘤的治療水平得到有效提升，但由于骨肉瘤患者大多年齡較小，在診斷與治療過程中易出現較大的情緒波動，從而對臨床治療形成不良影響。加之本病的主要癥狀可見劇烈疼痛，從而使患者的睡眠質量出現大幅降低，而睡眠質量的降低直接對患者的心理狀態及免疫功能等生理功能造成較大干擾。因此調節患者的心理狀態對于保障手術療效、確保術后康復訓練與相關治療的開展均具有重要意義。

心理干預是臨床上調節患者心理狀態的常規方法。本研究將心理干預與術后相關治療和康復訓練整合于一體，在術后相關治療和康復訓練的全程中注重觀察評估患者的心理狀態及動態變化，及時給予正規干預，以改善患者心理狀態，提高患者生活質量。對患者進行心理綜合評估，能夠更為全面、詳實地掌握患者心理、生理的具體情況，據此制訂的后續干預措施可極大提高針對性。根據患者的具體情況尋找到的心理支撐點，能夠支撐患者積極勇敢地面對疾病與術后的功能下降。在疼痛干預、預防下肢深靜脈血栓形成、抗感染等各項常規術后治療的過程中注意評估患者心理狀態，能夠及時掌握患者心理狀態的變化，通過正規的心理干預措施，能夠有效改善患者心理狀態，緩解患者負性情緒，從而確保術后康復訓練的正常開展。術后疼痛癥狀與心理狀態得到極大改善后，能夠有效提高患者的睡眠質量，對患者的精神狀態、免疫功能等均形成積極影響，從而形成良性循環。術后康復訓練是一個長期堅持的過程，在這一過程中對患者進行心理狀態觀察與干預，能夠促使患者積極配合康復訓練的開展并長期堅持，同時亦可更好地掌握康復訓練的進度，避免過度或不足，繼而使患者膝關節功能得到更好改善。出院與院外指導能夠使患者充分感受到社會層面的撫慰，詳細的指導內容能夠緩解患者的恐懼、無助、迷茫等心理感受，病友的良好安全康復可極大增強患者面對預后的信心。

本研究結果表明，干預前，兩組患者心理狀態、睡眠質量、膝關節功能與生活質量均處于同一基線水平。干預后，干預組患者的心理狀態評分低于對照組，提示心理綜合干預能夠更為有效地改善患者術后心理狀態，緩解負性情緒，為術后各項治療與康復訓練的開展奠定良好基礎。通過對比可知，干預后干預組患者的膝關節功能評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，提示心理綜合干預方案能夠通過改善患者心理狀態，提升患者睡眠質量，繼而使患者以飽滿的精神狀態與良好的心理狀態面對康復訓練，從而提高了康復訓練的效果。由于干預組患者獲得了更為良好的心理狀態、睡眠質量與康復訓練效果，從而有效提高了生活質量。李曉娟等[18]研究認為正念減壓療法能夠有效改善骨肉瘤膝關節置換術后患者的不良情緒與膝關節功能，對于患者的睡眠質量與生活質量亦有正向作用。本研究結果與這一研究結論相符。鑒于心理綜合干預的上述優勢，可于臨床工作中推廣應用，但應考慮人力資源、增加臨床工作人員的心理干預知識培訓，使臨床工作人員充分認識到心理綜合干預措施的優勢與重要性，還應注意及時總結臨床應用中的經驗與不足，及時調整心理綜合干預措施，以更好地實施這一措施。

綜上所述，心理綜合干預能夠更為理想地改善骨肉瘤膝關節置換術患者的心理狀態，提升患者術后睡眠質量，繼而提高患者膝關節功能與生活質量。