分層次個性化健康指導對宮頸癌患者術后自我效能感、自我護理能力及功能鍛煉效果的影響

陳燕會，胡書麗，文凱歌

河南科技大學附屬許昌市中心醫院婦科，河南 許昌 461000

宮頸癌是常見的女性生殖系統惡性腫瘤，因近年來女性生活方式發生改變、工作壓力增大等，其發病率日益增長，且趨于年輕化[1-2]。隨著宮頸癌篩查的普及和篩查技術的進步，宮頸癌的早期檢出率不斷提高。目前，宮頸癌根治術（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術）是早期宮頸癌患者的主要治療方式[3]。然而由于手術切除范圍廣、創傷大，會不可避免地損傷輸尿管及支配膀胱的神經，導致患者術后常出現膀胱功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。因此，宮頸癌患者需要在圍手術期進行系統性功能鍛煉以盡量減少術后尿潴留等并發癥的發生[4]。自我效能是個體對自身在特定情境下實現某一特定行為的判斷能力，反映個體對自身能夠取得勝利的信心和信念，部分宮頸癌患者因疾病的困擾及術后機體功能下降等，易產生自我否定的心理，其自我效能感較差[5-6]。因此，采取有效的健康指導方式提高宮頸癌患者術后功能鍛煉效果及自我效能感具有十分重要的臨床意義，然而目前相關研究報道卻較為少見。分層次個性化健康指導是以患者為主體，根據患者的文化程度、理解能力等制訂針對性健康宣教方法，確保患者獲得更優質的健康指導，已有研究報道其用于子宮內膜癌患者具有較好的效果[7]。基于此，本研究探討了分層次個性化健康指導對宮頸癌患者術后自我效能感、自我護理能力及功能鍛煉效果的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月河南科技大學附屬許昌市中心醫院收治的110例宮頸癌患者。納入標準：①符合2017年美國國立綜合癌癥網絡宮頸癌臨床實踐指南中宮頸癌的診斷標準[8]，且經病理組織學檢查確診為宮頸癌；②首診宮頸癌且首次接受治療；③接受宮頸癌根治術；④年齡≥18歲；⑤病理分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑥無認知和溝通障礙，且具有書寫能力。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重器質性病變；③具有精神或意識障礙；④家庭近半年有重大負性事件發生；⑤預期生存期＜1年；⑥配合度較差；⑦中途退出研究或失訪。采用隨機數字表法將患者分為對照組（n=55）和觀察組（n=55）。對照組患者的年齡為50～65歲，平均（55.24±5.08）歲；病理類型：鱗狀細胞癌40例，腺癌15例；病理分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期22例；受教育程度：初中及以下9例，高中30例，大專及以上16例。觀察組患者的年齡為48～65歲，平均（54.49±5.21）歲；病理類型：鱗狀細胞癌42例，腺癌13例；病理分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期20例；受教育程度：初中及以下11例，高中29例，大專及以上15例。兩組患者的年齡、病理類型、病理分期及受教育程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均干預2周。對照組患者予以常規健康指導，主要內容包括：入院時科室環境介紹、飲食指導、疾病相關知識講解等，術后用藥指導、生命體征監測、并發癥的預防和處理等，并在圍手術期指導患者規范進行功能鍛煉。①術前2～3天進行盆底肌功能訓練、排尿中斷訓練及Valsalva屏氣法訓練。盆底肌功能訓練：縮肛運動，即在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮提肛肌、恥骨尾骨肌（即會陰及肛門括約肌），每次收縮持續約20 s，共15 min，每天3～4次。排尿中斷訓練：每次排尿時排一下忍一下，如此分幾段排盡，每天2次。Valsalva屏氣法訓練：患者坐位，身體前傾，深吸氣后屏氣，增加腹壓，向下用力做排便動作，幫助排出尿液，放松后反復5～10個循環，每天3次。②術后第3天起開始進行床上臥位狀態的提肛運動，根據機體康復進程自選體位，并循序漸進增加次數及持續時間，以不感到疲勞為宜。③術后第4天起指導患者取坐位進行Valsalva屏氣法訓練，或用手按壓下腹部，幫助尿液排出。④術后第5～7天白天關閉導尿管，指導患者在膀胱充盈的情況下有尿意時排尿，告知其正常排尿，刺激膀胱的排尿反射恢復。

觀察組患者給予分層次個性化健康指導，依據受教育程度將患者分為3組，由3名責任護士分別對3組患者進行健康指導，每2天1次，每次持續30～40 min。①分期健康指導：入院時的健康指導以服務為主，主要包括科室介紹（如醫護人員的配備、設備、技術以及環境等）、飲食指導、安全知識強調等，提醒患者術前檢查項目及注意事項，簡要介紹宮頸癌相關知識，向患者闡述功能鍛煉的意義、方法及注意事項，并指導患者規范進行鍛煉。術前講解手術方式、目的、術前準備注意事項，對患者的負性情緒進行心理疏導。術后主要包括用藥方法指導、飲食計劃、并發癥的預防及處理等，再次強調功能鍛煉的重要性、方法及要點，指導患者進行鍛煉。整個圍手術期功能鍛煉方法同對照組。②健康指導手冊制作：醫護人員制訂健康指導手冊，從患者疾病特點出發，著重于圍手術期功能鍛煉指導，根據入院時、術前、術后等不同時期，采用簡單明了的語言配以色彩鮮明的圖片說明，將健康指導的內容印刷成冊。③患者分層次指導：根據患者的受教育程度分層次由簡入繁采用座談方式進行指導，對于受教育程度為大專及以上的患者，發放健康指導手冊，使患者仔細閱讀瀏覽，在座談中為其答疑解惑；對于受教育程度為高中的患者，發放健康指導手冊并在座談交流后，增加隨機健康指導流程，查房時抽查患者的健康認知情況，并進行針對性指導，如對藥物的服用方法和不良反應、功能鍛煉的意義及注意事項等做進一步的解釋說明；受教育程度為初中及以下的患者是健康指導的重點關注對象，發放健康指導手冊后，在患者家屬的協助下采取重復循環的方式進行健康指導，根據健康指導計劃，醫護人員在不同治療時期對患者進行針對性指導，對健康指導手冊的內容進行全面細致的講解，并指導患者家屬完成看護和督促工作，定期抽查患者及家屬對健康指導方案的了解程度，不合格者重復實施指導，直到其完全掌握。

1.3 觀察指標及評價標準

①采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[9]評價術前及術后2周兩組患者的自我效能感，該量表為單維量表，共包含10個條目，各條目按照Likert 5級評分法計分（0～4分），總分為40分，評分越高表明患者的自我效能感越強。②采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[10]評價術前及術后 2周兩組患者的自我護理能力，該量表包含自我責任感、健康知識水平、自我概念、自我護理技能4個維度，共43個條目，各條目按照Likert 5級評分法計分（0～4分），總分為172分，評分越高表明患者的自我護理能力越強。③采用舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[11]評價術前及術后3、7、14天兩組患者的舒適度，該量表包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共28個條目，各條目按照Likert 4級評分法計分（1～4分），總分為112分，評分越高表明患者的舒適度越高。④術前及術后2周采用荷蘭MMS公司SOLAR型尿流動力學檢查儀測定并記錄兩組患者的膀胱排尿功能及膀胱儲尿功能。膀胱排尿功能包括最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量。膀胱儲尿功能包括膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性。⑤記錄并比較兩組患者的術后并發癥，包括尿潴留、尿失禁、尿路感染[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我效能感的比較

術前，兩組患者的GSES及ESCA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2周，兩組患者的GSES及ESCA評分均高于本組術前，且觀察組患者的GSES及ESCA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者GSES及ESCA評分的比較

2.2 舒適度的比較

兩組患者的組間GCQ評分比較，差異有統計學意義（F=27.216，P＜0.05）；不同時間點的GCQ評分比較，差異有統計學意義（F=21.332，P＜0.05）；組別與時間存在交互作用（F=23.135，P＜0.05）。術前，兩組患者的GCQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3、7、14天，兩組患者的GCQ評分均高于本組術前，且觀察組患者的GCQ評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者GCQ評分的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者GCQ評分的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05

時間術前術后3天術后7天術后14天48.45±6.13 57.56±7.79a b 62.35±7.47a b 71.62±8.25a b 49.16±7.21 54.25±7.33a 56.44±7.01a 61.43±7.57a觀察組（n=55） 對照組（n=55）

2.3 膀胱排尿功能的比較

術前，兩組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量及殘余尿量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2周，兩組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均低于本組術前，殘余尿量均高于本組術前，且觀察組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均高于對照組，殘余尿量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者膀胱排尿功能的比較

2.4 膀胱儲尿功能的比較

術前，兩組患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2周，兩組患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性均低于本組術前，且觀察組患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者膀胱儲尿功能的比較

2.5 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率為7.27%（4/55），低于對照組患者的21.82%（12/55），差異有統計學意義（χ2=4.681，P=0.031）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

宮頸癌根治術的操作相對復雜，手術過程不可避免地會損傷支配膀胱的神經、相關韌帶等，導致患者術后發生膀胱功能障礙及尿潴留等并發癥，規范的功能鍛煉對于患者術后恢復至關重要[13-14]。由于患者受疾病的困擾，術后機體功能出現障礙更加引起其心力交瘁，導致患者的自我效能感較低，對預后充滿不確定感，無法全身心投入功能鍛煉中。此外，由于患者文化程度不同，導致其理解能力存在偏差，對功能鍛煉方法的掌握不盡相同，這就使部分患者功能鍛煉的依從性較差，達不到預期效果[15]。因此，尋找一種有效提高患者自我效能感及功能鍛煉效果的健康指導方案具有重要的臨床價值。

本研究發現，術后2周，觀察組患者的GSES及ESCA評分均明顯高于對照組（P＜0.01）；術后3、7、14天，觀察組患者的GCQ評分均高于對照組（P＜0.05）。上述結果與楊菊花[16]的研究結果具有一定的相似性，說明分層次個性化健康指導可有效提高患者的自我效能感，加強其自我護理能力，進而提高其舒適度。分層次個性化健康指導是自入院開始至整個圍手術期對文化層次不同的患者展開有計劃、有針對性的健康指導，細致講解疾病相關知識，及時為患者答疑解惑，使患者在整個治療過程中感受到熱切關注和溫暖誠意，增加患者戰勝疾病的信心，使其對預后充滿希望，降低自我感受負擔，進而顯著提高其自我效能感；而且醫護人員耐心講解，并配以簡潔明了的健康指導手冊，確保宣教效果，幫助患者有效獲取并掌握治療過程中自我護理的方式方法，提高患者的自我管理能力，進而改善其舒適度[17-18]。研究報道，系統性功能鍛煉可有效降低宮頸癌患者術后尿路感染等并發癥的發生率，促進患者康復[19]。本研究結果顯示，術后2周，兩組患者的膀胱排尿功能及膀胱儲尿功能均差于本組術前，這是由于宮頸癌手術過程不可避免地損傷輸尿管及支配膀胱的神經、相關韌帶等，導致膀胱功能受損；術后2周，觀察組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均明顯高于對照組，殘余尿量明顯低于對照組（P＜0.01）；術后2周，觀察組患者膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性均明顯高于對照組（P＜0.01）；觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。上述結果表明觀察組患者術后膀胱排尿功能、膀胱儲尿功能均優于對照組，并發癥發生率低于對照組，說明分層次個性化健康指導可提高宮頸癌患者術后功能鍛煉效果，有利于促進膀胱功能恢復。分析原因是在分層次個性化健康指導的過程中，醫護人員于術前、術后多次強調功能鍛煉的意義及重要性，充分調動患者的主觀能動性，使其積極地投入鍛煉，另外對于不同文化層次的患者，采取一對一的方式針對性地講解鍛煉步驟及要點，并制訂健康指導手冊，幫助理解能力不同的患者更好地掌握鍛煉方法并投入其中，因此膀胱功能恢復效果更佳，因膀胱功能受損引起的一系列并發癥發生率更低[20]。綜上所述，分層次個性化健康指導可顯著提高宮頸癌患者術后自我效能感、自我護理能力及舒適度，進而有效改善功能鍛煉效果，加快膀胱功能恢復。