連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙的臨床效果分析

周秩嶠

重慶市城口縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 405900

重癥急性胰腺炎（SAP）是指胰腺內(nèi)胰蛋白酶在自身消化作用下被激活，引發(fā)胰腺水腫、充血及周?chē)M織局部炎癥，病情迅速發(fā)展可出現(xiàn)胰腺壞死，屬于特殊類(lèi)型的急性胰腺炎， 因組織炎癥及胰腺壞死釋放大量的毒素及炎性因子，可出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征和多器官衰竭（MODS）[1]。 常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)SAP 患者只能短期內(nèi)緩解其臨床癥狀，但不能達(dá)到預(yù)期的治療效果[2]。連續(xù)血液凈化治療(CBP)又稱(chēng)為連續(xù)性腎臟代替療法，是以傳統(tǒng)血液透析為基礎(chǔ)，采用低阻力、高效能率過(guò)器，24 h 代替腎臟功能，連續(xù)、緩慢清除血液循環(huán)中多余的水分及有害物質(zhì)達(dá)到血液凈化的作用，還可代替靜脈輸液方式，維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)平衡，為重癥患者的治療創(chuàng)造良好的條件[3]。 該研究選取2019 年1 月—2021 年1 月重慶市城口縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的110 例SAP 合并MODS 患者為研究對(duì)象，分析CBP 治療SAP 合并MODS 患者的治療效果及血流動(dòng)力學(xué)影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取重慶市城口縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的110 例SAP 合并MODS 患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（55 例）和觀察組（55 例）。其中對(duì)照組中，男31 例，女24 例；年齡34~58 歲，平均（44.13±8.69）歲；Balthazar CT 分級(jí)：D 級(jí)30 例，E 級(jí)25 例。 觀察組中，男32例， 女23 例； 年齡35~58 歲， 平均 （45.09±7.97） 歲；Balthazar CT 分級(jí)：D 級(jí)29 例，E 級(jí)26 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中相關(guān)診斷。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)核磁共振成像（MRI）提示急性胰腺炎或伴有胰腺壞死；器官功能衰竭。 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神行為異常者；孕期及哺乳期者；急性生理與慢性健康評(píng)分表評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)≥8 分以上者等。 該項(xiàng)研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。 患者及家屬均已了解并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療方案， 患者入院后行心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)生命體征及氧氣吸入，補(bǔ)液、解痙止痛、抑制胰腺分泌、抗感染、抗休克藥物治療，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持平衡機(jī)體電解質(zhì)、禁食水、持續(xù)胃腸減壓，膽源性胰腺炎者，應(yīng)在3 d 內(nèi)行內(nèi)鏡下治療， 若合并膽道梗阻無(wú)法在內(nèi)鏡下治療，可在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)，伴有其他合并癥者給予對(duì)癥治療措施， 必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。觀察組在此基礎(chǔ)上加用CBP 治療。以股靜脈或頸內(nèi)靜脈作為首選血管通路， 置入雙腔管， 使用AEF-10 濾器及ACH-10 血液凈化機(jī)，濾過(guò)模式選取連續(xù)靜脈-靜脈血液透析， 置換液根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整濃度，置換液流量約為2 000~3 000 mL/h， 血流速度為150~200 mL/min，采用低分子肝素鈣為抗凝劑，起始劑量2 000~3 000 IU,治療后期根據(jù)患者凝血功能調(diào)整劑量。當(dāng)患者呼吸頻率＜25 次/min，心率＜80 次/min，體溫＜38℃，尿量達(dá)到40 mL/h，臨床癥狀明顯改善時(shí)，可停止CBP 治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。 兩組均觀察至患者病情穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效，參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，痊愈：各項(xiàng)檢查結(jié)果恢復(fù)正常，腹脹、惡心等臨床完全消失；有效：各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常，臨床癥狀基本消失；緩解：各項(xiàng)檢查結(jié)果和臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀及各項(xiàng)檢查結(jié)果較治療前無(wú)改變。總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)+緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ②治療前后使用急性生理與慢性健康評(píng)分表[5]（APACHEⅡ）及多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分表[6]進(jìn)行評(píng)估。MODS 評(píng)分表通過(guò)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管、血液及神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，總分為24 分，分值越高，代表患者病情越重。 APACHEⅡ評(píng)分表以患者的年齡、 急性病理生理改變及慢性健康狀況3 部分進(jìn)行綜合評(píng)估，年齡評(píng)分≤44 歲為0 分、45~55 歲為2 分、56~65 歲為3 分、66~75 歲為5 分、≥76 歲為6 分。急性心理參數(shù)評(píng)分包括體溫、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等共12 項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0~4 分；慢性健康狀況中擇期手術(shù)后為2 分、急診手術(shù)及非手術(shù)為5 分，全身性感染納入非手術(shù)類(lèi)。 總分為71 分，分值越高，患者病情越重。③血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前后空腹抽取兩組患者肘靜脈血6 mL，其中3 mL 應(yīng)用全自動(dòng)血流變儀（SA-9000，賽科希德，北京）及相關(guān)試劑進(jìn)行檢測(cè)全血比黏度高切、血漿比黏度和血小板黏附率。 ④炎癥反應(yīng)：取③中靜脈血標(biāo)本3 mL，以3 500 r/min 離心15 min 取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)白介素 （IL）-6、IL-10、C 反應(yīng)蛋白 （CRP） 和腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率為94.55%，對(duì)照組為72.73%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分比較

與治療前比較， 兩組治療后APACHEⅡ及MODS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of APACHE Ⅱscore and MODS score between the two groups of patients [(±s),points]

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of APACHE Ⅱscore and MODS score between the two groups of patients [(±s),points]

注：與治療前比，*P＜0.05

組別APACHEⅡ治療前 治療后MODS治療前 治療后對(duì)照組（n=55）觀察組（n=55）P 值18.59±1.24 19.11±0.97 0.450>0.05（11.33±3.14）*（7.68±3.61）*5.685<0.05 10.51±2.69 10.58±3.12 0.126>0.05（7.26±1.39）*（5.62±1.37）*6.232<0.05

2.3 兩組血液流變學(xué)比較

與治療前比較，兩組治療后血漿比黏度、血小板黏附率、全血比黏度高切均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)比較(±s)Table 3 Comparison of blood rheology between the two groups ofpatients (±s)

表3 兩組患者血液流變學(xué)比較(±s)Table 3 Comparison of blood rheology between the two groups ofpatients (±s)

注：與治療前比，*P＜0.05

組別全血比黏度高切(mPa/s)治療前 治療后血漿比黏度(%)治療前 治療后血小板黏附率(%)治療前 治療后對(duì)照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值6.98±0.17 6.53±0.25 0.039>0.05（5.74±0.23）*（5.10±0.15）*17.285<0.05 2.23±0.19 2.27±0.20 1.075>0.05（1.82±0.06）*（1.73±0.05）*8.546<0.05 84.59±23.67 84.61±24.51 0.004>0.05（49.62±14.33）*（35.87±12.61）*5.342＜0.05

2.4 兩組炎癥反應(yīng)比較

與治療前比較， 兩組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP、IL-10 含量均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory responses between the two groups of patients (±s)

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory responses between the two groups of patients (±s)

注：與治療前比，*P＜0.05

組別TNF-α(ng/mL)治療前 治療后IL-6(ng/mL)治療前 治療后IL-10(ng/mL)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后對(duì)照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值134.85±17.65 133.87±16.98 0.297>0.05（88.27±11.28）*（67.53±8.66）*10.816<0.05 163.28±18.52 162.87±17.68 0.119>0.05（99.38±10.86）*（65.37±8.67）*18.150<0.05 125.36±13.56 126.16±11.35 0.336>0.05（88.63±10.33）*（56.42±7.33）*18.859<0.05 196.38±41.33 196.87±41.42 0.062>0.05（110.74±9.68）*（86.37±9.16）*13.561<0.05

3 討論

SAP 是一類(lèi)以胰腺的出血、局部炎癥、壞死引起全身性的炎癥為基本特征，臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)病癥，常伴隨急性腎功能衰竭、休克等并發(fā)病[7]。 疾病早期，胰腺出現(xiàn)散在的水腫、出血及壞死，隨著病情的發(fā)展胰腺壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，胰腺水腫肥厚但包膜完整，病變有局限性，發(fā)展至晚期，胰腺出血壞死，包膜被破壞，累及周?chē)M織，產(chǎn)生大量的炎性因子及內(nèi)毒素且累及多器官功能損傷， 進(jìn)而易合并MODS[8]。 部分學(xué)者認(rèn)為SAP 合并MODS 發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，其可能與胰腺中激活的胰酶自我消化有關(guān)，以胰酶的自我消化為基礎(chǔ)，炎性因子、內(nèi)毒素、器官的缺血再灌注等刺激介導(dǎo)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)而引起MODS[9]。SAP 聯(lián)合MODS 病情復(fù)雜，臨床常規(guī)治療不具備針對(duì)性，效果欠佳。

MODS 評(píng)分針對(duì)器官功能每24 小時(shí)評(píng)價(jià)一次每日得分， 其變化量反應(yīng)器官功能障礙情況；APACHEⅡ評(píng)分通過(guò)對(duì)患者的年齡、 急性病理生理改變及慢性健康狀況3部分對(duì)患者進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估， 可預(yù)測(cè)SAP 患者的病情嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)率[10]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥及器官功能損傷時(shí)可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加，從血管內(nèi)滲出血漿，血液黏度高，全血比黏度高切、血漿比黏度、 血小板黏附率水平隨之升高， 引起血液流變學(xué)的改變，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。 CBP 具有強(qiáng)大的液體管理能力，可根據(jù)患者體質(zhì)清除腸腔、胸腔、腹腔等過(guò)多的積液，減輕肺間質(zhì)水腫，改善組織和微循環(huán)的血氧含量；并可根據(jù)患者電解質(zhì)狀態(tài)和血?dú)夥治觯渲脗€(gè)性化置換液，糾正酸堿和水電解質(zhì)失衡，充盈血管、保持腎素-血管緊張素系統(tǒng)及細(xì)胞外滲透壓的平衡，促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)[12]。 李峰[13]研究顯示，SAP 合并MODS 患者應(yīng)用CBP 治療后，觀察組的全血比黏度高切、 血漿比黏度、 血小板黏附率分別為（5.37±0.16）mPa/s、（1.76±0.08）%、（34.57±15.68）%；對(duì)照組的全血比黏度高切、 血漿比黏度、 血小板黏附率分別為（5.88±0.20）mPa/s、（1.90±0.09）%、（55.29±19.24）%，觀察組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平較對(duì)照組均更低， 說(shuō)明CBP 可緩解SAP 合并MODS 患者的臨床癥狀， 有效降低血液黏度及血小板粘附率，改善患者的生存質(zhì)量。 該研究中，觀察組治療后臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，APACHEⅡI評(píng)分、MODS 評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血漿比黏度、血小板黏附率及全血比黏度高切）均低于對(duì)照組（P＜0.05），與李峰研究結(jié)果相符。

胰酶被激活后，胰酶消化自身胰腺組織，周?chē)M織出現(xiàn)出血、水腫、壞死等現(xiàn)象，機(jī)體出現(xiàn)大量的內(nèi)毒素及炎性因子等，同時(shí)體內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞激活，產(chǎn)生或釋放IL-6、IL-10、TNF-α 等多種炎性因子，其水平升高可刺激肝臟系統(tǒng)代謝紊亂，釋放大量的CRP[14]。 肝臟作為機(jī)體毒素清除的重要器官，損傷后不能有效地清除來(lái)自腸道內(nèi)的毒素， 腸道毒素堆積造成腸道損傷，引起腸麻痹及腸道屏障功能減退，導(dǎo)致機(jī)體感染加重，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，隨著血液系統(tǒng)循環(huán)致全身各個(gè)系統(tǒng)引發(fā)腎臟衰竭、腸道功能等多臟器的功能衰竭[15]。SIRS 是MODS 的發(fā)病基礎(chǔ)，因此，降低SIRS 水平，不僅能阻止SAP 發(fā)展為MODS， 還可以防止感染繼續(xù)擴(kuò)散[16]。CBP 通過(guò)以外源性清除炎性因子的方式， 發(fā)揮血液凈化作用， 其基礎(chǔ)原理為模仿腎小球?yàn)V過(guò)， 模擬腎小管重吸收，代替腎臟功能，利用合成膜纖維的對(duì)流、彌散、超濾和吸附作用，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，清除IL-6、IL-10、TNF-α 及CRP等炎性因子，減少因炎性因子水平升高造成的機(jī)體損傷，加快病情恢復(fù)[17]。黃華等[18]研究結(jié)果顯示，SAP 合并MODS患者應(yīng)用CBP 治療后， 觀察組的IL-6、CRP 及TNF-α 水平分別為（10.3±5.4）pg/mL、（168.7±26.4）mg/L、（4.2±1.5）ng/L；對(duì)照組的IL-6、CRP 及TNF-α 水平分別為（13.2±6.7）pg/mL、（182.5±23.9）mg/L、（6.4±1.4）ng/L， 提示CBP 可減輕SAP合并MODS 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，提高臨床救治效果。該研究中，觀察組治療后血清IL-10、IL-6、CRP及TNF-α 水平分別為（56.42±7.33）ng/mL、（65.37±8.67）ng/mL、（86.37±9.16）mg/L、（67.53±8.66）ng/mL；對(duì)照組治療后血清IL-10、IL-6、CRP 及TNF-α 水平分別為（88.63±10.33）ng/mL、（99.38±10.86）ng/mL、（110.74±9.68）mg/L、（88.27±11.28）ng/mL， 觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)水平均較對(duì)照組更低（P＜0.05），與黃華等研究結(jié)果相符。

綜上所述，CBP 可改善SAP 患者合并MODS 患者血液流變學(xué)，減輕炎癥反應(yīng)，提高救治效果，值得臨床應(yīng)用推廣。