AMI 患者PCI 術治療前后動態心電圖心率變異性、DR8、DC 變化及預測術后并發心衰價值分析

張偉，郭英杰

山東平原縣第一人民醫院心電圖室，山東德州 253100

急性心肌梗死（AMI）是臨床多發心臟疾病，主要表現胸骨后疼痛且呈持續性，服藥無法緩解。 目前經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術是AMI 主要治療手段，可快速恢復心肌血供，抑制病情進展[1]。 但PCI 術屬介入性操作，一定程度上會加重不良刺激及創傷， 增加心臟不良事件發生風險，其中以術后并發心衰（heart failure，HF）最為嚴重，如何有效預測PCI 術后HF 發生風險，并針對性完善治療方案是當前急需解決問題之一[2-3]。 近年隨著深入研究發現，PCI 術后HF 的發生與迷走神經抑制有關，迷走神經張力降低可直接誘發心功能惡化、 心源性猝死等一系列不良后果[4]。 因此，積極通過心電圖檢測迷走神經張力有關參數，如心率減速力（DC）、連續8 個周期的DC（DR8）變化或可為臨床預測PCI 術后HF 發生風險提供參考。 該研究選取該院2018 年1 月—2019 年12 月收治的AMI 患者86例作為研究對象， 探究PCI 術治療前后心電圖SDNN、DR8、DC 變化及預測術后并發HF 的價值， 旨在為臨床完善診療機制提供參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的AMI 患者86 例作為研究對象，該研究經醫院倫理委員會批準 （20180107）。 納入標準： 符合AMI 診斷標準[5]；首次發病，無心臟手術史；心臟血清生化標志物肌鈣蛋白水平顯著升高（＞0.5 μg/L）；發病12 h 內完成PCI 術；患者、家屬知情研究，簽署同意書。排除標準：有血液系統疾病或腫瘤疾病者；伴嚴重精神、認知功能缺陷者；伴肝腎功能障礙者；有自主神經功能障礙者；近1個月內有輸血史者。 PCI 術后并發HF 標準[6]：①突發性呼吸困難，呼吸頻率達30～50 次/min，心率增加15～20 次/min，雙肺濕啰音、哮鳴音，Killip 分級Ⅱ～Ⅲ級；②術后12 h 內持續性低血壓，收縮壓＜90 mmHg 或有高血壓史者收縮壓降低≥60 mmHg，持續時間達30 min 以上；③胸部X 線示肺瘀血、水腫明顯，出現低氧血癥、代謝性酸中毒；④腦鈉肽＞400 ng/L 或N 末端腦鈉肽前體＞1 500 ng/L。 研究對象中，男62 例，女24 例；年齡51～73 歲，平均（59.74±3.89）歲；體質指數18～30 kg/m2，平均（25.10±1.96）kg/m2；病變血管：右冠狀動脈27 例，左回旋支8 例，左前降支51例。 根據術后12 h 內是否并發HF 分為并發HF 組（24例）與未并發HF 組（62 例）。

1.2 方法

均常規行PCI 術治療。 動態心電圖檢查：采用美國迪姆軟件公司動態心電記錄分析系統 （DMS300-4A 型），版本Version 12.5。 全部患者均予以24 h 連續動態心電圖監測，計算機自動分析獲取數據，制作序列圖，心動周期RR值作為縱坐標，與前一心動周期RR 值對比，確認此周期屬心率減速周期還是加速周期；剔除較前一周期RR 值延長或縮短＞5%的周期；減速點作為心率段中心，心率段為中心點兩邊有序排列的15 個心動周期構成；將有對應的序號心動周期進行信號平均化， 計算DC、DR8值；SDNN值為規定時間內全部正常竇性心律RR 間期標準差，由動態心電圖系統自動獲取。

1.3 觀察指標

①對比兩組臨床資料。②對比兩組PCI 術前、術后6 h SDNN、DC、DR8變化情況。 ③分析不同時間點SDNN、DC、DR8對術后并發HF 的預測價值。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理， 計量資料， 采用Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov－Smirnov 正態性檢驗符合正態分布以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；預測效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、體質指數、高血壓、腦卒中史、心腦血管病家族史、病變血管、術前TIMI 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、糖尿病、病變支數、PCI 術前LVEF比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組PCI 術前后SDNN、DC、DR8 變化情況比較

并發HF 組PCI 術前、 術后6 h SDNN、DC、DR8低于未并發HF 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PCI 術前、術后6 h SDNN、DC、DR8 變化情況比較(±s)Table 2 Comparison of SDNN, DC and DR8 changes before and 6 h after PCI between the two groups (±s)

表2 兩組PCI 術前、術后6 h SDNN、DC、DR8 變化情況比較(±s)Table 2 Comparison of SDNN, DC and DR8 changes before and 6 h after PCI between the two groups (±s)

時間 組別 SDNN（ms） DC（ms） DR8（%）術前術后6 h并發HF 組（n=24）未并發HF 組（n=62）t 值P 值并發HF 組（n=24）未并發HF 組（n=62）t 值P 值21.73±2.05 24.12±2.44 4.250＜0.001 75.20±10.38 87.23±12.26 4.250＜0.001 3.02±0.41 3.48±0.43 4.506＜0.001 3.66±0.49 4.23±0.52 4.631＜0.001 0.004±0.001 0.008±0.002 9.332＜0.001 0.011±0.003 0.015±0.004 4.434＜0.001

2.3 不同時間點SDNN、DC、DR8 對術后并發HF 的預測價值

根據術前、 術后6 h SDNN、DC、DR8繪制預測術后并發HF 的ROC 曲線，曲線下面積（AUC 值）分別為0.744、0.770、0.756、0.779、0.794、0.824，見表3、圖1。

表3 不同時間點SDNN、DC、DR8 對術后并發HF 的預測價值Table 3 Predictive value of SDNN, DC and DR8 at different time points for postoperative HF

圖1 不同時間點SDNN、DC、DR8 對術后并發HF 的預測價值Figure 1 Predictive value of SDNN, DC, and DR8 at different time points for postoperative HF

3 討論

近年多項針對AMI 患者PCI 術后并發HF 的研究表明，梗死面積、高齡等均是并發HF 的獨立危險因素[7-9]。該研究同樣發現， 除上述因素外， 合并糖尿病、PCI 術前LVEF 均與并發HF 有關（P＜0.05），提示并發HF 可能是多種因素共同作用的結果，但仍缺乏有效的檢測機制。

近年醫學研究者對心源性猝死演變機制研究發現，心電復極功能改變及心臟自主神經功能異常是心源性猝死的根源，且無論是心肌缺血壞死期還是恢復期，自主神經均在進行損傷重構與修復過程[10-12]。 因此，從自主神經電生理層面可為臨床提供AMI 患者PCI 術后并發HF 監測方向。DC 可通過反映心率24 h 整體趨向評價迷走神經張力并通過PRSA 技術分析動態心電信號獲取心率周期減速能力[13-14]。 王煥霞等[15]研究表明，DC 值處于高范圍時意味患者后期心臟不良事件發生風險較高。DR8是指心動周期RR 間期逐跳延長圖，能直觀性反映迷走神經于短暫時間內反應竇性心律負性頻率情況。SDNN 可反映一系列生理反應應答，主要分析心率快慢變化間的差異規律，是機體于不良刺激影響下所產生結果[16]。 該研究發現，PCI術前并發HF 患者的SDNN、DC、DR8心電圖指標分別為（21.73±2.05）ms、（3.02±0.41）ms、（0.004±0.001）%，術后6 h并發HF 患者的SDNN、DC、DR8分別為（75.20±10.38）ms、（3.66±0.49）ms、（0.011±0.003）%， 均低于術前及術后6 h未并發HF 組患者（P＜0.05）。 可能是因心肌生理性調節能力降低時，交感神經興奮性增強，而迷走神經保護作用降低，故此類患者HF 發生風險更高。 王帆等[17]在關于DC、DR8、HRV 對急性心肌梗死患者心臟不良事件預測的相關研究中指出，AMI 患者PCI 術后DC、DR8及SDNN 水平分別為（3.4±1.9）ms、（0.004±0.002）%、（76.6±31.5）ms，均明顯低于健康人群（P＜0.05），可將其作為種較好的預測急性心肌梗死患者心臟不良事件指標。另曾春芳等[18]在相關研究中指出，DC、DRs 值能有效篩選出AMI 患者猝死的高危人群，預警室性快速心律失常及心源性猝死，對AMI 患者預后評價具有良好的臨床參考價值， 均同該次結果具有一致性。

綜上所述，AMI 患者PCI 術治療前后SDNN、DR8、DC值與心功能相關， 術后6 h 三者聯合檢測可有效預測并發HF 風險，便于臨床早期采取干預措施以降低HF 發生風險。