微信網(wǎng)絡救治平臺對急性心肌梗死患者救治時間節(jié)點的影響

李戰(zhàn)國，陳云國，劉萬寧

新疆生產(chǎn)建設兵團第四師醫(yī)院心內(nèi)科，新疆伊寧 835000

急性心肌梗死具有較高的病死率， 尤其在醫(yī)療水平不發(fā)達的城鄉(xiāng)及（或）偏遠地區(qū)尤為突出[1-3]，嚴重威脅人們的身體健康。針對STEMI 的救治，目前急診冠脈介入治療為首選及最有效的再灌注治療手段，可以快速、完全的開通閉塞血管，改善心肌梗死預后。 目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院因醫(yī)療技術的限制，STEMI 救治的現(xiàn)狀為再灌注比例低，救治延誤比例高[4]，住院病死率并未得到明顯改善。國內(nèi)外相關指南均推薦直接PCI 的入門-球囊擴張(doorto-balloon,D-to-B)時間應≤90 min，這也是衡量救治是否及時的重要標準。 據(jù)中國急性心肌梗死注冊研究（CAMI研究）顯示，我國接受直接PCI 治療的STEMI 患者，D-to-B 中位數(shù)時間為165 min，遠低于指南要求的標準，這種現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)更為顯著。 為提高該地區(qū)STEMI 的救治效率，該研究納入2016 年8 月—2018 年9 月120 例STEMI患者作為研究對象， 致力于研究基于微信創(chuàng)建師團聯(lián)動的區(qū)域化網(wǎng)絡救治平臺對新疆偏遠地區(qū)首診基層團醫(yī)院STEMI 患者救治時間節(jié)點的影響， 為新疆生產(chǎn)建設兵團第四師地區(qū)創(chuàng)建區(qū)域化的STEMI 網(wǎng)絡救治體系及模式進行初步探索，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取各團醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院心內(nèi)科的STEMI 患者120 例為研究對象， 均在急診PCI 手術時間窗內(nèi) （發(fā)病在12 h內(nèi)）。 納入標準：按照2015 年STEMI 診斷及治療指南嚴格納入病例。 排除標準：①患者及（或）家屬拒絕行急診手術者；②因病情變化（嚴重心力衰竭不能平臥、合并消化道出血、合并嚴重的呼吸衰竭、嚴重貧血、嚴重感染、嚴重腎功能不全）不適宜行急診手術者；③STEMI 合并主動脈夾層者；④行急診冠脈造影冠狀動脈已自溶再通者；⑤手術未成功者。 所有患者術前均嚼服負荷劑量的阿司匹林腸溶片300 mg 及硫酸氫氯吡格雷片300 mg，口服負荷劑量的阿托伐他汀鈣片40 mg，患者及授權委托人簽署手術知情同意書，研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

2017 年9 月四師醫(yī)院在微信上建立所轄范圍內(nèi)61~79 團各基層團醫(yī)院胸痛群， 創(chuàng)建師團聯(lián)動的區(qū)域化網(wǎng)絡救治平臺。 各團醫(yī)院在首診胸痛患者后，第一時間將心電圖發(fā)送至微信平臺， 由四師醫(yī)院心血管內(nèi)科具有介入手術資質(zhì)的醫(yī)師快速讀圖，鑒別出STEMI 病例，并快速轉(zhuǎn)診該院，開通急性心肌梗死（AMI）綠色通道，行急診手術開通罪犯血管。 四師醫(yī)院通過微信平臺定期推送STEMI 系統(tǒng)培訓及健康宣教課程， 對團醫(yī)院醫(yī)師AMI 診療行為進行干預， 指導團醫(yī)院通過媒體宣傳以提高當?shù)鼗颊甙l(fā)生胸痛時的就診意識。 將微信平臺建立前由團醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院的STEMI 患者設為對照組 （2016 年8 月—2017 年8月），微信平臺建立后由團醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院的STEMI 患者設為觀察組（2017 年9 月—2018 年9 月），各60 例。 兩組患者轉(zhuǎn)入該院后均行急診PCI 術 （手術操作嚴格按照冠脈介入手術規(guī)范進行[5]），記錄兩組STEMI 患者的臨床基本資料，包括年齡、性別、吸煙、2 型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、BNP、冠心病家族史、腦血管病史、心肌梗死部位、罪犯血管、支架植入數(shù)量。觀察兩組STEMI 患者的救治相關時間節(jié)點。

1.3 觀察指標

STEMI 救治相關時間節(jié)點管理指標[6]：患者發(fā)病至基層醫(yī)院FMC 時間（首次醫(yī)療接觸時間）、FMC 至基層醫(yī)院完成首份心電圖時間、FMC 至基層醫(yī)院確診STEMI 時間、FMC 至基層醫(yī)院服用首劑負荷藥物時間、FMC 至基層醫(yī)院決定轉(zhuǎn)診該院時間、D-to-B 時間、FMC-to-B 時間、總體手術時間、總缺血時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）來表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組STEMI 患者基本資料

兩組吸煙、服用β 受體阻滯劑差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組研究對象基本資料年齡、性別、2 型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、BNP 數(shù)值、冠心病家族史、腦血管病史、心肌梗死部位、支架植入數(shù)量、服用ACEI 或ARB 等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組STEMI 患者臨床基本資料比較Table 1 Comparison of basic clinical data of STEMI patients between the two groups

2.2 兩組STEMI 患者救治相關時間節(jié)點比較

患者發(fā)病至基層醫(yī)院FMC 時間、FMC 至基層醫(yī)院完成首份心電圖時間、FMC 至基層醫(yī)院確診STEMI 時間、FMC 至基層醫(yī)院服用首劑負荷藥物時間、FMC 至基層醫(yī)院決定轉(zhuǎn)診該院時間、D-to-B 時間、FMC-to-B 時間、總體手術時間、總缺血時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組STEMI 患者救治相關時間節(jié)點比較[（±s），min]Table 2 Comparison of time points related to the treatment of STEMI patients in the two groups[（±s），min]

表2 兩組STEMI 患者救治相關時間節(jié)點比較[（±s），min]Table 2 Comparison of time points related to the treatment of STEMI patients in the two groups[（±s），min]

時間 對照組（n=60） 觀察組（n=60） t 值 P 值患者發(fā)病至基層醫(yī)院FMC 時間FMC 至基層醫(yī)院完成首份心電圖時間FMC 至基層醫(yī)院確診STEMI 時間FMC 至基層醫(yī)院服用首劑負荷藥物時間FMC 至基層醫(yī)院決定轉(zhuǎn)診該院時間D-to-B 時間FMC-to-B 時間總體手術時間患者總缺血時間103.57±87.55 14.88±8.16 20.70±10.30 29.62±18.28 27.38±18.42 93.92±7.70 214.53±54.33 86.48±13.55 318.45±111.67 45.25±33.44 6.03±2.71 8.33±3.39 13.43±3.74 11.97±3.60 84.55±6.44 183.02±41.69 77.33±7.41 229.70±54.74 4.820 8.831 8.831 6.719 6.363 7.226 3.565 4.590 3.528<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001

3 討論

新疆生產(chǎn)建設兵團第四師醫(yī)院與各基層團醫(yī)院大多數(shù)距離較遠，加之缺乏各醫(yī)院醫(yī)護人員之間的信息溝通，使患者的確診時間、轉(zhuǎn)運時間延遲，且缺少醫(yī)護及患者的健康宣教平臺，導致患者自身就診延遲。 在《規(guī)范化胸痛中心建設與認證》 一書中也提到閉塞血管再通的時間延遲主要源于3 個方面，即患者自身延誤、轉(zhuǎn)院延誤及治療延誤， 治療延誤為當前STEMI 患者救治延誤的最主要原因[7]。 為減少救治延誤時間及提高STEMI 救治效率，我國借鑒歐美國家經(jīng)驗，大力推進胸痛中心的建設及認證，胸痛中心救治模式可以提高STMEI 的救治效率， 可以盡早實現(xiàn)閉塞血管的再灌注， 在新疆偏遠地區(qū)更能體現(xiàn)胸痛中心的優(yōu)勢及價值[8]。 胸痛中心建設也提倡建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡[9]，該研究開展的基于微信創(chuàng)建師團聯(lián)動的區(qū)域化網(wǎng)絡救治平臺也是區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡體系的一種體現(xiàn)，基層醫(yī)院及該院通過平臺可以實現(xiàn)信息實時共享，可以最大程度減少治療延誤，顯著縮短了時間節(jié)點。 該研究所獲相關數(shù)據(jù)證實， 觀察組及對照組在胸痛中心建設質(zhì)控重要數(shù)據(jù)： 救治時間節(jié)點管理方面對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 與馬懿等[10]的胸痛診療遠程信息平臺對胸痛中心醫(yī)療效率的影響與臨床決策分析研究比較，F(xiàn)MCto-B 時間[（183.02±41.69）min vs （203.8±65.90）min]、D-to-B 時間[（84.55±6.44）min vs （86.5±30.60）min]，關鍵時間節(jié)點均具有優(yōu)勢。

新疆生產(chǎn)建設兵團第四師地處新疆偏遠地區(qū)， 師團分布具有點多面廣的特點， 故信息化手段對救治急性心肌梗死患者至關重要，可以提高救治的時效性及有效性，并且可以輻射周邊地方群眾。 該研究通過對基層團醫(yī)院醫(yī)師AMI 診療行為進行干預， 使觀察組發(fā)病至基層醫(yī)院FMC 時間顯著低于對照組[（45.25±33.44）min vs （103.57±87.55）min]（P＜0.001）；觀察組FMC 至基層醫(yī)院完成首份心電圖時間顯著低于對照組[（6.03±2.71）min vs （14.88±8.16）min]（P＜0.001）；觀察組FMC 至基層醫(yī)院確診STEMI時間顯著低于對照組[（8.33±3.39）min vs （20.70±10.30）min]（P＜0.001）；觀察組FMC 至基層醫(yī)院服用首劑負荷藥物時間顯著低于對照組[（13.43±3.74）min vs （29.62±18.28）min]（P＜0.001）；觀察組FMC 至基層醫(yī)院決定轉(zhuǎn)診該院時間顯著低于對照組[（11.97±3.60）min vs（27.38±18.42）min]（P＜0.001），時間節(jié)點較以往均有明顯縮短，提高了診斷的及時性及準確性，減少了誤診率，使AMI 的初始治療更加規(guī)范化，轉(zhuǎn)診過程更為流暢。發(fā)病至FMC 時間可作為STEMI患者急救效果的評價指標，該時間段主要體現(xiàn)了患者自身延誤[11]。 發(fā)病至FMC 時間可以顯著減少STEMI 患者救治時間,降低其近遠期病死率及MACCE 發(fā)生率[12]。加強急性心肌梗死患者對首次醫(yī)療接觸時間的重視,能改善心肌功能，減少并發(fā)癥，提高患者預后[13]。 李艷珍等[14]的研究也證實了STEMI 患者發(fā)病至FMC 時間越短，越早進行相應的醫(yī)療干預，使FMC-to-B 時間、D-to-B 均相應縮短。 通過微信平臺大力推進對急性心肌梗死的科普宣傳， 使STEMI 患者的早期就診意識有了很大的提高， 使觀察組發(fā)病至基層醫(yī)院FMC 時間（45.25±33.44）min 顯著低于對照組（103.57±87.55）min（P＜0.001）。 通過遠程傳輸心電圖，可以提升救治的時效性，改善預后[15]。 該院介入手術人員通過院前微信遠程傳輸心電圖，提前預判罪犯血管，制定更優(yōu)化及合理的急診手術策略， 使觀察組D-to-B 時間顯著低于對照組[（84.55±6.44）min vs （93.92±7.70）min]（P＜0.001）；觀察組總體手術時間顯著低于對照組[（77.33±7.41）min vs（86.48±13.55）min]（P＜0.001）； 最新研究發(fā)現(xiàn)總缺血時間與心肌梗死面積呈線性相關， 是急性STEMI 患者預測病死率的最強因子之一[16]，而該研究中觀察組總缺血時間較對照組明顯縮短[（229.70±54.74）min vs （318.45±111.67）min]（P＜0.001），是降低病死率的最好佐證。

在該研究前該院STEMI 救治模式主要為綠色通道模式，患者在急診科及CCU 停留的時間較長。相較于急診綠色通道， 胸痛中心管理模式不僅可縮短STEMI 患者急救相關時間，且可提高患者救治成功率[17-18]。 目前通過該研究也創(chuàng)建了具有自身兵團特色的STEMI 救治體系， 建立了胸痛救治的兵團模式，其具有師團聯(lián)動、兵地融合、基于微信的網(wǎng)絡信息平臺、依據(jù)不同時區(qū)的不同處理模式、基于信息平臺的干預選擇等特點， 極大縮短了各救治時間節(jié)點。

綜上所述， 基于微信創(chuàng)建師團聯(lián)動的區(qū)域化網(wǎng)絡救治平臺值得在臨床中推廣及應用。