外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的急診診斷及臨床治療

李興杰，王鵬，楊明

北京朝陽中西醫結合急診搶救中心普通外科，北京 100011

外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂常伴有大出血情況， 同時由此導致的氧彌散與通氣功能障礙會相應增加患者出現急性呼吸窘迫綜合征、 出血性休克等情況的發生風險，對患者生命安全具有極大的威脅性[1]。 隨著經濟發展，人們生活節奏日益加快，再加上交通的擁擠，車禍發生概率也相對增加，外傷患者數目也呈增長趨勢，外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者也不在少數。 對其傷情的急診診斷是影響治療的關鍵， 而治療方案的制訂對患者預后恢復起著決定性作用。 目前，對外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂，通常以手術治療為主，其中手術治療療效影響因素較為復雜， 除護理水平及醫生手術操作水平外，脾破裂及肋骨骨折處理方式也是重要影響因素。 對此， 為進一步探討外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的急診診斷與治療，該研究選取該院2019 年7 月—2020 年9 月收治120 例外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者參與治療過程，分析相關情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者120 例為研究對象， 以脾臟受損情況分為輕度組與重度組，每組60 例，傷情程度根據全國脾臟外科學術研討會制定的脾損傷程度分級標準進行診療， 并以我國第6屆脾臟外科學術會議制定的脾臟受傷程度將其分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。輕度組脾損傷程度為Ⅰ~Ⅱ級，男39例、女21 例；年齡22~62 歲，平均（47.12±3.21）歲；平均體質指數（BMI）為（22.47±3.51）kg/m2；致傷原因：交通事故27 例、高空墜落13 例、擠壓傷12 例、其余致傷因素8 例；平均就診時間（5.16±1.21）h。 重度組脾損傷程度為Ⅲ~Ⅳ級，男37 例、女23 例；年齡22~63 歲，平均（47.35±3.26）歲；平均BMI 為（22.25±3.32）kg/m2；致傷原因：交通事故28 例、高空墜落12 例、擠壓傷13 例、其余致傷因素7 例；平均就診時間（5.18±1.25）h。 重度組中肋骨骨折固定采取記憶合金接骨板25 例（對照組），男15 例，女10 例；年齡22~62 歲，平均（47.35±3.26）歲。 采取可吸收肋骨釘35 例（治療組），男22 例，女13 例；年齡22~63 歲，平均（47.35±3.26）歲。 重度組與輕度組患者在性別分布、年齡、BMI、致傷原因及就診時間等一般資料比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；對照組與治療組在性別及年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：經CT 及B 超診斷顯示為多發性肋骨骨折；無嚴重精神障礙；患者及患者家屬知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

急救方案： 兩組患者送入急診室后， 監測其生命體征，對休克、呼吸窘迫等事件進行風險評估，并建立靜脈通道，補充血容量，開放氣道，了解患者病史，行X 線、B超、CT 及心電圖等檢查。

治療方法：麻醉方式均采取全身麻醉，做腹直肌外緣切口，逐層切開探查患者腹腔情況，對積血及血凝塊進行清除，根據皮損傷程度評估，采取對應治療，具體操作如下。

輕度組：脾損傷等級＜Ⅲ級，即損傷程度為輕度，盡可能地選擇保脾手術，熱敷壓迫，以生物膠、大網膜片進行覆蓋，視止血情況選擇縫合方式，如止血效果不理想，以U形縫合為宜。

重度組：①如出現脾上極破裂及下極破裂，則以規則性脾部分切除進行治療。 ②脾損傷等級為Ⅳ級，則以脾臟全切術進行治療：左側肋緣下切做斜切口，打開腹壁進入腹腔，打開胃結腸韌帶，脾動脈位于胰腺上緣，以7 號線對患者脾動脈進行雙層縫扎，分束結扎脾蒂結并離斷，取出脾臟， 以溫鹽水沖洗手術視野， 徹底止血后放置引流管，確保手術器械全部整理好后進行逐層縫合。 ③處理肋骨骨折：以術前診斷為依據，視病情進行處理，如伴有血氣胸等并發癥，則以胸腔閉式引流術進行治療，并進一步探查胸腔進行止血及血凝塊清除，對肺損傷進行治療，肋骨骨折端復位固定， 重度組中對照組肋骨固定裝置采取記憶合金接骨板，治療組采取可吸收性肋骨釘，放置引流管，沖洗，切口閉合。 觀察監測患者術后情況并給予記錄。

1.3 觀察指標

①骨折部位；②骨折數；③入院并發癥：氣胸、血胸及創傷性濕肺；④術后并發癥：肺部炎癥、肺部膨脹不全及膈下感染；⑤住院時間；⑥胸腔閉式引流時間；⑦重度組手術情況差異：手術時間、手術失血量及下床活動時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前情況對比

輕度組平均骨折數（5.22±1.25）多于重度組（5.18±1.32），但差異無統計學意義（t=0.170，P=0.865）。 兩組患者在入院時骨折發生部位、并發癥發生情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術前情況對比[n（%）]Table 1 Comparison of the preoperative conditions of the two groups of patients[n（%）]

2.2 兩組患者術后情況對比

重度組并發癥發生率（20.00%）高于輕度組（5.00%），差異有統計學意義 （P＜0.05）。 輕度組住院時間 （16.32±3.25）d、 胸腔閉式引流時間 （8.42±1.52）d 短于重度組（19.65±3.37）d、（12.62±1.87）d， 差異有統計學意義 （t=5.509、13.500，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況對比Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.3 重度組的急診手術情況對比

在重度組中， 治療組與對照組手術時間、手術失血量對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后下床活動時間對比，治療組優于對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 對照組與治療組急診手術情況對比（±s）Table 3 Comparison of emergency surgery between the control group and the treatment group (±s)

表3 對照組與治療組急診手術情況對比（±s）Table 3 Comparison of emergency surgery between the control group and the treatment group (±s)

組別 手術時間（min）手術失血量（mL）術后下床活動時間（d）對照組（n=25）治療組（n=35）t 值P 值114.12±23.25 109.35±23.17 0.785 0.436 100.2±61.32 98.27±28.35 0.296 0.768 5.45±1.22 3.32±1.34 6.297<0.001

3 討論

多發性肋骨骨折在外傷中發生率較高，在交通事故、高空墜落等意外中較為常見，并發癥多見胸壁畸形塌陷、脾破裂及肺部感染， 而由于脾臟位置表淺， 并且體積較大，當發生多發性肋骨骨折時，脾臟則更容易受到傷害，在多發性肋骨骨折中，脾破裂發生風險較高[2]。 根據相關數據統計， 我國外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂病死率高達50%[3]。 對于其治療存有頗多爭議，部分患者受各種因素影響形成“脾臟非生命必需器官”這一認知，因此在治療中偏向選擇脾切除術，隨著醫學進展，這一認知也逐漸被推翻，脾臟對人體的功能逐漸被重視，“首選護脾”的治療理念也逐漸被醫護人員認可[4]。 需秉承具體問題具體分析的原則， 當脾損傷對患者生命安全產生嚴重危害時，則以“先保命，后保脾”為原則進行急救[5]。 針對于外傷性脾破裂診斷， 我國的四級法與超聲分級的綜合應用具有一定可行性[6]。

脾損傷程度判定標準較為常見的為CAAST 分級與我國的四級法，診斷方法以CT 診斷、X 線、B 超檢查為主，其中X 線主要應用肋骨移位的檢測[7]。CAAST 分級可較為準確地反映脾破裂損傷程度， 配合CAAST 分級判定為Ⅰ度（包膜下血腫小于脾臟表面積10%）、Ⅱ度損傷（包膜下血腫小于脾臟表面積11%~50%），Ⅲ度損傷（包膜下血腫大于脾臟表面積50%），與CT 診斷配合應用價值較高[8]。 不足之處在于CT 診斷操作較為復雜，而B 超分級操作相對簡單，且具有可反復應用的優勢，但目前二維超聲在器官表面積測量上尚有不足， 因此在應用于CAAST 分級診斷時難以保證其精確性[9]。 相關研究表明，以B 超診斷脾臟破裂，陽性檢出率高達90%，甚至90%以上[10]。 在此基礎上，則可以應用我國四級法，其根據長度與深度對脾裂傷進行分級，將其分為Ⅰ級（手術所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm）、Ⅱ級（脾裂傷總長度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，未累及脾門）、Ⅲ級（脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或損傷脾葉血管）、Ⅳ級（脾廣泛破裂，損傷脾蒂、脾動靜脈主干）[11]。 如以CASST 分級，Ⅰ~Ⅱ度損傷可行非手術治療，Ⅲ度損傷則需密切監測，及時采取治療[12]。 以四級法進行分級，Ⅰ~Ⅱ級可行保脾治療、Ⅲ~Ⅳ級則以脾切除術為宜[13]。

脾切除術包括部分切除與全脾切除， 全脾切除術可通過腹腔鏡切除、開腹手術實現，其中腹腔鏡切除屬于微創手術，術后并發癥也相對較少，如患者僅為脾臟破裂，應用效果較好[14]。然而外傷性多發性肋骨合并脾破裂常伴有氣胸、血胸，腹腔鏡難以暴露出血點，影響止血效果，再加上外傷導致的多重臟器合并傷， 開腹手術則更能滿足手術需求。 在治療脾破裂的同時，也不能忽略肋骨骨折的處理[9]。

該研究針對重度組的60 例患者進行進一步的分組探討， 對記憶合金接骨板與可吸收性肋骨釘在骨折肋骨固定應用效果進行分析，結果證明，兩種手術方法在并發癥發生情況、 手術時間及手術失血量差異無統計學意義（P＞0.05），但下床活動時間，治療組明顯短于對照組（P＜0.05）。結合相關理論及研究分析可知，可吸收性肋骨釘的鎮痛功能較好，有利于患者早日進行床旁活動，同時可吸收性肋骨釘無需行二次手術取出內固定，減少患者痛苦。與吳漢良[15]在其《外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的急診救治研究》中結果一致，文獻中選取外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者48 例， 分別選擇記憶合金接骨板（對照組）與可吸收性肋骨釘（治療組）進行骨折肋骨固定，并從手術時間、手術失血量及術后下床活動時間等進行對比，結果表明，治療組與對照組的手術時間及手術失血量差異無統計學意義（P＞0.05），其治療組術后下床時間為（3.80±0.72）d，短于對照組術后下床時間（5.00±1.06）d（P＜0.05）。與該研究對照組術后下床活動時間（5.45±1.22）d 長于治療組術后下床活動時間（3.32±1.34）d（P＜0.05）結果一致。

對比輕度組與重度組術后情況發現， 行脾切除術患者感染風險較高，重度組共出現5 例膈下感染，膈下感染常見發熱、呼吸急促及季肋部疼痛等，可行廣譜抗生素治療， 此外重度組還包含4 例肺部炎癥及3 例肺部膨脹不全。 肺是人體的呼吸器官，當其出現異常時，則會影響患者氣體循環，導致呼吸窘迫及休克風險增加[16-17]。 醫護人員需注重感染風險防控，嚴格執行無菌操作，并密切監測患者體征，時刻保持警惕，降低感染及其它并發癥對患者生命安全的影響。

綜上所述， 外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂急診可綜合B 超檢查、CT 檢查、X 線檢查及我國四級法進行診斷，在治療上需對患者脾損傷程度多加注意，避免強行采取保脾治療增加并發癥發生風險， 同時也不應以偏概全一律采取脾切除術進行治療，影響患者器官功能。 對其急診方案制訂應建立在各項診斷結果上， 立足于患者臟器損傷程度，對應選取治療方法。