敘事醫學在非洲納茲莫加醫院眼科工作中的運用

周天球?Mummin?張俊芳?顧宏衛

摘要：在我國，醫療糾紛事件頻頻見諸于各種媒體報道。缺乏有效的溝通和雙方信息的不對稱是發生醫患糾紛的重要原因，因為這會造成醫患間信任度的缺失。盡管存在一些客觀因素，很多醫生在人文關懷方面的確意識較為薄弱。在非洲坦桑尼亞桑給巴爾島的納茲莫加醫院眼科嘗試將敘事醫學的理念和方法引入當地醫生的日常工作之后，取得了良好的效果。敘事醫學的應用可以提升醫生的溝通能力，同時增強患者對醫生的信任感。

關鍵詞：敘事醫學;援外醫療;醫患關系

【中圖分類號】R246.82 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--01

對于每一位醫生而言，醫患關系是工作中不可避免要去面對的重要問題。根據2020年國務院聯防聯控新聞發布會上的數據顯示，在中國這樣一個人口密集的國家，截止2019年底，全國醫師總數僅為386.7萬。而僅2019年一年，全國醫療衛生機構接診患者數量就達到了87.2億人次。值得注意的是，在就診時，絕大多數患者都會首選級別更高的醫院。因此，人滿為患的畫面幾乎在任何一家三甲醫院隨處可見，醫生的工作壓力極大。在門診，一名醫生每天甚至需要接待數百名患者，每名患者的面診時間僅僅幾分鐘。在病區，盡管一再壓縮住院時間，床位仍然供不應求，往往需要提前預約，少則數天多則數周。在這樣的情況下，醫生與患者之間的交流時間少之又少，很多病人甚至抱怨，只有在查房和術前談話的時候才能和醫生說上幾句話。在這樣的大環境下，國內的醫療糾紛屢見不鮮，究其原因，缺乏有效的溝通和雙方信息的不對稱造成的醫患間信任度缺失是最主要的因素[1-3]。盡管存在病人數量多、工作壓力大、現有的醫學知識存在很多局限性等等客觀事實，醫生自身的確在人文關懷方面意識較為薄弱[4]。

2021年，我有幸作為一名眼科醫生參加了中國（江蘇）援外醫療隊，在非洲坦桑尼亞桑給巴爾島的納茲莫加（Mnazi Mmoja）醫院開展為期一年的醫療援助工作。納茲莫加是桑給巴爾全島最大的公立醫院，這里的眼科中心是最繁忙的科室之一，門診量和手術量都位居醫院前列。由于貧困和落后，島上的普通居民沒有足夠的錢去私人診所享受相對優質的醫療服務，只能去公立醫院免費就診。但公立醫院的醫療設備并不完善，比如納茲莫加醫院眼科，這里只能做一些驗光、眼壓、眼B超等最基本的眼科檢查，如果要做OCT或FFA等用到昂貴儀器的檢查就需要轉診去首都達累斯薩拉姆。藥物的品種非常少，很多常用藥要去醫院外的藥房自行購買。受到地理位置、種族和飲食習慣等因素的影響，這里的白內障、青光眼、糖尿病性視網膜病變等致盲性眼病的發病率很高。而由于拖延的時間過長，各種致盲性眼病晚期的患者比例很高，很多都是雙眼失明需要人攙扶著走路的?？上攵?，這些患者平時的生活質量非常差，每天遭受著極大的痛苦。他們帶著最后一絲希望來到醫院，但很多人的病情已無法逆轉，醫生能做的常常只是給予安慰。

以這里的醫療條件，很多情況下解決不了患者的病痛，他們所需要的可能更多的是醫生的理解和安慰。我認為敘事醫學可以在這里發揮很大的作用，于是詢問了幾位當地的眼科醫生，是否了解敘事醫學。他們大都表示從未聽說過，個別人雖然知道但卻從未關注過。于是，我開始嘗試將敘事醫學的觀念引入他們的眼科臨床工作。由于公立醫院沒有設立績效措施，大多數醫生的工作積極性不高，在看病的時候只是簡單的問一問主訴，然后根據檢查的結果開藥或安排手術，單方面的告訴患者要做什么。因此，最主要的是要改變醫患之間的溝通方式。

1. 鼓勵對話

在工作期間有很多事給我留下了極為深刻的印象。一次，一名患眼部腫瘤的老婦人來求助。在看到患者時，我嚇了一跳，因為患者右眼的角膜鱗癌已經長到了鴿子蛋大小，到了必須摘除眼球的地步。這在國內是很少見的，常常是在起病初期就得到了及時處理。我問患者，為什么不早點來醫院？她說，她孤身一人住在離此很遠的貧民區，附近的小診所沒有專業的眼科醫生只有當地的全科醫生，起初只是給她用一些廉價的眼藥水，也沒有給她明確的診斷?，F在右眼的腫塊越來越大，每天都覺得很難受，她才請人帶她到納茲莫加醫院來看病。她說了很長時間，我并沒有打斷她，只是偶爾詢問了一些關于病情的細節問題。我聽她講完就診經歷，最后很遺憾的告訴她無法挽救她的眼球，她卻說：“我明白沒辦法保住眼球，我只是心里難受，想跟醫生說一說。謝謝你的耐心！”

醫生聆聽患者對疾病的敘述時應表現出真正的興趣，而不是例行公事的敷衍。這要求醫生不能頻繁的打斷或制止患者的描述，有時候看似與疾病無關的敘述，醫生也可以從中得到有用的信息。這并不是要讓患者自顧自的一直說下去，醫生要學會正確引導。在仔細聆聽的前提下，醫生要避免使用過多專業術語，同時用循環提問的方式讓患者的敘述保持流暢。例如，在發現患者對疾病的闡述中存在與癥狀或體征不符的描述時，可以用“你如何解釋……？”“假如……怎么辦？”等方式幫助患者澄清某些與事實不同的地方，使敘述向正確的方向繼續進行[5]。這要求醫生在聆聽時具備及時捕捉線索的能力。

2. 了解背景

醫生在問診時要多了解患者和疾病的相關背景。“患者”是一個群體，但每一名患者都是一個獨立的個體，如果認為自己面對的患者僅僅是一個群體，那么醫生就會忽略掉患者的獨特性。比如某天，一名患青光眼的小伙子來復診，我翻看了之前的就診記錄，發現用了降眼壓藥物之后，病情控制得很好，于是建議患者繼續用藥。他猶豫了一下，沒說什么就回去了。過了一個月來復查的時候，我發現他的病情又加重了，而且連續一個月都沒有用藥。我問他為什么不用藥，這樣下去很快會失明的?；颊邊s提出，是否可以進行手術治療。我非常疑惑，因為在國內，很多患者在看病時會優先選擇有效的保守治療方式，不到萬不得已不會選擇手術。于是詢問患者，為什么拒絕用藥。這位患者低下頭跟旁邊協助翻譯斯瓦西里語的護士小聲的說了幾句，護士回過頭來對我說：“他說眼藥水太貴了，沒有錢買?！蔽液鋈环磻^來，這兒是公立醫院，手術是免費的，而藥物是需要到醫院外的藥房去買的。對于沒有固定收入的患者來說，即使只是價值幾十元人民幣的眼藥水，他們也無法長期購買。由于缺乏對患者生活背景的了解，治療并沒有按照醫生所預期的進行。再比如，同樣是視力很差的年輕患者，如果驗光配鏡之后視力不能提高，那么當地醫生多半會認為是神經系統的問題，開一些營養神經的藥物讓患者服用，其實如果仔細追問就會得知，有些患者的病史可以追溯到十幾年前，自幼就患有弱視，但往往患者不會主動告知。背景包括個人、家庭、工作、信仰等等各個方面，這可以體現出每一個患者的獨特性[6]。

3. 術前溝通

和國內一樣，手術之前這里的醫生也會給患者簽署手術同意書。但不同的是，在國內，為了避免醫療糾紛，醫生和患者及家屬之間的術前談話時間往往長達幾十分鐘甚至一兩個小時，從發病機理到手術步驟再到各種風險，解釋得詳詳細細，然后簽署各種知情同意書，有時候患者會簽幾十個名字。而這里則不同，當地醫生和患者的術前溝通只是寥寥數語，然后簽一份簡單的同意書就完成了。由于當地居民基本都信仰伊斯蘭教，認為命運早已注定，所以即便有的白內障患者因為存在視神經萎縮、黃斑病變等其他致盲性眼病導致手術效果差，一般也不會跟醫生抱怨，但患者的失望之情溢于言表。敘事醫學要求的不僅是患者向醫生敘述，反之醫生也要向患者敘述。這種敘述并不是簡單的向患者告知術后可能出現的后果，也不是一味的迎合患者，而是要讓醫生站在患者的立場上敘述，設身處地的為患者考慮術后的生活[7]。這樣做的好處是，醫患之間可以建立起信任機制，患者會感受到醫生的同理心，從而增強對醫生的信任感。

在將敘事醫學引入臨床工作三個月后，我得到了來自當地醫生們的積極反饋。他們表示，自己與患者之間的溝通有了一定的改善，日常工作的重點也從單一的治療疾病轉變為兼顧患者的心理需求，醫生的人文關懷的能力有所提升。同時患者也表現出了對醫生更多的親密感和信任度，對醫院的服務普遍給予了較好的評價。在納茲莫加醫院眼科，敘事醫學在日常醫療工作中的運用初見成效。不過，由于與國內醫生工作習慣不同，在這里無法開展平行病例的寫作訓練，這一點較為遺憾。

與注重客觀性、規律性和技術性的循證醫學不同，敘事醫學重視的是主體性、獨特性和社會性[8-9]。 循證醫學的誕生是為了彌補傳統醫學的不足，它可以用現有的最好的研究依據，制定針對某種疾病的治療方案或醫療指南的專家共識，讓醫生在治療某一類疾病時可以有更客觀的依據，從而提高效率[10]。但循證醫學是以疾病為出發點的，不同的癥狀體征對應不同的治療方法，卻忽略了患者的個性化。敘事醫學恰恰在這一方面彌補了循證醫學的不足，因此它們并不是相互對立的，而是相輔相成的。敘事醫學可以幫助醫生識別和解釋患者出現的問題，及時采取積極的應對措施。同時，在醫患之間出現矛盾時，敘事醫學也培養了醫生的信心與能力[11]。有了敘事醫學的幫助，醫生不再將自己和患者變成流水線上的工人與零件，患者也會更積極主動的參與到自己的診療行為中，對醫療行為的某些方面提供及時、必要的糾正[12]。因此，在國內的眼科臨床教學工作中加入敘事醫學教育很有必要。

參考文獻：

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[11] Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine： a model for empathy， reflection， profession， and trust. JAMA. 2001;286（15）：1897-1902.

[12] Murphy JW， et al. The Role of Reflection in Narrative Medicine. J Med Educ Curric Dev. 2018;5：2382120518785301.

通訊作者：周天球

基金項目：南通大學教學改革研究課題（2020D11）