二次剖宮產術時盆腹腔粘連分析

陳曉連

鄭州市第一人民醫院 河南 鄭州 450000

剖宮產是解決難產及異常分娩的重要手段[1],隨著手術技術和方法的改進,剖宮產風險逐漸減少,使得諸多社會因素孕婦選擇剖宮產術[2]。但剖宮產為瘢痕子宮的主要形成原因,瘢痕子宮對再次分娩及產后均有較大影響,其中盆腔粘連即為常見并發癥,按照發病過程可分為慢性粘連和急性粘連[3]。急性粘連最常見癥狀是盆腹腔疼痛,慢性粘連主要表現為低熱﹑疲勞感﹑腹部墜脹及腰骶部酸痛.盆腹腔粘連可增加再次手術難度和風險,分解子宮切口與腹膜﹑大網膜等處粘連會造成手術時間延長及出血量增多,對患者預后有很大影響.臨床實踐證明,剖宮產術后盆腹腔粘連是由多種因素共同作用結果[4-5]。為更好的預防剖宮產術后粘連,本研究對接受二次剖宮產手術的瘢痕子宮患者進行資料分析,查找影響剖宮產術后盆腹腔粘連的相關因素,為防范﹑減少粘連的發生,降低手術風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2 018年5月—2 02 0年9月在本院行二次剖宮產手術的瘢痕子宮患者臨床資料1578例,術中有盆腔粘連3 00例,選擇其中25%患者作為粘連組(75例);術中未見粘連1278例,選擇75例作為無粘連組，本研究經院倫理委員批準。

1.2 手術方法

所有患者均使用Pfannenstiel剖宮產術[6]:恥骨聯合上緣2cm處做12～14cm橫弧形切口。再將切口正中皮下脂肪切透,長2～3cm,皮下脂肪向兩側撕開。筋膜層橫向切開后向兩側撕開,比皮膚切口長1cm,將筋膜肌腱與腹直肌向上行銳性及鈍性分離,長4cm,再將切口下緣分離至恥骨聯合上緣,將腹白線剪開并拉開腹直肌,于切口上端無血管位置將腹膜提起并切開一小口,應注意切勿傷及膀胱,將腹膜橫向剪開。膀胱腹膜剪開后將其反折,膀胱下推,在子宮下段肌層橫切,破膜,羊水吸盡,胎兒娩出。用Dexon可吸收線將子宮下段肌層連續縫合,整齊對合邊緣.將膀胱腹膜剪短進行褥式縫合,再反折3-4針,腹膜連續縫合.腹直肌2-3間斷縫合,筋膜層連續縫合,皮下脂肪間斷縫合,皮膚進行皮內縫合。

1.3 粘連標準[4]

①輕度粘連:呈膜樣﹑疏松狀粘連,易分離,易暴露子宮下段;②中度粘連:粘連緊密,需進行鈍性分離,創面有滲血,包含腸系膜﹑大網膜部分與子宮體粘連,可暴露子宮下段;③重度粘連:致密性粘連廣泛,需進行銳性分離,伴發活動性出血,需對出血部位進行局部結扎,膀胱﹑腸系膜﹑大網膜覆蓋子宮下段,暴露較為困難,子宮固定于盆底部,子宮縫合時無法取出,或無法將卵巢﹑輸卵管及子宮后壁暴露。

1.4 術中指標

記錄新生兒窒息﹑新生兒取出困難(開腹至胎兒娩出時間＞10min)﹑術中出血量﹑手術時間等指標。

1.5 統計學分析

采用SPSS2 0.0分析數據，計數資料采用(%)描述,采用χ2檢驗;計量資料用(±s )描述,在方差齊基礎上行t檢驗;以多因素logisitic回歸分析影響瘢痕子宮二次手術盆腹腔粘連的相關因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

無粘連組年齡(31.5±2.1)歲(24～39歲),兩次剖宮產間隔(3.8±1.0)年(2～7年),孕周(38.9±0.4)周(37～41周);首次剖宮產指征為胎兒窘迫9例﹑頭盆不稱12例﹑產程停滯15例﹑巨大兒13例及社會因素26例.粘連組年齡(30.8±2.1)歲(25～40歲),兩次剖宮產間隔(3.8±1.1)年(2～7年),孕周(39.1±0.4)周(38～41周);首次剖宮產指征為巨大兒13例﹑產程停滯17例,頭盆不稱13例,胎兒窘迫10例及社會因素22例.兩組上述資料無差異(P＞0.05)。

2.2 不同盆腹腔粘連程度者手術指標比較

盆腹腔輕度粘連41例,中度粘連21例,重度粘連13例.粘連程度與二次剖宮產術中出血量﹑術后感染情況﹑手術時間﹑住院時間﹑新生兒窒息情況﹑開腹至胎兒娩出時間有關(P＜0.05)，見表1。

表1 不同盆腔黏連程度手術住院情況對比

2.3 影響盆腹腔粘連的單因素分析

瘢痕子宮二次手術時有盆腹腔粘連與剖宮產時機﹑首次剖宮產宮口開大程度無關(P＞0.05),與兩次剖宮產間隔時間﹑年齡﹑手術切口類型﹑羊水污染及其污染程度等有關(P＜0.05)，見表2。

表2 影響盆腹腔粘連的單因素分析

2.4 影響瘢痕子宮二次手術盆腹腔粘連多因素分析

以羊水污染及其污染程度﹑原手術切口類型﹑兩次剖宮產間隔時間﹑年齡為自變量,以是否發生盆腹腔粘連為因變量,行多因素logisitic回歸分析，結果顯示,羊水污染及其污染程度﹑原手術切口類型﹑剖宮產間隔時間﹑年齡是導致瘢痕子宮二次手術時有盆腹腔粘連的獨立危險因素(P＜0.0 5)，見表 3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

產婦圍術期會因炎癥反應﹑局部組織缺氧缺血﹑羊水感染及手術刺激等導致術后盆腹腔粘連[7-8]。瘢痕子宮造成的術后盆腹腔粘連幾率高,粘連程度差異較大,尤其是腹壁及盆腹腔粘連有很大差別,給再次手術帶來費時費力﹑增加出血等困難,嚴重損傷鄰近器官,如膀胱﹑輸尿管﹑輸卵管等[9]。本研究發現,瘢痕子宮患者二次剖宮產時盆腹腔粘連嚴重程度與術中出血量﹑術后感染情況﹑手術時間﹑住院時間﹑新生兒窒息情況﹑開腹至胎兒娩出時間有關,表明盆腹腔粘連嚴重程度可對剖宮產進程及孕嬰健康造成一定影響,因此減少盆腹腔粘連的發生非常重要。

隨著人口政策調整,目前高齡產婦增多,兩次生育時間間隔也較大。本研究分析發現,瘢痕子宮二次手術時有盆腹腔粘連與剖宮產時機﹑首次剖宮產宮口開大程度無相關性,與兩次剖宮產間隔時間﹑年齡﹑手術切口類型﹑羊水污染及其污染程度等有關。行多因素分析顯示,羊水污染及其污染程度大﹑原手術切口為橫切口﹑兩次剖宮產間隔時間短﹑年齡高是導致瘢痕子宮剖宮產盆腹腔粘連發生的獨立危險因素.分析其原因:因為孕婦年齡越大﹑剖宮產間隔時間越短,手術對產婦機體的應激反應愈發敏感易引發應激反應,一定程度促進盆腹腔粘連發生[10]。而妊娠后期胎兒排入羊水中的尿量增加,會提高羊水膽紅素中的代謝產物,刺激腹腔而引發粘連.橫切口開腹創面相對較大,切口較長,在分離腹直肌時易引發不同程度的纖維損傷,導致盆腹腔粘連發生[11];同時,胎兒于橫切口下娩出后,產婦腹壁較松弛,腹直肌與腹膜間剝離面相對較大,使腹膜切口表現為參差不齊及游離狀態,難以對合[12]。另外,橫切口還可使手術出血量增加,手術縫線相對較多,邊緣較為粗糙,進而引發腹腔重度粘連,嚴重者可導致子宮體與腹膜發生廣泛性粘連.一些研究觀察也證實剖宮產橫切口對術后盆腹腔粘連的影響較大[13-14]。因此,手術時應盡量選擇縱切口.針對以上危險因素,可通過提高基層醫院診療水平﹑減輕患者盆腔炎癥﹑選擇縱向切口等方式加以改善。另外還可通過以下方式進行預防:①盡量選擇陰道分娩,減少剖宮產率;②積極控制﹑預防羊水污染及術后炎癥發生,術中給予沖洗,積極使用抗粘連藥物;③詳細詢問并完善患者一般資料,針對年齡較大﹑剖宮產間隔時間短的患者應特別關注,做到提前識別相關危險因素;④改良縫合技巧,使邊緣盡量光滑,剖宮產盡量選擇縱切方式進行;⑤術中盡量選擇經驗較豐富的醫師施術,確保順利完成手術;⑥手術過程中應加強手術室與婦產科﹑兒科﹑麻醉科之間的交流溝通,以保障母嬰安全并及時處理術中可能發生的緊急狀況[15]。

綜上所述,羊水污染及其污染程度﹑原手術切口類型﹑兩次剖宮產間隔時間﹑年齡等均是導致瘢痕子宮二次手術盆腹腔粘連發生的獨立危險因素,且粘連嚴重程度與術中出血量﹑術后感染情況﹑手術時間﹑住院時間﹑新生兒窒息﹑開腹至胎兒娩出時間等有關。可通過盡量降低剖宮產次數﹑預防羊水污染﹑選擇縱向切口等方式加以改善,積極應對,提前預防,以保護母嬰健康。