卡格列凈對2型糖尿病患者圍手術期心力衰竭發生率及相關指標的影響

紀煥春 彭 威 楊 龍 曲靜仙 張金芳 姚福梅

相關統計顯示，2018年我國糖尿病患者人數以1.14億居世界首位，以2型糖尿病患者較多，伴并發癥較多為主要特征[1]。與普通人群比較，糖尿病患者易發生心力衰竭，這一概率是普通人群的3倍左右，且有1/3的心力衰竭患者同時伴有糖尿病。這是由于糖尿病患者常伴有冠狀動脈血管病變，存在心肌缺血情況，導致患者發生心律失常，甚至心力衰竭，兩者互相影響，嚴重影響患者預后[2]。在圍手術期患者經歷的疼痛、麻醉、失血、精神緊張等會加重其心臟負擔，增加心力衰竭發生可能?？ǜ窳袃魧儆阝c-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，能夠降低腎臟對葡萄糖的重吸收，使腎糖閾值下降，提高尿糖排泄，實現血糖下降[3]?？ǜ窳袃敉瑯泳哂辛己玫男难鼙Ｗo作用，能夠有效降低糖尿病患者心力衰竭發生率[4]。本研究就卡格列凈對2型糖尿病患者圍手術期心力衰竭發生率及相關指標的影響進行分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年6月大連市第二人民醫院收治的圍手術期2型糖尿病患者160例作為研究對象，按照治療方案不同分為對照組（77例）與觀察組（83例）。對照組男41例，女36例，年齡51～67歲，平均（59.2±4.8）歲；觀察組男44例，女39例，年齡52～68歲，平均（60.1±3.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中2型糖尿病診斷標準；2）骨科準備行手術治療的患者；3）既往未應用SGLT-2抑制劑；4）無心力衰竭臨床表現，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＜125 ng/L且心臟彩超檢查未提示心功能異常；5）患者及其家屬自愿參與研究。

排除標準：1）不能配合相關檢查和隨訪；2）存在持續性心房顫動；3）明顯肝、腎功能不全。

1.2 治療方法

兩組患者行常規治療，其中包括飲食控制、健康宣教、運動指導等，同時給予甘精胰島素（甘李藥業股份有限公司，國藥準字S20050051）治療，以0.2 U/kg為初始劑量，睡前皮下注射給藥，根據患者血糖水平對藥物劑量進行調整。對照組在上述基礎上聯合二甲雙胍（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020908）治療，500 mg/次，餐后口服給藥，3次/d。觀察組聯合卡格列凈（默克雪蘭諾有限公司，國藥準字H20170375）治療，以100 mg/次為初始劑量，口服給藥，1次/d，根據患者血糖水平對藥物劑量進行調整，但不得超過300 mg/d。兩組持續治療3個月，同時進行為期半年的隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 心力衰竭發生率 在半年隨訪期內統計兩組患者心力衰竭發生率。

1.3.2 心功能相關指標 在治療前后由同一位醫護人員測量兩組患者心率、6 min步行距離（6MWD）；利用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測兩組患者NT-proBNP；利用彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）及左室射血分數（LVEF）。

1.3.3 糖代謝相關指標 記錄兩組患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG），并計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR）。

1.3.4 炎癥介質 在治療前后抽取兩組患者空腹肘靜脈血10 ml，利用雙抗體夾心ELISA檢測兩組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）及白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.3.5 不良反應 對兩組患者在治療及隨訪期間出現的不良反應進行觀察和記錄。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心力衰竭發生率比較

隨訪半年，觀察組患者心力衰竭發生率為2.41%（2/83），對照組患者心力衰竭發生率為20.78%（16/77），差異有統計學意義（χ2=4.082，P=0.028）。

2.2 兩組心率、NT-proBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比較

治療前，兩組患者心率、NT-proBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組心率、NT-proBNP、LVEDD、LVESD水平顯著低于對照組，6MWD、LVEF水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心率、NT-pr oBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比較(±s)

表1 兩組患者心率、NT-pr oBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比較(±s)

心率(次/min) NT-proBNP(ng/L) 6MWD(m)組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 77 91.02±16.34 83.72±15.29 5 441.4±1 225.93 1 766.29±537.91 373.28±70.42 484.52±110.59觀察組 83 92.71±16.29 70.47±14.18 5 624.26±1 429.02 1 225.24±621.52 365.42±84.29 573.28±130.53 t值 0.655 5.683 0.869 5.887 0.640 4.643 P值 0.289 0.015 0.238 0.014 0.294 0.022 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%)組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 77 60.31±9.38 51.59±7.28 51.53±7.29 50.60±5.71 36.17±5.79 40.41±6.52觀察組 83 60.56±7.41 56.47±6.33 52.07±6.82 47.02±6.01 35.79±5.30 44.4±7.13 t值 0.187 4.524 0.484 3.863 0.433 3.694 P值 0.434 0.023 0.338 0.030 0.353 0.033

2.3 兩組FBG、2hPBG、HOMA-IR比較

治療前，兩組患者FBG、2hPBG、HOMA-IR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組FBG、2hPBG及HOMA-IR水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者FBG、2hPBG、HOMA-IR比較(±s)

表2 兩組患者FBG、2hPBG、HOMA-IR比較(±s)

FBG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) HOMA-IR組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 77 9.21±3.01 7.76±2.49 18.62±5.76 16.24±4.12 11.29±3.35 7.48±2.14觀察組 83 9.32±3.59 6.62±2.02 19.16±6.42 13.18±4.19 11.04±3.58 4.50±1.32 t值 0.211 3.183 0.560 4.658 0.456 10.610 P值 0.426 0.043 0.316 0.022 0.347 0.004

2.4 兩組TNF-α、IL-1及IL-6水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IL-1及IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、IL-1及IL-6水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者TNF-α、IL-1及IL-6水平比較(ng/L,±s)

表3 兩組患者TNF-α、IL-1及IL-6水平比較(ng/L,±s)

TNF-α IL-1 IL-6組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 77 37.38±11.42 22.23±8.58 27.48±10.42 13.30±5.58 92.48±36.38 50.02±25.68觀察組 83 36.76±10.28 14.39±5.42 26.59±8.52 8.38±2.79 84.68±34.39 30.35±11.53 t值 0.361 6.910 0.591 7.054 1.394 6.250 P值 0.376 0.011 0.307 0.010 0.149 0.012

2.5 兩組不良反應比較

觀察組不良反應發生率為3.61%（3/83），3例患者出現低血糖；對照組不良反應發生率為23.38%（18/77），其中低血糖16例、胃腸道反應1例、肝腎功能減退1例。觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.193，P=0.026）。

3 討論

糖尿病屬于代謝性疾病，以高血糖、頻繁飲水、體重下降為主要臨床表現，嚴重損害患者心臟、代謝系統、腎臟等功能[6]。2型糖尿病患者常伴糖脂代謝異常，易引發心肌缺血，損害心肌細胞功能，從而導致心室重塑、心力衰竭等，提高心血管疾病發生風險，嚴重威脅患者的生命安全[7]。因此，在治療2型糖尿病的過程中，應以避免患者出現心力衰竭為重點。

卡格列凈是一種SGLT-2抑制劑，能夠抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，使腎糖閾值下降，提高尿糖排泄，從而使血糖下降[8]?？ǜ窳袃艨诜o藥的方式，能夠提高藥物吸收速度，絕對生物利用度高。二甲雙胍在臨床常被用于治療糖尿病，可抑制糖原異生、糖原分解，減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖[9]。本研究結果顯示，治療后兩組糖代謝相關指標得到一定改善，說明二甲雙胍同樣具有一定的降糖作用，但觀察組FBG、2hPBG及HOMA-IR水平顯著低于對照組，說明卡格列凈能夠顯著控制糖尿病患者血糖，且療效優于二甲雙胍，與李寧等[10]的研究結果相似。

目前，卡格列凈對心血管的保護作用已成為國內外臨床研究的焦點內容。Radholm等[11]的相關臨床研究納入2型糖尿病伴心血管高危因素患者10 142例，結果顯示卡格列凈能夠降低22%由于心血管死亡或發生心力衰竭的風險。Matsutani等[12]的相關臨床研究結果顯示，卡格列凈能夠提高2型糖尿病患者左心室舒張功能，提示該種藥物可有效改善患者的心功能。Lim等[13]利用動物做實驗進一步驗證了卡格列凈具有保護心臟的作用，該項研究結果顯示給予卡格列凈的糖尿病組大鼠心肌梗死面積明顯減少，同時能夠緩解心臟缺血再灌注損傷，且能夠提高心臟代謝，改善心臟功能，降低心血管并發癥發生概率。在本研究中，通過為期半年的隨訪調查，觀察組心力衰竭發生率明顯低于對照組，同樣說明卡格列凈能夠有效降低2型糖尿病患者發生心力衰竭的風險。治療后，觀察組心率、NT-proBNP、LVEDD、LVESD水平顯著低于對照組，6MWD、LVEF水平顯著高于對照組，說明卡格列凈能夠有效提高2型糖尿病患者的心功能。

高血糖由于產生晚期糖基化產物會進一步損傷心血管，同時糖基化產物堆積會導致較為嚴重的炎癥反應，兩種作用疊加，會加重血管內皮、心肌細胞的損傷，從而再次引發炎癥反應，形成惡性循環[14]，因此需重視患者炎癥介質變化。Milton[15]的相關臨床研究同樣證明了卡格列凈能夠降低血清促炎瘦素，提高抗炎脂聯素，從而發揮抗炎作用，緩解心肌損傷。本研究結果顯示，治療后觀察組TNF-α、IL-1及IL-6水平顯著低于對照組，說明卡格列凈能夠有效改善患者的炎癥反應。觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，說明卡格列凈具有較高的安全性。

綜上所述，卡格列凈能夠有效降低2型糖尿病患者圍手術期心力衰竭發生率，改善糖代謝，提高心功能，減輕炎癥反應，同時具有較高的安全性。