脾多肽聯合TP方案對非小細胞肺癌患者TLR4、PD-1、HMGB1水平的影響

陸友國，夏麗麗，朱洋，閆萍

(淮南新華醫療集團新華醫院腫瘤科，安徽 淮南 232052)

肺癌患者的發病率及致死率均極高，居惡性腫瘤病死率的第1位，其病理類型以非小細胞肺癌為主，約占所有肺癌的85%，且70%以上患者診斷時已發展為晚期，失去手術機會，5年生存率僅為10%～12%，極大威脅人類健康及生命安全[1-2]。目前，臨床主要采用化療、靶向放療治療晚期非小細胞肺癌，其能夠通過控制局部病灶進展延長患者生存期，但放化療藥物多具有細胞毒性，可破壞免疫細胞結構及功能，引發骨髓抑制、胃腸道等重要臟器損害，且大部分患者于治療1年后即開始產生耐藥，治療效果不理想[3-4]。因此，在保證放化療臨床療效的同時減少其不良反應對提高患者預后具有重要意義。

近年來，有研究顯示，作為Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)家族成員之一的TLR4、程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein，HMGB1)均可通過調節機體免疫反應參與肺癌細胞的發生、發展及免疫逃逸[5-6]。而脾多肽作為由脾臟中提取的天然活性物質，能夠通過誘導肝臟生成干擾素調節機體免疫功能，提高巨噬細胞和淋巴細胞功能，激活和增強自然殺傷細胞活性，從而促進T細胞亞群的成熟以及白細胞生成，在抑制惡性腫瘤發展的同時，減少化療及靶向放療過程中的免疫抑制現象[7-8]。但目前關于脾多肽對TLR4、PD-1、HMGB1水平影響的報道較少。本研究旨在探討脾多肽聯合紫杉醇+順鉑(Paclitaxel+Cisplatin，TP)方案對非小細胞肺癌患者TLR4、PD-1、HMGB1水平的影響，以為脾多肽的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年4月至2021年4月淮南新華醫療集團新華醫院收治的136例局部晚期非小細胞肺癌患者的臨床資料，按照治療方法不同分為試驗組和對照組，各68例。納入標準：①經病理學或細胞學檢查確診為局部晚期非小細胞肺癌；②無遠處轉移；③預計生存期>3個月；④卡氏功能狀態(Karnofsky performance status，KPS)評分≥70分；⑤患者均簽署了知情同意書。排除標準：①具有放化療禁忌證；②具有其他部位惡性腫瘤病史；③并發嚴重甲狀腺功能障礙性疾病、肝腎功能損害、腎上腺皮質損害性疾病、血液系統疾病、慢性呼吸系統疾病等；④依從性較差或合并精神疾病等；⑤妊娠期、哺乳期女性。兩組患者的性別、年齡、病例類型、臨床分期、KPS評分及吸煙史比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經淮南新華醫療集團新華醫院醫學倫理委員會批準(批準文號：2019-2)。

1.2治療方法 對照組行TP方案化療，常規口服醋酸地塞米松片(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：190324、200105)、靜脈注射西咪替丁注射液(山東方明藥業集團股份有限公司生產，批號：20190821，20200821)及肌內注射鹽酸異丙嗪注射液(上海禾豐制藥有限公司生產，批號：13190321、13191204)等抗過敏，補液、止吐、保肝等預處理后，靜脈滴注紫杉醇注射液(哈藥集團有限公司生產，批號：201902012、202004012)120或135 mg/m2，間隔1 h后靜脈滴注順鉑注射液(江蘇豪森藥業集團有限公司生產，批號：601190101、601200404)80 mg/m2，每日1次，3 周為1個療程，共治療3個療程。每周復查1次血常規，一旦出現白細胞降低需增加復查次數，不良反應在Ⅲ級及以上者暫停治療，行對癥支持治療至癥狀緩解。

試驗組在對照組的基礎上聯合應用脾多肽注射液(梅河口市融致豐生制藥有限公司生產，批號：20190305、20201011)，將6 ml脾多肽注射液加入至500 ml 5%葡萄糖注射液或500 ml 0.9%氯化鈉注射液內稀釋后，靜脈滴注，每日1次，3～5 d為1個療程，共治療3個療程。復查方式同對照組。

1.3觀察指標及判斷標準 治療3個療程后，評估患者臨床療效：腫瘤體積增大25%以上為進展，腫瘤體積增大25%及其以下或縮小50%以下為穩定，腫瘤體積縮小50%及其以上為部分緩解，腫瘤完全消失為完全緩解。總有效率=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數×100%，控制率=(完全緩解例數+部分緩解例數+穩定例數)/總例數×100%[9]。

分別于治療前及治療結束后評估兩組患者的KPS評分：死亡為0分，瀕臨死亡為10分，病重并需住院治療為20分，生活完全不能自理為30分，生活基本不能自理為40分，個人生活常需他人照料為50分，個人生活基本能夠自理但偶爾需要他人幫助為60分，個人生活可自理但不能維持正常生活和工作為70分，有臨床癥狀和體征但可正常活動為80分，有輕微癥狀和體征且能正常活動為90分，無癥狀和體征且能正常活動為100分，分值越高表示生存質量越好[10]。

治療前及治療結束后，分別抽取患者空腹外周肘靜脈血5 ml，以離心半徑10 cm、4 ℃環境下3 000 r/min離心10 min，取上層清液置于無菌EP管，-8 ℃保存待檢。嚴格按照儀器及試劑盒說明書采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清TLR4、PD-1及HMGB1水平。其中，TLR4、HMGB1 ELISA試劑盒由北京博奧派克生物科技有限公司生產(TLR4試劑盒批號：453728、454154，HMGB1試劑盒批號：562814、566217)；PD-1 ELISA試劑盒由上海鑫樂生物科技有限公司生產(批號：19031124、20052136)；BIO-RAD-Model1680型酶標儀由美國BioTek公司生產。觀察并記錄兩組患者的不良反應發生情況，如胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎損害、脫發、神經毒性反應等。

2 結 果

2.1兩組的臨床療效比較 試驗組總有效率為91.18%(62/68)，抑制率為97.06%(66/68)；對照組總有效率為77.94%(53/68)，抑制率為92.65%(63/68)。試驗組的總有效率高于對照組(χ2=4.561，P=0.033)，兩組的抑制率比較差異無統計學意義(χ2=1.355，P=0.244)；試驗組的臨床療效明顯優于對照組(Z=2.295，P=0.022)，見表2。

表2 兩組局部晚期非小細胞肺癌患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組KPS評分比較 不同時點間KPS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組KPS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；KPS評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，隨著治療時間的延長兩組患者KPS評分均呈升高趨勢，且試驗組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組局部晚期非小細胞肺癌患者的KPS評分比較 (分，

2.3兩組TLR4、PD-1、HMGB1水平比較 不同時點間TLR4、PD-1、HMGB1水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組TLR4、PD-1、HMGB1水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；TLR4、PD-1、HMGB1水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，隨著治療時間的延長兩組患者TLR4、PD-1、HMGB1水平均呈降低趨勢，且試驗組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組局部晚期非小細胞肺癌患者的TLR4、PD-1、HMGB1水平比較

2.4兩組不良反應發生情況比較 試驗組的總不良反應發生率明顯低于對照組(χ2=4.980，P=0.026)，見表5。

表5 兩組局部晚期非小細胞肺癌患者的不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前，臨床治療局部晚期非小細胞肺癌仍以化療及靶向放療為主，紫杉醇作為廣譜抗癌藥物之一，其能夠通過促進微管蛋白聚合、抑制微管蛋白降解，

達到穩定非功能性微管束，進而破壞腫瘤細胞有絲分裂的目的[11]。順鉑可通過影響DNA鏈內及鏈間的交鏈影響DNA修復，進而觸發腫瘤細胞凋亡[12]。然而，紫杉醇及順鉑的應用均會導致一系列不良反應致使治療中斷，影響治療效果[13]。因此探尋有效的方法，在保證紫杉醇及順鉑抗腫瘤效果的同時，減少其不良反應顯得尤為重要。

相關研究顯示，TLR4作為TLR家族中的固有免疫分子成員之一，廣泛表達于巨噬細胞以及樹突狀細胞表面，其能夠通過識別革蘭陽性菌磷壁酸、革蘭陰性菌脂多糖等外源性病原體相關模式分子及熱激蛋白、纖維蛋白原、硫酸肝素等內源性損傷相關模式分子，進而觸發髓樣分化蛋白88/兩面神激酶2、促分裂原活化的蛋白激酶/腸激酶、核因子κB等相關信號轉導通路，誘導大量白細胞介素-6、白細胞介素-12等促炎因子和Ⅰ型干擾素的產生，同時協助腫瘤細胞逃避T淋巴細胞以及自然殺傷細胞的攻擊，介導肺癌的發生、發展[14-15]。本研究結果顯示，試驗組患者的TLR4水平明顯低于對照組(P<0.05)。可見，脾多肽能夠通過調控TLR4的水平進而達到抑制肺癌的目的，但具體作用機制尚不明確，且相關報道較少，需進一步深入探討。

PD-1作為B7蛋白家族成員之一，廣泛分布于T細胞、B細胞以及多種腫瘤細胞的表面。PD-1可通過與其受體結合發生酪氨酸磷酸化，從而招募含有2個Scr同源結構域的蛋白酪氨酸磷酸酶與其免疫受體結合，進而激活磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B和Ras通路，抑制T細胞活化，達到促使腫瘤細胞逃避免疫系統監視，形成免疫抑制性腫瘤微環境而加快腫瘤發生、發展的目的[16-17]。有研究顯示，阻斷PD-1及其配體的結合可增強效應性CD8+細胞功能，逆轉腫瘤免疫微環境，強化抗腫瘤的內源性免疫效應[18]。且有研究證實，TLR-4可通過促分裂原活化的蛋白激酶/胞外信號調節激酶、核因子κB等多條信號通路上調PD-1的表達，抑制CD4+細胞的增殖及其相關細胞因子的產生[16]。本研究結果顯示，試驗組患者的PD-1水平明顯低于對照組(P<0.05)，表明脾多肽可下調PD-1的表達水平。張渤等[17]研究顯示，脾多肽可下調三陰性乳腺癌化療患者PD-1的表達。本研究結果與此研究結果一致。

HMGB1作為高遷移率族蛋白家族成員之一，具有誘導巨噬細胞分泌更多促炎因子的作用，與腫瘤的發生、發展密切相關。缺氧狀態下HMGB1可緩慢向細胞外釋放，進而提高腫瘤微環境中晚期糖基化終末產物受體的表達水平，并與其相結合，激活核因子κB信號通路，誘導血管內皮生長因子等相關細胞因子的產生，加快腫瘤細胞的增殖速度[19-20]。有研究證實，抑制晚期糖基化終末產物與其受體結合，可增加基質金屬蛋白酶的表達，促進細胞外基質蛋白降解，從而抑制腫瘤的生長及轉移[21]。也有研究認為，HMGB1可通過與TLR4受體結合激活樹突狀細胞，招募PD-1陽性的T細胞向腫瘤部位聚集，發揮殺傷效應[22]。本研究結果顯示，試驗組患者的HMGB1水平明顯低于對照組(P<0.05)。可見，調控HMGB1水平可能是脾多肽抑制肺癌的部分分子學作用機制，值得進一步深入探討。

既往研究顯示，脾多肽能夠在促使未致敏淋巴細胞向致敏淋巴細胞激活轉化以及促進T淋巴細胞成熟的同時，提高自然殺傷細胞的活性，從而提高淋巴細胞免疫功能，加強對腫瘤細胞的殺傷作用[23]。本研究結果顯示，試驗組患者的臨床療效優于對照組，KPS評分高于對照組(P<0.05)，進一步證實脾多肽可增強腫瘤細胞的殺傷作用，提高患者的生活質量。此外，本研究中試驗組的總不良反應發生率明顯低于對照組，證實脾多肽可減輕化療藥物的不良反應，與既往研究報道結果一致[24]。分析其原因可能為脾多肽是由牛脾臟提取物制成的分子量<6 000的游離氨基酸、多肽、核酸、糖的無菌水溶液，由多種免疫調節因子組成，具有雙向調節免疫功能，能夠在抑制腫瘤細胞糖酵解，促使腫瘤細胞代謝障礙的同時，刺激骨髓細胞增殖，產生大量外周淋巴細胞，增強巨噬細胞免疫應答反應，減輕化療藥物的不良反應[25]。

綜上所述，局部晚期非小細胞肺癌患者在TP方案化療的基礎上聯合應用脾多肽可提高患者的治療效果，降低不良反應發生率，臨床應用價值較高。