兒童潰瘍性結腸炎運用MRI評分法探索疾病活動性的臨床價值

史 旭，林志旭

（1.泉州醫學高等?？茖W校 影像教研室，福建 362010；2.泉州市婦幼保健院 影像科，福建 362002）

據研究統計，兒童炎癥性腸病患病率逐漸上升，已占炎癥性腸病的1/4左右［1］。潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種病因不明的炎癥性腸病，病變特點為結腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變。此疾病分為活動期和緩解期，其病程發展過程中需要反復評估疾病的活動性和并發癥，以便制定正確的治療方案［2］。兒童UC的病因可能與多種因素有關，如遺傳、環境、腸道菌群和自身免疫功能等，與成人患者相比，兒童UC患者臨床癥狀不典型，疾病行為隨著病程產生變化，通常伴發生長障礙［5］。中華醫學會兒科學分會消化組達成專家共識：診斷兒童UC往往需要結合臨床表現、內鏡檢查、組織病理學檢查及影像學檢查進行綜合分析。其中，《兒童炎癥性腸病診斷規范共識意見》提出的兒童UC疾病活動指數 PUCAI（pediatric ulcerative colitis activity idex）是臨床評估該疾病活動性較普遍的方法［2］。本研究將分析MRE聯合DWI掃描技術評價兒童UC活動性較PUCAI評價法的符合率，并探索MRI掃描中活動期與緩解期具有統計學差異的影像學征象。

1 臨床資料與方法

1.1 一般材料

本研究納入18例于2019年10月至2021年9月在泉州市婦幼保健院經病理、內鏡證實為潰瘍性結腸炎的兒童患者。上述病例在入院時均實施全腹部MRE與DWI掃描，其中男性8例，女性10例，年齡6-14歲；病程12至24個月，均值為 （11.36±0.57）月。

本研究所有患者均采用1.5T MRI（GE公司SignaHDe 1.5T超導型臨床醫用磁共振掃描儀）行全腹部MRE與DWI掃描。掃描橫斷面壓脂T2WI（TR：6667 TE：96）、同反向位 T1WI（TR：190 TE：2）、LAVA（TR：5 TE：2）； 冠狀面 2D-FS-FIESTA （TR：5 TE：2）；DWI（水分子彌散成像），將橫斷面 DWI選取 2個彌散梯度因子（b值），分別為 0、800s/mm2，生成ADC圖，再行T1WI橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。

1.2 方法

1.2.1 技術方法

對所有患者完成檢查前的準備工作，包括清理腸道、充盈腸管、對比劑的皮試、肌注山莨菪堿（減少腸道蠕動）等工作。檢查時對患者注入釓貝葡胺注射液行MRE與DWI序列全腹部掃描。所得圖像采用感興趣區（region of interest，ROI）技術勾勒病灶近系膜最厚處 （一般直徑大小設置在3mm-7mm）。統計每一腸段的病變特征，對六個腸段直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸的影像學特征性征象進行總和，由2名主治職稱以上的醫師綜合評判兒童UC的疾病活動性，當意見不統一時，請教上級醫師，共同商討決定。

1.2.2 評價活動性指標

經查閱中外文獻，暫無兒童UC影像學評分標準。本研究擬定MRE與DWI影像學評分內容見表1。擬訂評分表總分之和≤4分為緩解期，＞4分為活動期。研究腸段分為直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸6段，每一腸段記1分。每種并發癥記1分，如中毒性巨結腸、潰瘍穿孔、肛門周圍病變等。

表1 擬訂評價兒童潰瘍性結腸炎的影像學指標

1.2.3 統計學方法

借助SPSS25.0軟件分析，所得影像學計數資料使用X2檢驗，所得數據以P＜0.05為有統計學意義。兩位醫師對兒童UC的MRI征象判定結果使用Kappa一致性檢驗，其中0.21-0.40為一般的一致性，0.41-0.60為中等一致性，0.61-0.80為高度一致性。

2 結果

2.1 一致性結果

經2名醫師分析潰瘍性結腸炎的MRI征象的Kappa值在0.61-0.80范圍內，提示對MRI征象的判定結果高度一致。

2.2 發生部位

本研究共收集經病理、內鏡證實為潰瘍性結腸炎18例患者資料，并通過泉州市婦幼保健院倫理委員會審核。病理、內鏡結果得出兒童UC發病部位：1例發生于全結腸；8例發生于乙狀結腸、直腸；5例發生于降結腸、乙狀結腸、直腸；2例發生于降結腸、乙狀結腸；2例僅發生于降結腸。

2.3 評分情況

本研究依據所得MRI總分＞4分認定為潰瘍性結腸炎活動期，其中有13例患者總分＞4分，其中4＞總分≤8分者11例，總分＞8分者2人。另外5例患者總分≤4分。

2.4 MRI掃描與PUCAI的符合率比較

活動性符合率：（a+d）/n*100%=92.86%

陽性符合率：a/（a+c）*100%=94.44%

兒童潰瘍性結腸炎活動性：MRI與PUCAI結果對比（P＜0.05為有統計學意義；單位：例）如表2-3所示。

表2 兒童潰瘍性結腸炎活動性

表3 MRI影像征象在活動期與緩解期的統計學分布

2.5 MRI特征性征象

此例患者女性，12歲，因腹脹、腹痛、腹瀉入院檢查治療，經檢查，病變發生于降結腸、乙狀結腸。a圖為MRE T2WI壓脂冠狀位：降結腸箭頭處腸壁呈等或稍高信號，腸腔稍窄；b圖為DWI序列掃描降結腸箭頭處彌散受限呈高信號，腹主動脈周邊可見小淋巴結影；c圖為T1WI增強冠狀位掃描：降結腸周邊腸系膜血管增生，增強掃描呈梳齒征改變；d圖為T1WI增強橫斷位掃描：降結腸箭頭處可見腸管壁增厚，增強可見明顯強化（見圖1）。

圖1

3 討論

潰瘍性結腸炎是一種起病緩慢的結腸特發性炎癥病變，病程可為持續或活動期與緩解期交替的慢性過程［6］。目前兒童潰瘍性結腸炎的最終治療目標為誘導并維持臨床緩解及黏膜愈合，促進生長發育，改善患兒生存質量，將藥物不良反應維持在最低水平［3］。該疾病的組織學炎癥與細胞異型增生和結直腸癌的發展有關，可敏感預測疾病的發展［7］。考慮組織學檢查屬于有創性檢查，兒童UC患者如何進行無創性診斷炎癥發展情況，是當下著重需要考量的問題。

《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》指出［2］，PUCAI是兒童炎癥性腸病活動性分期的判定標準，在臨床作為兒童UC病情活動性判定的常用指標使用。 PUCAI＜10分定義為緩解期，PUCAI≥10分定義為活動期，其中活動期又分為輕、中、重度。臨床相關研究［8］使用PUCAI作為活動性判定標準，以此來衡量兒童潰瘍性結腸炎活動期與緩解期相關表達的差異。本研究使用PUCAI評分標準，對比MRI影像學評分法診斷疾病活動性的符合率，得出研究中擬訂的MRI影像評分法與PUCAI的活動性符合率為92.86%。

王笑等（2015）［9］提出 CT 造影掃描診斷緩解期炎癥性腸病容易出現假陰性，考慮主要原因為部分緩解期患者腸壁未見明顯增厚。本研究中5例處于緩解期的患者有4例腸壁厚度均大于5mm，考慮腸管壁增厚可能與病程長短有關。選用MRI掃描不僅可以掃查潰瘍性結腸炎的病變范圍，亦可對病情活動性進行評估［10］。MRI在炎癥性腸病中年齡較小或者兒童患者的病情長期隨訪中起到尤為重要的作用［11］。

本研究擬訂的影像征象評分表中T1WI增強序列、DWI腸壁信號、ADC信號這三項在活動期與緩解期對比差異具有統計學意義，可以作為重要的活動性評判指標。 Savoye-Collet等（2012）［12］提出腸粘膜強化、DWI高信號對于潰瘍性結腸炎的診斷準確率 100%；王敏等（2012）［11］提出 DWI 序列在評估潰瘍性結腸炎的敏感性高，約92.7%，且對UC的病變范圍的評估比較可靠。 莊曉曌等（2019）［6］提出的ADC值在鑒別活動期與緩解期的ROC曲線下面積為0.748，提示ADC值在疾病分期診斷中體現出的巨大價值。以上資料均佐證本研究的統計學結論。另外，相關報道亦提出MRI在潰瘍性結腸炎活動性鑒別中的運用。Joanna（2021）［13］提出體素內非相干運動（IVIM）中灌注分數可以區分潰瘍性結腸炎活動期與緩解期。Ordas等（2012）［15］運用多期對比增強（DCE-MRI）的腸壁信號強度與腰大肌信號強度比值在潰瘍性結腸炎活動性鑒別中意義較大，達峰時間也為活動性的診斷提供一定的診斷價值。王敏和白人駒（2012）［14］提出平衡穩態自動進動序列可觀察疾病腸管壁全貌，單次繼發快速自旋回波序列結合T2WI脂肪抑制序列可用于鑒別潰瘍性結腸炎的活動性，并分析了活動期與緩解期腸壁粘膜下層的信號，活動期為粘膜下層的組織水腫，緩解期為腸壁的脂質沉積。本研究亦使用平衡穩態自動進動序列，對兒童UC的發病腸段有更直觀的全貌分析，同時在緩解期患者的粘膜下層T2WI脂肪抑制序列亦呈低信號，與王敏提出的觀點相同。

本研究使用MRE聯合DWI掃描，考慮兒童處于生長發育特殊時期，MRI軟組織分辨率高，對兒童患者無X線輻射，隨診復查時可重復性較強，對腸外病變（如梳齒征、淋巴結增大等）的診斷準確率較高。綜上因素推論，MRE聯合DWI掃描可作為兒童潰瘍性結腸炎反復病情評估的較優選擇。

本研究的局限性：因兒童潰瘍性結腸炎收集的病例數量不多，可能導致統計的數據存在偏差，仍需要繼續擴充樣本，進行多中心的研究；因兒童UC暫無統一的評分標準，本研究MRE與DWI評分表是根據查閱的中外文獻，由課題組成員共同篩選、商討擬訂，只能作為兒童UC疾病活動性的探究，還需進一步優化評分表里的細則。