天津地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎的用藥及療效分析*

畢穎斐，孫宏源，趙國(guó)元，孫彬栩，金玥，張偉鋒，韓耀巍，馬運(yùn)濤，蘇立碩，蘇全，王賢良，田詠，馬兆潤(rùn)，朱振剛，劉旻，吳深濤，劉維，賈英杰，楊洪濤，史哲新，王強(qiáng)，李彬，李新民，劉新橋，毛靜遠(yuǎn)，張伯禮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

2020年1月21日，天津確診了首例新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，下同）患者。1月23日天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)院——天津市海河醫(yī)院，參與中西醫(yī)協(xié)同診療工作，4月28日?qǐng)F(tuán)隊(duì)撤離，完成了中西醫(yī)結(jié)合抗疫階段性工作?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合用藥及療效情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 截至2020年3月15日，收治于天津市海河醫(yī)院且經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的新冠肺炎患者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（第三～五版）。

疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，并符合臨床表現(xiàn)中任意2條可診斷。1）流行病學(xué)史；2）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例呼吸道標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性，即可診斷。

參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第五版），將本病分為輕型、普通型、重型、危重型4型。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材——《溫病學(xué)》[1]，根據(jù)天津地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)證候特點(diǎn)[2]及《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》[3]制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡及性別不限；符合新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受中醫(yī)辨證治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神病或認(rèn)知功能障礙患者；不愿意配合中醫(yī)辨證治療患者。

1.6 治療方案

1.6.1 西醫(yī)治療 西醫(yī)常規(guī)治療參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第三～五版）。

1.6.2 中醫(yī)治療 參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》[3]，按照普通癥（濕邪困表、濕蘊(yùn)肺脾）、重癥（痰熱壅肺）、危重癥（內(nèi)閉外脫）以及恢復(fù)期（氣陰兩虛、脾腎虧虛）4個(gè)階段進(jìn)行辨證處方，隨癥加減。

1.7 出院標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第三～五版）：體溫恢復(fù)正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 h）。經(jīng)市級(jí)專家組評(píng)估，符合以上出院標(biāo)準(zhǔn)者方可出院。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行表示。采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5進(jìn)行藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 截至2020年3月15日，收治于天津市海河醫(yī)院的本土確診病例為136例，其中應(yīng)用中藥湯劑135例。135例患者中，死亡3例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)患者共有132例。在132例患者中，男性多于女性，中年群體為主，兒童及高齡者均有發(fā)病，患病群體的體重指數(shù)（BMI）較高，分型以普通型和重型為主，輕型及危重型較少，一般情況見表1。

表1 一般情況Tab.1 General conditions

2.2 西藥應(yīng)用情況 對(duì)132例患者的西藥應(yīng)用情況進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，最常用的西藥為抗病毒藥物（利托那韋、阿比多爾）、重組人干擾素α-2b及乙酰半胱氨酸片。見表2。

表2 西藥應(yīng)用情況Tab.2 Application of Western medicine 例（%）

2.3 中藥應(yīng)用情況 對(duì)132例患者初診時(shí)中藥應(yīng)用情況（共105味）進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，最常用（≥30%）的中藥為半夏、茯苓、陳皮、厚樸、白術(shù)、虎杖、神曲、薏苡仁、豆蔻、廣藿香、黃連、紫菀等。見表3。

表3 中藥應(yīng)用情況Tab.3 Application of traditional Chinese medicine例（%）

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5進(jìn)行藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為60，置信度為0.6，得出藥物組合310個(gè)，其中出現(xiàn)頻次≥100次的共計(jì)22組，如表4所示，核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖如圖1所示。

表4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組合情況Tab.4 Drug combination based on association rules

圖1 核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖Fig.1 Network diagram of core drug portfolio

2.4 發(fā)病-入院間隔時(shí)間 對(duì)132例患者的發(fā)病-入院間隔時(shí)間進(jìn)行分析，最短為發(fā)病當(dāng)天即確診入院，最長(zhǎng)為 31 d，平均為（6.01±4.65）d。

2.5 常見癥狀改善情況 第一時(shí)間調(diào)查患者入院時(shí)中醫(yī)四診信息，針對(duì)常見癥狀進(jìn)行治療前后的療效分析，具體如表5所示。

表5 治療前后常見癥狀改善情況Tab.5 Improvement of common symptoms before and after treatment

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)132例患者治療前后部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及統(tǒng)計(jì)分析如表6所示。

表6 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析Tab.6 Analysis of laboratory examination results before and after treatment

3 討論與小結(jié)

3.1 天津地區(qū)新冠肺炎患者的中醫(yī)病證特點(diǎn) 對(duì)132例患者進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，整體男性多于女性，發(fā)病以中年群體為主，但涉及到各個(gè)年齡段，分型以普通型和重型為主，輕型及危重型較少，較多患者合并高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，BMI偏高，有患者存在超質(zhì)量甚至肥胖的情況。剛?cè)朐簳r(shí)腹瀉、納呆、惡心等脾胃癥狀較常見，同時(shí)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、少汗等濕邪困表襲肺的表現(xiàn)亦不少見，小便黃、口干、口苦等熱象，乏力、氣短等本虛表現(xiàn)以及暗紅舌等瘀象也有體現(xiàn)，提示濕是發(fā)病關(guān)鍵，病機(jī)以濕、熱、瘀、虛為主，病位早期在肺衛(wèi)，中期多在肺脾，后期可累及肺脾腎。

3.2 基于天津地區(qū)診療方案的一人一策診治 天津市新冠肺炎中醫(yī)會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)在把握了疾病證候特征的同時(shí)[2]，明確了此次疫情屬于中醫(yī)學(xué)濕溫病范疇[4]。疾病初起，濕邪較重，阻滯氣機(jī)，肺氣宣肅失職，可導(dǎo)致咳嗽等上焦肺系病癥。至入院時(shí)，疾病多向濕蘊(yùn)肺脾演變，以中焦脾胃病癥為主。隨著病情進(jìn)展，濕邪膠固，郁而化熱，煉液成痰，可出現(xiàn)以痰熱壅肺為主要表現(xiàn)的重癥期。濕邪黏膩，邪正斗爭(zhēng)日久，邪退正復(fù)，后期轉(zhuǎn)陰后仍可見氣陰兩虛、脾腎虧虛等證[2-4]。基于對(duì)疾病病因病機(jī)及證候特征規(guī)律認(rèn)識(shí)的不斷深入，專家團(tuán)隊(duì)及時(shí)總結(jié)中醫(yī)辨治用藥特點(diǎn)及效應(yīng)規(guī)律，不斷完善并形成了具有地域病證特點(diǎn)的中醫(yī)診療方案[3]。專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者不同證候表現(xiàn)，在參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》[3]基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化中醫(yī)辨治，一人一策，隨癥加減。中藥治療方面，最常用半夏、茯苓、陳皮、厚樸、白術(shù)、虎杖、神曲、薏苡仁、豆蔻、廣藿香、黃連、紫菀，多為健脾祛濕、清熱化痰止咳之品，同時(shí)隨癥配合養(yǎng)陰、益氣、化瘀、行氣等法。西藥治療最常用抗病毒藥物，比如利托那韋和阿比多爾，兩者合用比例也高（59.1%），其他藥物如重組人干擾素α-2b及乙酰半胱氨酸片，應(yīng)用人數(shù)亦超過50%，喹諾酮類抗生素也相對(duì)多用。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎的臨床療效觀察 經(jīng)過積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者壯熱、惡寒、頭痛、身重等癥狀消失率達(dá)100%，納呆、惡心、低熱、咯痰、少汗、口苦、小便黃、少氣懶言、喘促等癥消失率也達(dá)到了80%以上。但同時(shí)也看到，超過20%患者出院時(shí)仍然存在腹瀉、口干、氣短、乏力、胸悶、心悸等癥狀，特別是有近40%患者出院時(shí)仍有咳嗽，且多為干咳。結(jié)合患者出院時(shí)咳嗽特點(diǎn)及伴發(fā)的口干、氣短、乏力等癥狀，提示此時(shí)咳嗽為氣陰兩虛、肺氣不足之咳，而不同于治療前的濕熱蘊(yùn)肺。提示，咳嗽可以貫穿治療前后，從初期的濕邪困表襲肺，到中期的濕蘊(yùn)肺脾，再到后期的氣陰兩虛、肺脾腎不足。同時(shí)提示即使達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后患者仍需要繼續(xù)調(diào)理，防止復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。伴隨著臨床癥狀的改善，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示多項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)治療均顯示了向好趨勢(shì)，比如C反應(yīng)蛋白及白介素-6明顯降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，提示炎癥改善，免疫功能在修復(fù)；入院時(shí)肌酐水平較高，經(jīng)治下降，提示伴隨疾病好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)改善，而血尿素氮值升高，可能與治療后患者的食欲及入量增加有關(guān)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高趨勢(shì)，白蛋白有下降趨勢(shì)，提示肝功能受損，至于可能的原因，不能排除應(yīng)用相關(guān)藥物造成的肝功能損傷，抑或病毒本身累及肝臟，或疾病發(fā)展進(jìn)程所致，尚需進(jìn)一步深入研究。