小兒手足口病隨機對照試驗設計要素的文獻研究*

晉黎，胡思源，酈涵，李璇，郭圣璇

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒（EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，其中以柯薩奇病毒A組16型（CV-A16）和腸道病毒 71型（EV-A71）病毒最為常見。本病好發于5歲以下兒童，發病率為37.01/10萬～205.06/10萬，重癥率約為0.5%，病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間。根據發生發展過程，本病分為1期（出疹期）、2期（神經系統受累期）、3期（心肺功能衰竭前期）、4期（心肺功能衰竭期）、5期（恢復期）。其中，1期屬于手足口病普通型，部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，多在1周內痊愈，預后良好。2～4期屬于重癥病例重型及危重型，多在發病1～5 d進展而成[1-2]。

國內關于小兒HFMD的臨床研究文獻較多，但試驗設計差異較大，其干預措施、試驗設計與評價指標，都不盡相同[3-4]，給試驗結果評估及二次文獻研究帶來了不利影響。為此，本課題組系統檢索了2011—2020年發表在國內外期刊文獻，總結、提煉設計與評價要素，以期為小兒手足口病藥物臨床試驗的標準化設計提供借鑒和指導。

1 資料與方法

1.1 納入標準 1）研究適應癥：手足口病（HFMD）。2）研究類型：臨床隨機對照試驗（RCT）。3）受試人群：年齡為0.5～14歲兒童。4）干預措施：口服/靜脈用藥物（中藥/西藥）。5）發表語種：中文、英語。

1.2 排除標準 1）皰疹性咽峽炎[5]患兒。2）重復發表的文獻。3）非臨床隨機對照研究（如動物實驗、綜述、會議文獻、個案報道或單臂臨床試驗等）。4）有試驗設計明顯錯誤或無法提取獲取有效信息的文獻。

1.3 檢索策略 中文數據庫檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed），外文數據庫檢索 Pubmed、Cochrane Library、Embase等，檢索時間為2011年1月1日—2020年12月30日。檢索詞：“ 手 足 口 病 ”“Hand foot and mouth disease”“hand-foot-and-mouth disease”“Hand，foot，and mouth disease”“HFMD”“幼兒”“兒童”“ 小 兒 ”“ 嬰 幼 兒”“青少年”“child*”“pediatric”“infant”“adolescent”“隨機”“臨床試驗”“Random*”“clinical trial”“RCT”等。

1.4 文獻篩選、質量評價和資料提取

1.4.1 文獻篩選 參考Cochrane協作網系統評價員手冊制定文獻納入方法：1）將所有文獻導入NoteExpress文獻管理軟件中并查重，剔除重復文獻；2）閱讀剩余文獻題目和摘要，排除不符合要求的文獻；3）下載相關文獻全文并閱讀，剔除不符合納入標準的文獻。

1.4.2 質量評價 1）改良Jadad量表≥4分的文獻視為高質量文獻；2）采用Cochrane系統評價員手冊[6]提供的偏倚評價量表進行質量評價，主要包括7 個方面：1）隨機分配方法；2）是否分配隱藏；3）實施盲法；4）評價盲法；5）結局數據的完整性；6）選擇性報告研究結果；7）其他偏倚。

1.4.3 資料提取 由兩位研究者分別提取納入文獻的信息并整理到Excel表中，對存在有爭議的文獻由第3位評價者核對。提取內容包括作者、題目、試驗、設計（隨機、盲法、分配隱藏的使用等）、樣本量、診斷標準、納入標準、排除標準、干預措施、合并用藥、療程、有效性指標及安全性指標（觀察指標、評價時點、評估工具、指標測量方法及定義）、導入期及隨訪等信息。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共搜索文獻1 081篇，中文文獻共搜索 909篇，其中 CNKI 422篇，WanFang 138篇，VIP 204篇，SinoMed 145篇；英文文獻共搜集 172篇，其中 Pubmed 72篇，Cochrane Liberary 57篇，Embase 43篇。篩除重復文獻316篇；研究者仔細閱讀題目及摘要，剔除研究類型不符合149篇、非藥物研究102篇、綜述類98篇等349篇；剩余的文獻閱讀全文，排除改良Jadad量表評分≤3分301篇，診斷標準不符合79篇，等共402篇，最終納入文獻14篇[7-20]。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

2.2 納入研究的質量評價 納入研究14篇文獻，其總體偏倚風險較低，文獻質量較高。14篇文獻詳細描述了隨機的產生方法，主要為電腦產生隨機數字；9篇[8-9，14-15，16-20]（64.29%）研究使用分配隱藏，主要為中心分配；5篇[8-10，13-14]（35.71%）對研究者及患者實施了雙盲設計，綜合考慮盲法對結局指標的影響，有2篇[11-12]（14.29%）存在評價者盲法高風險；所有研究均未發現有選擇性報告的風險；1篇[13]（7.14%）的研究可能存在其他偏倚。見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險總結Fig.2 Summary of bias risk

3 結果分析

3.1 研究目的明確的研究 明確的研究目的是保證臨床試驗成功的根本。當前納入的文獻研究，均以1期/普通型及2期/重癥重型HFMD病例為目標適應癥，前者共9項[7-15]（64．29%），試驗目的均為縮短整體病程/熱程；后者共5項[16-20]（35．71%），其中2項[18-19]（14．29%）研究目的為縮短熱程，2項[16-17]（14．29%）為降低危重癥發生率，1項[20]（7．14%）為改善總體療效。

3.2 研究總體設計 研究總體設計主要包括隨機、盲法、對照、檢驗類型、樣本量估算及參研中心等內容。全部14項研究（100%）均采用隨機設計，雙盲設計5項[8-10，13-14]（35．71%），1項[15]（7．14%）僅提及使用盲法；對照藥物選擇中，安慰劑對照5項[8-10，13-14]（35．71%），陽性藥對照7項[7，11-12，15，17-18，20]（50%）；共5 項[12，15，17-18，20]試驗采用三臂試驗設計；8 項[8-9，12-13，16-19]（57．14%）有樣本量估算；10項[8-10，13-19]（71．43%）為多中心研究。

3.3 受試者的選擇與退出 14項研究均設計了病例納入標準，主要包括以下幾個方面：1）適應癥：全部14項研究均納入符合HFMD診斷的病例。2）年齡：全部研究納入的患兒年齡下限為0．5～1歲，上限為 5～13 歲。3）病程設定：8 項普通型研究[7-11，12-15]（57．14%）限定病程/熱程時間，其中 24 h內者2項[14-15]（14．29%），48 h內5項[7-9，11，13]（35．71%），72 h內1項[10]（7．14%）；5項重癥重型病例研究，3項[16-17，19]（21．43%）限定神經系統癥狀出現24 h內者納入。4）入組時體溫限定：5項[7-9，14，18]（35．71%）研究規定了入組時體溫。4項[7-9，14]（28．57%）為普通型病例研究，2項[8-9]（14．29%）設定體溫＜39．0℃，1項[7]（7．14%）設定體溫＞38℃，1項[14]（7．14%）設定體溫＜38．5℃；1項[18]（7．14%）重癥重型病例研究，設定體溫＞38．5℃者納入。5）病原體規定：1項[18]（7．14%）重癥重型研究明確限定納入EV-A71檢查陽性者。6）全部研究均要求簽署知情同意。

14項研究均設計了明確的病例排除標準，主要包括以下幾個方面：1）全部14項研究均明確要求排除存在基礎性、原發性、慢性、精神性疾患者及過敏性體質或對試驗藥物存在過敏者，其中1項研究[13]（7．14%）要求排除癲癇或其他中樞神經系統疾病。2）影響基線的藥物：6 項研究[7，10，13，16-17，20]（42．86%）要求排除影響藥物療效或作用機制類似的其他治療藥物，如激素（28．57%），丙種球蛋白（14．29%），抗病毒藥物（21．43%）。3）實驗室指標：1項[14]（7．14%）研究要排除血糖增高、轉氨酶增高者；1項[19]（7．14%）研究要求排除膽紅素輕度升高，伴血管內增高溶血（或尿膽原陽性）者。4）其他：1項研究[10]（7．14%）要求排除繼發細菌感染者（CRP＞8 mg/L）。

3.4 干預措施 納入研究干預措施包括4項[8-9，11，14]（28．57%）中藥/中成藥口服（抗病毒合劑，金蓮清熱泡騰片，金振口服液、中藥湯劑），均針對普通型病例；5項[7，15-17，19]（35．71%）中藥注射液（喜炎平注射液、熱毒寧注射液），其中3項[16-17，19]（21．43%）針對重癥重型病例，2項[7，15]（14．29%）是普通型病例；4項[10，12-13，18]（28．57%）抗病毒藥（利巴韋林、干擾素），1項[18]（7．14%）為重癥重型病例研究，3項[10，12-13]（21．43%）為普通型病例研究；1項[20]（7．14%）免疫抑制藥物（丙種球蛋白），為重癥重型病例。

3.5 療程 納入的14項研究試驗療程均在3～10 d。普通型試驗，療程以3～7 d為主，其中療程3 d[7]、5 d[14]、3～7 d[15]、5～7 d[10]、5～8 d[12]、6 d[11]各 1 項（7．14%），療程7 d共3項[8-9，13]（21．43%）；重癥重型研究，療程以7～10 d為主，5 d 1項[16]（7．14%），7 d 1項[18]（7．14%），7～10 d 3項[16-17，19]（21．43%）。

3.6 導入期與隨訪 設立導入期的目的一般有2個，一則清洗既往治療用藥，二則收集或穩定基線數據。14項研究均沒有設計導入期。14項研究中，6項[8-9，15-17，19]（42．86%）設計了3～15 d的隨訪期。其中，普通型病例研究共 3 項（21．43%），分別為 3 d[9，15]及10 d[8]；重癥重型病例研究共3項[16-17，19]（21．43%），其中5 d[19]1項（7．14%），15 d 2項[16-17]（14．29%）。

3.7 有效性評價 全部14項研究均設1～2項主要療效指標，主要圍繞發熱、皮疹/皰疹、重癥/危重癥病例發生率設立。其中，8項[8-9，11-15，18]（57．14%）圍繞發熱設立主要療效指標，2項[7，9]（14．29%）圍繞皮疹/潰瘍消退設立主要指標，2項[11，20]（14．29%）以疾病總體療效為主要指標，3項[16-17，19]（21．43%）以危重癥病例發生率為主要指標。

12項[7-9，11-15，16-19]（85．71%）試驗設立發熱相關評價指標，分別為完全退熱時間 11 項[8-9，12-15，16-19]（78．57%）、退熱起效時間1項[11]（7．14%）、退熱人數1項[7]（7．14%），其中8項[8-9，11-15，18]（57．14%）以完全退熱時間作為主要評價指標。其次，14項試驗中，有10項[7-9，11-15，18-19]（71．43%）觀察了皮疹/口腔皰疹消退情況，皮疹/皰疹完全消退時間8項[8-9，11-15，18]（57．14%），皮疹消退比例/人數2項[7，19]（14.29%），皮疹開始消退時間1項[14]（7.14%），1項[19]（7.14%）以皮疹消退時間作為試驗主要評價指標。最后，4項[14，16-17，19]（28.57%）試驗觀察了轉重癥/危重癥發生率，普通型病例1項[14]（7.14%），重癥重型3項[16-17，19]（21.43%），后者中有2項[16-17]（14.29%）以此為主要評價指標。次要指標的選擇，多選擇腸道病毒載體量/轉陰率[7，13-14，17]（4項，28.57%），住院時間[8，16-17]（3項，21.43%），單項癥狀[9，11，13-14，19]（4項，28.57%），中醫證候積分/療效[14]（1項，7.14%）等指標。重癥重型病例研究中，病死率[16-17]（2項，14.29%）及某特異性實驗室指標，例如神經特異性烯醇化酶（NSE）、T細胞亞群水平等[20]（1項，7.14%），也可以作為次要指標之一。

3.8 安全性評價 14項研究中，13項[7-10，14-20]（92.86%）對不良事件/不良反應進行了詳細描述，1項[11]（7.14%）未提及；5項[7，10，13-14，18]（35.71%）設計了實驗室檢查指標，如肝腎功能、血常規指標；5項[10，13-14，16，18]（35.71%）設計了生命體征檢查；1項[14]（7.14%）設計了心電圖檢查。

3.9 試驗結果的分析 納入的14項研究中，其中有12項[8-15，16，18-20]（85.71%）獲得了陽性結果。其中普通型病例8項，抗病毒合劑，金蓮清熱泡騰片，金振口服液、中藥湯劑、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、利巴韋林、干擾素聯合利巴韋林、干擾素霧化各1項。重型病例研究結果陽性者共4項，喜炎平注射液2、熱毒寧1項、干擾素1項。以上結果可能會為陽性對照藥的選擇提供參考。

4 討論

本研究系統檢索了 CNKI、WanFang、VIP、SinoMed，Pubmed、Cochrane Library、Embase 等國內外主要醫學文獻數據庫從2011至2020年間小兒HMFD臨床隨機對照試驗文獻，采用Cochrane系統評價員手冊，應用改良Jadad量表評分評估，最終納入了14篇高質量文獻。

歸納小兒HMFD藥物臨床試驗設計要點，主要包括：1）HFMD主要的適應癥定位，以1期/普通型或2期/重癥重型為主。其臨床試驗目的以縮短熱程為主。2期/重癥重型適應癥，也可以減少危重癥發生。2）臨床設計一般應采用隨機、雙盲、安慰劑平行對照、優效性檢驗、多中心研究的設計方法。3）西醫診斷與分期分型建議參照最新版指南，國家衛生健康委員會《手足口病診療指南（2018年版）》。4）納入標準中，應對年齡（一般將0.5～5歲的HFMD患兒作為受試人群）、病程（以第1期/普通型為適應癥者，一般限定入選病程在24～48 h及以內）以及神經系統損害癥狀出現時間進行限定。5）排除標準中，首先應排除需要與HFMD相鑒別的疾病以及其他器質性、基礎性、慢性疾病者；其次應注意除外入組前使用過對有效性評價有較大影響藥物的患者。6）導入期設置：HFMD普通型自然病程短，重癥重型病情嚴重，一般不設置導入期。7）療程設置：第2期/重癥重型適應癥，一般設計7～10 d的治療觀察期；第1期/普通型病例一般設計5～7 d的療程。8）隨訪期：若評價完全退熱時間或臨床痊愈時間，建議設計至少1 d的隨訪；重癥重型病例，為隨訪神經系統后遺癥，一般設計至少2周的隨訪期。9）主要評價指標選擇中，定位于第1期/普通型適應癥的試驗，可采用完全退熱時間/比例或臨床痊愈時間/比例；定位于第2期/重癥重型適應癥的臨床試驗，可采用轉危重癥率、完全退熱時間。上述結果涵蓋了兒童手足口病臨床研究設計的基本要素，具有一定的借鑒價值。

在文獻質量評價中，課題組先用改良Jadad量表評價研究質量，一方面可以在海量篩選的過程中，將質量量化，快速篩選出符合質量要求的文獻，縮短前期工作的時間。另一方面，指南的制定需要高質量的研究支撐與指導，可以通過量化粗略的分別出較高質量的文獻。在入選后，通過目前公認的Cochrane偏倚風險評估工具，對所有文獻的設計細節進行評價，以評估其偏倚的風險。兩者的結合，一方面加快了研究進度，快速篩除低質量文獻，另一方面又細致的對入選文獻進行了多方位評價，滿足了指南制定的需求。

另外，納入的14篇文獻中，共有6篇文獻采用雙盲設計。考慮到HFMD的有效性評價指標多為完全退熱時間、皮疹消退時間、轉重癥率等為客觀指標，故在進行偏倚風險分析時，將其歸屬于低風險，但本文仍建議采用雙盲試驗設計。其次，HFMD是以癥狀命名的疾病，同時也是一類腸道病毒性傳染病，病原學檢測對于疾病診斷、預后判斷和療效評價，均具有重要價值。綜合考慮病原學檢測的方法學局限性及其在本病有效性評價中的價值[21]，故仍建議以熱程/病程和重癥危重癥發病比例作為主要評價指標，將病毒學指標作為次要指標。此外，需要注意的是，HFMD病例的退熱時間和皮疹/口腔皰疹消退時間應該是平行的。但部分HFMD病例可能存在復發性阿弗他潰瘍病史，口腔皰疹破潰后易于形成潰瘍，愈合時間延后（潰瘍病程7～10 d甚至更長[22]），會影響皮疹/皰疹完全消退時間的評價。若以縮短病程為目的，可考慮以皮疹/皰疹消退/開始消退時間（不起新疹）為主要評價指標，而不用皮疹/皰疹完全消退時間。