醫(yī)院病案疾病診斷ICD編碼準(zhǔn)確性影響因素分析與處理對(duì)策

付閃閃　王秀梅　王曉慧　張振燕　蘭菲

摘要：目的：分析影響醫(yī)院病案疾病診斷ICD編碼準(zhǔn)確性的因素，并提出處理對(duì)策。方法：遴選我院自2021年1月份至6月份500份病案ICD編碼進(jìn)行分析，深入循證編碼錯(cuò)誤，分析發(fā)生錯(cuò)誤的原因，制定處理對(duì)策。結(jié)果：經(jīng)過循證發(fā)現(xiàn)500份病案中，17份發(fā)生編碼錯(cuò)誤，其中包括：包括病歷書寫不規(guī)范、主導(dǎo)詞錯(cuò)誤、編碼員知識(shí)水平加減、特殊疾病編碼錯(cuò)誤。為此制定的處理對(duì)策有提升編碼員的專業(yè)素養(yǎng)、提升臨床醫(yī)師書寫能力、優(yōu)化編碼庫、提升編碼管理質(zhì)量等。結(jié)論：ICD編碼是醫(yī)院中非常重要的工作之一，深入分析當(dāng)前編碼工作中影響其準(zhǔn)確性的原因，制定相應(yīng)的處理對(duì)策，方能提升ICD編碼的準(zhǔn)確性，使其更好地服務(wù)于臨床。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案;ICU編碼;準(zhǔn)確性;因素;處理對(duì)策

所謂ICD是國(guó)際疾病分類，是指醫(yī)院病案疾病管理中根據(jù)疾病的特征規(guī)律分門別類劃分，而國(guó)際通用系統(tǒng)表達(dá)方法為編碼方式，亦是按照疾病臨床表現(xiàn)、病理、病因、解剖特征進(jìn)行分類，為此該工作的專業(yè)性和技術(shù)操作要求較高。當(dāng)前我國(guó)疾病分類編碼為ICD-10，集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、流行醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、分類管理于一體，將患者的疾病進(jìn)行相應(yīng)的編碼。但在實(shí)際ICD編碼工作中，應(yīng)分結(jié)合患者的疾病類型、發(fā)病原因、病灶部位等深入分析后開展，但實(shí)際編碼工作中常常受到各種因素的影響，導(dǎo)致ICD-10編碼的準(zhǔn)確性降低，而ICD-10編碼的準(zhǔn)確性直接關(guān)乎著醫(yī)院病歷資料的準(zhǔn)確性，為此對(duì)臨床科研、臨床教學(xué)、疾病檢索等帶來不利的影響，故嚴(yán)重影響醫(yī)院診療的順利開展。基于以上嚴(yán)峻背景，本次特深入研究影響ICD-10編碼準(zhǔn)確性的相關(guān)因素，并提成相應(yīng)的處理對(duì)策，材料如下。

1材料與方法

1.1一般資料

遴選我院自2021年1月份至6月份500份病案ICD編碼進(jìn)行分析，其中17份編碼錯(cuò)誤，病案涉及男性患者9例，8例女性患者;年齡在13歲至87歲區(qū)間，中位年齡在（45.35±13.33）歲。

1.2方法

將篩選的500份病案，通過病案上的主導(dǎo)詞（臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因）尋找ICD-10編碼書卷中相對(duì)應(yīng)的編碼，核對(duì)編碼書卷中編碼的的準(zhǔn)確性，在核對(duì)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注特殊疾病，如：腫瘤患者（兩個(gè)編碼，其一為性質(zhì)編碼，其二為疾病編碼）。通過確定其主導(dǎo)詞，循證相應(yīng)工具書卷中的準(zhǔn)確性，對(duì)出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并深入分析引起編碼錯(cuò)誤的相關(guān)因素，總結(jié)后，提出處理對(duì)策。

2結(jié)果

經(jīng)過循證發(fā)現(xiàn)500份病案中，17份發(fā)生編碼錯(cuò)誤，其中包括：包括病歷書寫不規(guī)范、主導(dǎo)詞錯(cuò)誤、編碼員知識(shí)水平加減、特殊疾病編碼錯(cuò)誤。見表1

3影響ICD準(zhǔn)確性因素分析

3.1醫(yī)師

由于部分醫(yī)師在填寫病歷時(shí)對(duì)ICD編碼的要求不了解，診斷書寫不符合ICD編碼中的要求，導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生，主要有幾點(diǎn)：①書寫不規(guī)范：病案首頁書寫不規(guī)范，表現(xiàn)在字跡潦草、疾病類型簡(jiǎn)寫、疾病英文簡(jiǎn)寫等，在編碼的過程中難以分辨，造成編碼錯(cuò)誤;②按照ICD編碼的要求，疾病類型應(yīng)作為重點(diǎn)內(nèi)容呈現(xiàn)在病案首頁，但實(shí)際中經(jīng)常發(fā)生主要疾病主次不分的情況，如：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，其中主診斷應(yīng)為急性膽囊炎，應(yīng)于膽囊結(jié)石分開;③診斷書寫錯(cuò)誤：診斷結(jié)果與病理結(jié)果不一致、漏填和錯(cuò)填病因等。如：病理結(jié)果乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，而診斷中卻被填寫呈乳房腫物。

3.2編碼人員

編碼人員的工作責(zé)任就是ICD編碼，而疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性與編碼人員有直接的關(guān)系，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①編碼人員的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、嫻熟的編碼能力、豐富的ICD理論知識(shí)。編碼準(zhǔn)確性與其專業(yè)能力以及對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)。

主要有以下因素有關(guān)，其一編碼員自身專業(yè)能力不夠：ICD-10編碼工作是基于ICD-9上改變而來，而ICD-10則能夠直接反應(yīng)患者疾病相關(guān)信息，在工作中也更加細(xì)致，為此編碼人員ICD-10的掌握程度與其編碼準(zhǔn)確性有關(guān)。其二ICD-10編碼所覆蓋的醫(yī)學(xué)知識(shí)更加全面，內(nèi)容更加豐富。為此編碼人員在上崗前必須具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床知識(shí)。只有充分掌握疾病的編碼、掌握不同疾病的臨床表現(xiàn)、不同疾病的病理以及解剖特征、不同疾病的發(fā)病原因等，才能勝任編碼工作。另外，編碼員需要一定的英語能力。其三，編碼員的工作態(tài)度：編碼準(zhǔn)確性與編碼員工態(tài)度有關(guān)，反之工作責(zé)任心欠缺，為了在工作中節(jié)省時(shí)間，為嚴(yán)格按照ICD-10要求操作，工作中完全依賴系統(tǒng)分類編碼，忽略正確編碼。

4處理對(duì)策

4.1提升編碼員的專業(yè)素養(yǎng)

編碼人員必須具有耐心、細(xì)致的工作態(tài)度，極強(qiáng)的責(zé)任心，在工作中應(yīng)仔細(xì)閱讀病案，并嚴(yán)格按照ICE-10程序開展編碼。對(duì)于未知疾病，應(yīng)首先從ICD-10工具書中核對(duì)和尋找編碼，工作中不能依靠系統(tǒng)編碼。另外，所有編碼員應(yīng)接受相關(guān)編碼培訓(xùn)工作，只有取得編碼資格證書后，方能上崗。崗前必須具備一定的英語能力，針對(duì)自身不足應(yīng)及時(shí)針對(duì)性學(xué)習(xí)，以此來提升自身素養(yǎng)。

4.2臨床醫(yī)師方面

首先應(yīng)規(guī)范臨床醫(yī)師病歷書寫能力，保障送達(dá)的病案完整性和準(zhǔn)確性。以此來預(yù)防和降低影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。醫(yī)師應(yīng)規(guī)范書寫病歷資料，使得編碼員能夠獲取準(zhǔn)確的病案信息。此外，應(yīng)重視醫(yī)師書寫病歷的規(guī)范性，強(qiáng)化病歷書寫考核和培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床各級(jí)的管理工作，以此來提升病案書寫質(zhì)量。

4.2優(yōu)化編碼庫

根據(jù)當(dāng)前病案管理的需求，不斷優(yōu)化ICD-10電子編碼庫，同時(shí)應(yīng)將其內(nèi)容涵蓋至ICD-10工具書所涉及的內(nèi)容，并進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充。最大程度低減少編碼員在工作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。

4.3提升編碼管理質(zhì)量

利用網(wǎng)絡(luò)資源，尋找適合我院的質(zhì)量管理方法，并將其引入ICD編碼管理工作中，以此來達(dá)到編碼工作質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)的目標(biāo)。通過相應(yīng)的質(zhì)量管理工作，不斷總結(jié)工作中所出現(xiàn)的問題，及時(shí)探討應(yīng)對(duì)方法和處理對(duì)策，達(dá)到不斷提升編碼督促力度、不斷提升編碼準(zhǔn)確性的最終目標(biāo)。

總之，ICD編碼是醫(yī)院中非常重要的工作之一，深入分析當(dāng)前編碼工作中影響其準(zhǔn)確性的原因，制定相應(yīng)的處理對(duì)策，方能提升ICD編碼的準(zhǔn)確性，使其更好地服務(wù)于臨床。

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