急性心肌梗死患者LGE-CMR評價結果及其與血清心肌標志物的關系

王建林，王琰華，史磊

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中較為嚴重的類型，其病灶位于冠狀動脈，是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所致的心肌壞死［1］。早期對AMI 患者進行危險分層，發現心肌瘢痕及損害的患者，通過及早內科干預治療，可大大減少心血管事件的發生。對比劑延遲強化心臟磁共振成像（late gadolinium enhancement-cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）已經在缺血性心臟病早期開始應用，用于追蹤疾病發生、發展的過程和治療前后的變化［2-3］。然而，關于 LGE-CMR 評價 AMI 患者心肌瘢痕及其與心肌指標N-末端B 型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）及肌紅蛋白（myoglobin，Myo）的相關性研究較少。本研究通過LGE-CMR 對AMI 患者心肌瘢痕及左心室進行評價，初步探究其與血清NT-proBNP、cTnI、Myo間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月因AMI于山東省東營勝利醫院心內科住院的185例患者為研究對象，患者入院至磁共振檢查時間為1～5 d，平均（3.10±1.40）d。納入標準：（1）符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南［4］，有典型的臨床表現，如持續時間較長的胸骨后放射痛及壓榨性疼痛，可伴有煩躁、大汗、瀕死感，硝酸甘油類藥物不能緩解疼痛等。（2）均接受經皮冠狀動脈介入術治療。（3）病歷資料齊全。排除標準：（1）繼發性高血壓或嚴重肝功能不全者。（2）近1 個月內有手術、外傷及急性感染者。（3）伴有惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病，且近2周服用過糖皮質激素或免疫抑制劑者。（4）伴有先天性心臟疾病者。本研究經本院臨床研究倫理委員會批準（批號：DYSLYY-KYLL2019006），符合倫理學標準，患者均自愿參加。

1.2 主要試劑與儀器 NT-proBNP 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（貨號：CK-E10219）購自武漢益普生物科技有限公司；cTnI ELISA試劑盒（貨號：ELH-CTNI-1）購自上海宇勁生物技術有限公司；Myo ELISA試劑盒（貨號：YS01806B）購自上海雅吉生物科技有限公司。全自動生化分析儀（型號：Selectra E）購自上海玉研科學儀器有限公司；酶標儀（型號：HBS-1096A）購自上海研卉生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存 采集患者發病后24 h的肘靜脈血，3 000 r/min離心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存待測。

1.3.2 一般資料收集 收集患者入院時一般資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、吸煙史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）及梗死血管開通時間。其中eGFR 計算公式為：186×（血肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）×1.233。

1.3.3 冠狀動脈造影 根據Judkins 法經橈動脈或股動脈進行冠狀動脈造影，造影結果由2名經驗豐富的影像專業醫師進行評估，統計病變支數，并根據造影結果進行Gensini 評分。具體計算方法如下：冠狀動脈狹窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%（全閉塞），分別計為1、2、4、8、16、32分；冠狀動脈狹窄發生在左主干計5分，左前降支近段、左回旋支近段計2.5分，左前降支中段計1.5分，左前降支遠段、左回旋支遠段、左第一對角支、左鈍緣支、左后降支計1 分，左第二對角支、左后側支計0.5 分，右冠狀動脈近、中、遠段及后降支計1分。各冠狀動脈狹窄程度評分乘以狹窄部位評分的總和即為Gensini評分。

1.3.4 心臟MRI 檢查 采用飛利浦Achieva 3.0 T TX 多源磁共振設備，梯度場強為80 mT/m，切換率為200 mT·m-1·ms-1，行心臟磁共振（CMR）常規掃描及對比劑延遲強化（LGE）掃描。將CMR 圖像導入工作站后處理獲得心功能參數，包括左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室球形指數（sphericity index，SI）。了解患者心功能、心肌瘢痕化程度，取2次平均值作為最終結果。所有數據均由2名經驗豐富的放射科醫師進行后處理。采用2002年美國心臟協會推薦的左心室心肌17個節段劃分心肌節段，并對心肌的延遲強化進行半定量評分［2］。根據LGE-CMR結果將患者分為LGE陰性組和LGE陽性組。再根據LGE陽性節段數，將LGE陽性組分為瘢痕心肌節段數＜6組和瘢痕心肌節段數≥6組。

1.3.5 血清NT-proBNP、cTnI、Myo水平檢測 采用ELISA法檢測血清NT-proBNP、cTnI、Myo 水平，檢測方法嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，3 組間均數比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，總體有差異進一步通過Nemenyi 法進行多重比較。計數資料以例（%）表示，組間比較行卡方檢驗，組間比較進行卡方分割并對檢驗水準進行校正。采用多因素Logistic回歸分析AMI患者LGE陽性的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI患者心臟MRI影像表現 185例AMI患者中，LGE陰性患者64例，LGE陽性患者121例。LGE陽性組中瘢痕心肌節段數＜6 組59 例，瘢痕心肌節段數≥6組62例?；颊進RI表現見圖1。

Fig.1 Cardiac MRI findings in patients with AMI圖1 AMI患者心臟MRI影像表現

2.2 各組患者一般資料比較 瘢痕心肌節段數≥6組HDL-C 低于LGE 陰性組和瘢痕心肌節段數＜6組，高血壓、高血脂患者比例及Gensini 評分高于其他 2 組；瘢痕心肌節段數＜6 組 HDL-C 低于 LGE 陰性組，高血壓、高血脂患者比例及Gensini 評分高于LGE陰性組；瘢痕心肌節段數≥6組糖尿病患者比例高于LGE 陰性組（P＜0.017）。3 組性別比例、年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、吸煙者比例、eGFR、梗死血管開通時間、病變支數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 各組心功能參數比較 瘢痕心肌節段數＜6組LVEF、SI 水平低于 LGE 陰性組，LVEDV、LVESV、LVEDD水平高于LGE陰性組；瘢痕心肌節段數≥6組LVEF、SI 水平進一步降低，LVEDV、LVESV、LVEDD水平進一步升高（P＜0.05）。見表2。

2.4 各組NT-proBNP、cTnI、Myo水平比較 瘢痕心肌節段數≥6組NT-proBNP、cTnI、Myo 水平高于LGE陰性組和瘢痕心肌節段數＜6 組；瘢痕心肌節段數＜6 組 NT-proBNP、cTnI、Myo 水平高于 LGE 陰性組（P＜0.05）。見表3。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups表1 各組一般資料比較

Tab.2 Comparison of cardiac function parameters between the three groups表2 各組心功能參數比較 （）

Tab.2 Comparison of cardiac function parameters between the three groups表2 各組心功能參數比較 （）

＊＊P＜0.01；a與LGE陰性組比較，b與瘢痕心肌節段數＜6組比較，P＜0.05。

組別LGE陰性組瘢痕心肌節段數＜6組瘢痕心肌節段數≥6組F n 64 59 62 LVEF 0.37±0.06 0.28±0.05a 0.13±0.03ab 393.614＊＊LVEDV（mL）90.44±7.16 125.78±32.94a 182.62±34.87ab 176.138＊＊LVESV（mL）57.26±4.95 90.24±21.36a 158.74±31.44ab 346.120＊＊SI 1.61±0.14 1.44±0.12a 1.32±0.06ab 106.454＊＊LVEDD（mm）56.47±6.14 67.92±5.94a 76.31±3.84ab 213.955＊＊

Tab.3 Comparison of NT-proBNP,cTnI and Myo levels between the three groups表3 各組NT-proBNP、cTnI、Myo水平比較

2.5 AMI 患者LGE 陽性的影響因素分析 將AMI患者LGE 結果是否陽性作為因變量（LGE 陰性=0，LGE 陽性=1），由于 AMI 患者 LGE 陰性的例數有限，將臨床關注的NT-proBNP、cTnI、Myo、高血壓、高血脂、糖尿病、Gensini 評分、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、SI 為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。由 于 NT-proBNP、cTnI、Myo 與 Gensini 評 分 、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、SI 存在多重共線性，最終納入自變量為NT-proBNP、cTnI、Myo、高血壓、高血脂、糖尿病，以逐步向前法進行變量的選擇；連續變量按照實測值納入，二分類變量（高血壓、高血脂、糖尿病）無賦值為0，有賦值為1。結果顯示，NT-proBNP、cTnI、高血壓是AMI患者LGE陽性的獨立影響因素（P＜0.05）。見表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of LGE positive in patients with AMI表4 AMI患者LGE陽性的影響因素分析

3 討論

3.1 AMI 與心肌瘢痕的關系 隨著社會經濟的發展和人口老齡化的加劇，AMI 等心血管疾病的發病率也日益升高，已成為威脅人類健康的主要疾病之一［5］。首次AMI的存活者后期死于缺血性心臟病引發的心功能衰竭及其他并發癥的概率也大大增加［6］，其中心肌瘢痕是心血管事件發生的重要因素［7］。國外相關研究顯示，AMI 心肌損傷程度多以梗死面積或微血管阻塞等指標進行評價，結果較為準確，且梗死面積與LVEF及cTnI的關系已明確［8-9］。但國內外采用LGE-CMR 方法評價心肌瘢痕的研究較少。本研究應用LGE-CMR 法對AMI 患者心肌瘢痕進行評價，探討其與NT-proBNP、cTnI、Myo 等心肌指標的關系，可能對患者臨床治療及預后判斷具有一定價值。

3.2 AMI患者LGE-CMR評價的意義 心臟影像學檢查方法除傳統的X線檢查外，還有心臟超聲、心肌灌注檢查、冠狀動脈造影等［10］。但心臟超聲對操作醫師依賴性強，且醫師的主觀性較強［11］；心肌灌注檢查顯示心臟形態學結構不理想，空間分辨率低，且不能對冠狀動脈形態學進行評價［12］；冠狀動脈造影屬于有創性檢查，對心臟的形態結構和功能難以準確評價［13］。以上方法均有待于進一步改善。心臟MRI檢查是一種無輻射、無創傷的檢查手段，具有較高的軟組織分辨率［14］。本研究中LGE-CMR 結果顯示，185例AMI患者中LGE陰性64例，陽性121例，且延遲強化患者中瘢痕心肌節段數＜6者59例，≥6者62例。研究表明，LGE-CMR是評價心肌瘢痕的重要手段，在心肌損傷出現時，心肌細胞膜破裂，使得細胞外間隙增大，LGE-CMR使用的對比劑會通過受損的細胞膜彌散進入細胞內，使瘢痕區對比劑濃度增高［15］。此外，本研究結果顯示，與 LGE 陰性患者相比，LGE 陽性患者中高血壓、高血脂患者比例及Gensini評分更高，且高血壓是AMI患者LGE陽性的獨立影響因素，提示伴有高血壓的患者更易產生心肌瘢痕及心肌損傷，臨床中需密切關注此類人群的主要靶器官損害及心血管事件發生情況，對基礎疾病進行早期干預、治療。多因素分析顯示未發現高血脂、糖尿病是AMI 患者LGE 陽性的影響因素，原因可能是高血脂、糖尿病雖與AMI發病密切有關，但兩者與心肌瘢痕的關系可能受病情嚴重程度、治療方式等因素影響，在今后的研究中將擴大樣本量繼續分析。

3.3 LGE-CMR評價與心功能及血清心肌標志物的關系 本研究結果顯示，LGE陰性組、瘢痕心肌節段數＜6 組、瘢痕心肌節段數≥6 組心功能指標LVEF、SI 依次降低，LVEDV、LVESV、LVEDD 依次升高，提示LGE-CMR 檢測的心肌瘢痕可反映AMI 患者的心功能情況。NT-proBNP 主要由心室細胞合成及分泌，高水平的NT-proBNP 與AMI 患者的心功能受損程度有關，且可作為評估患者預后的獨立指標［16-17］。cTnI 是一種理想的心肌損傷標志物，健康人血液內cTnI 含量極少，當出現心肌缺血、缺氧癥狀時，cTnI可較早地出現在患者血液中，是評價心肌損傷的常用且有效指標［18］。Myo 是一類血紅素蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌細胞中，檢測其水平對早期評估心肌損傷有幫助［19］。既往研究表明，LGE-CMR 檢查的瘢痕心肌節段數多是心肌梗死患者術后發生心血管事件的獨立危險因素［20］。本研究中，血清NT-proBNP、cTnI、Myo水平由高至低依次為瘢痕心肌節段數≥6 組、瘢痕心肌節段數＜6 組、LGE 陰性組，且NT-proBNP、cTnI 是 AMI 患者 LGE 陽性的獨立影響因素，提示LGE-CMR 檢測的心肌瘢痕程度可能反映心肌損傷的嚴重程度。

綜上所述，LGE-CMR檢測的心肌瘢痕可能對評估AMI 患者左心室重構及心肌損傷有重要意義，心肌瘢痕累及的節段數越多，NT-proBNP、cTnI、Myo水平越高，心功能可能越差。LGE-CMR評價可能有利于早期發現AMI 患者中有心肌瘢痕及損害者，從而早診斷、早治療。