眼科學齡期患兒基于繪本的術前黑暗適應性訓練

李天紅，劉新文，吳軼璇,宗慧，周汨，肖曉燕，王天霞，朱文迪，李志堅，易冬霞，陳冬力

兒童圍術期常有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等負性情緒[1]。眼科患兒術后因全程紗布蒙眼，黑暗恐懼情緒較其他手術嚴重[2]，表現為設法逃離、哭鬧不配合、抓撓傷口、入睡困難等，影響手術療效與疾病恢復，給眼科護理工作帶來挑戰[3]。改善患兒圍術期心理狀態、黑暗適應能力和行為依從性是眼科護士的工作目標。研究表明，在外科、眼科、兒童學習困難等領域開展繪本閱讀和適應性訓練，可改善患者的認知能力、負性情緒和遵醫行為[4-8]。為緩解眼科手術患兒負性心理，我院眼科開展基于繪本閱讀的黑暗適應性訓練，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取歷史對照設計。選擇2018年12月至2020年1月在華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院行眼科擇期手術的學齡期患兒作為研究對象。按照入院時間分組，2018年12月至2019年6月入院的64例納入對照組，2019年7月至2020年1月入院的70例納入觀察組。納入標準：①7～12歲學齡兒童及其家屬(選取主要照顧者1人,日間照顧時間>8 h)，雙方認知能力、閱讀理解能力、溝通能力均正常。②患兒首次接受眼科全麻擇期手術，無其他并存疾病和并發癥；③患兒及其家屬自愿參與本研究。排除標準：存在精神障礙。剔除標準：研究過程中退出本研究。本研究經醫院倫理委員會批準，家屬及患兒同意參與研究，并簽署知情同意書。兩組患兒及家屬一般資料比較，見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組家屬一般資料比較

1.2干預方法

對照組按常規護理，入院當天行入院宣教；術前1 d麻醉師到病區訪視患兒，講解麻醉方法、手術過程等。責任護士向患兒及家屬介紹疾病基本知識、術前術后禁食的時間、術后紗布蒙眼和各項監測的目的與注意事項，取得患兒與家屬配合，樹立戰勝疾病的信心。觀察組在此基礎上開展繪本閱讀和黑暗適應性訓練,具體如下。

1.2.1成立黑暗適應訓練小組 小組成員由眼科醫生2名，小學教師(從事小學教師工作>10年，熟悉兒童心理學)1名，眼科護士長1名，眼科護士7名組成。其中男1名，女10名；年齡30～40歲，中位數37.0歲；碩士3名，本科8名。小組成員以皮亞杰兒童認知發展理論[3]和閱讀療法機制[9-10]為框架，基于文獻查詢、專家咨詢、專科護理常規等，設計繪本故事和黑暗適應性訓練流程、培訓考核、質量控制方案，并參與實踐過程。

1.2.2繪本故事編寫 由訓練小組1名眼科高年資骨干護士編寫繪本故事，由小組其他成員修訂繪本，再發放給眼科住院患兒及照顧者各30名進行閱讀，并征求對繪本的內容、形式、閱讀時機的建議，經過3輪修訂、審核形成。繪本取名《“黑”不可怕》，分兩部分，第1部分為兒童故事，以患兒從住院、手術、出院全過程所涉及到的檢查、治療、護理、適應性訓練各環節中突出的心理反應(醫療恐懼、手術焦慮、黑暗恐懼等[11])為情景題材；第2部分為問題設計，擬定與“認同、凈化、領悟”[12]相關的開放式問句，啟發患兒面對恐懼、心理沖突、疼痛，產生有效的領悟，找到解決問題的思路和方法。“認同”問題設計：①小明生病時心情怎樣？②當知道要做手術，你會不會和小明一樣很害怕？③手術前小明最擔心什么?④當小明被推進手術室時，無人陪伴, 你會不會和小明一樣害怕？“凈化”問題設計：①如果你將被推進手術室時，你會怎樣?②麻醉醒后,眼睛被紗布蓋著看不見，你會怎么辦？③手術后需要小便時，你會怎么做?“領悟”問題設計：①小明為什么會覺得參加適應訓練太好了?②小明為什么覺得自己是最棒、最勇敢的? ③小明為什么會得到醫生、護士的表揚?

1.2.3繪本故事使用 入院24 h內，責任護士行常規入院宣教，同時開展“黑，不可怕”的主題教育，向患兒和家屬講解眼科手術誘發黑暗恐懼的原因、表現、危害、預防策略、開展黑暗適應性訓練的重要性。同時發放繪本故事并告知閱讀要求。患兒自主選擇閱讀的方式。①一對一指導。患兒自主閱讀，對繪本中的問題逐一思考，護士詢問閱讀后的感受，并給予必要的解釋和適當引導。②一對多指導。1名護士負責3～5例患兒，逐頁講解繪本、提問，引導患兒討論并訴說自己的感受。閱讀時間20～30 min。由專人負責檢查當日繪本閱讀完成情況，及時查漏補缺。繪本每次使用后，使用紫外線燈照射消毒。

1.2.4黑暗適應性訓練方案的制訂 安排訓練小組1名副主任護師負責編寫黑暗適應性訓練流程、培訓考核、質控方案，小組其他成員對方案進行修訂，并試用于20例患兒，通過訪談護士、患兒、家屬的感受，征求對訓練的環境、用物、方式、時機等個體化建議，經過3輪修訂、審核，最終確認使用。設置訓練室1間,模擬病房環境，用于進行適應性訓練。

1.2.5黑暗適應性訓練實施 入院48 h內由責任護士、家屬、患兒共同完成適應性訓練，訓練內容及過程見表3。術前1 d再次訓練，以加深患兒對疾病的認知、黑暗環境下的適應性與行為依從性，減輕焦慮等負性情緒。全程關愛體貼患兒，如訓練前選擇喜愛的眼罩、水杯、抱枕等生活用品，若出現焦慮不安、緊張害怕、哭鬧不配合時暫停，安撫放松后再行訓練；訓練中注意眼罩佩戴的舒適度，利用觸摸額頭、指導“深深吸氣、緩慢呼氣”等方式引導患兒進入安靜狀態，通過“我小時候也怕黑，我是這樣克服的……”等共情方式增加患兒心理安全感；運用鼓勵和贊美性語言、小獎品發放等提高訓練的趣味性和依從性。在“我的心里話環節”，鼓勵患兒表達訓練中真實的感受，引導患兒將親身體驗與對繪本故事人物的理解相結合，提升自我認知，達到凈化、領悟。

表3 眼科學齡期手術患兒黑暗適應性訓練內容

1.3評價指標

1.3.1焦慮評分 應用改良耶魯術前焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,MYPAS)[13]。該量表包括活動(4個條目)、發聲(6個條目)、情緒表達(4個條目)、明顯的覺醒狀態(4個條目)、對父母的依賴(4個條目)5個維度共22個條目，評估2～12歲患兒圍手術期心理焦慮狀態。按兒童行為表現，除發聲部分評估分值為1～6分，其余均為1～4分，所有分值換算為百分制，換算方法為每項所得分數/條目數×20，即為每項實際得分，各項實際分數相加即為總得分，總分值范圍23.3～100分，評分越高表明焦慮水平越顯著[14]。

1.3.2術后行為依從性評分 通過文獻查閱，根據兒童眼科手術治療、護理常規，并咨詢專家反復修改而成。包括配合心電監護、吸氧、蒙眼放松、排尿4個部分，采用視覺模擬評分標尺[15],評分0～10分，代表很不依從到非常依從，分數越高，行為依從性越好。經我院7名眼科醫療及護理專家評定內容效度指數為0.85。

1.3.3患兒對黑暗適應性訓練的滿意度 從訓練環境、道具、方式、時機、時長、內容、總體滿意度等方面，按滿意、基本滿意、不滿意評價，滿意占比越高，滿意度越高。該問卷經2名副主任護師、2名主管護師、1名主治醫師經3輪審核最終確定。并選擇30例患兒進行預調查，測得Cronbach′s α系數為0.870。

1.4資料收集方法 由經訓練的2名護士收集上述指標。在術前病區交接時、術后回病房時2個時間點，對患兒進行焦慮評分，麻醉清醒12 h內行術后行為依從評分。出院當日，向患兒發放適應性訓練滿意度調查表。

1.5統計學方法 采用EpiData3.0軟件建立數據庫，應用SPSS24.0軟件對數據進行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組焦慮評分比較 見表4。

表4 兩組焦慮評分比較

2.2兩組術后行為依從性評分 見表5。

表5 兩組術后行為依從性評分

2.3觀察組對適應性訓練的滿意率 見表6。

表6 觀察組對適應性訓練的滿意率(n=70) 例(%)

3 討論

3.1基于繪本的黑暗適應性訓練可降低學齡兒童圍術期焦慮 眼科檢查多在暗室進行，且術后紗布蒙眼，檢查、不適與疼痛可形成黑暗刺激—疼痛—恐懼條件反射，從而加重患兒住院期間的恐懼、焦慮等情緒。本研究設計制作的繪本，以勵志故事的形式描述了眼科患兒面對檢查、訓練、手術、治療各環節的心理沖突，克服不愉快的情感體驗及戰勝疾病的歷程。繪本通俗易懂，經教育專家確認符合學齡兒童的閱讀水平，同時配有拼音和場景插圖，可激發兒童閱讀的樂趣。閱讀使患兒掌握了疾病相關的信息，滿足了好奇心，并使患兒對繪本中的人物產生認同感，將故事情節和自我實現相結合，學習故事中的主人公面對問題、解決問題的態度和方式。繪本設計了開放式問題，符合學齡期患兒能站在他人的角度思考問題，理解事物的轉化，并進行可逆性思維的認知特點[3]，從而啟發患兒面對恐懼、心理沖突、疼痛，找到解決問題的思路和方法，幫助患兒建立對疾病的正確認知，達到認同、凈化、領悟的閱讀目的。基于繪本閱讀的黑暗適應訓練,讓患兒在術前了解、感知、體驗將面臨的黑暗環境、可能出現的不適，繪本故事情景與現實相融合，患兒能有效應對現實的挑戰，改善圍術期焦慮。本研究結果顯示，觀察組患兒術后回病房時焦慮評分顯著低于對照組(P<0.01)，這與樂意等[16]研究結果一致。

3.2基于繪本的黑暗適應性訓練可提高患兒術后行為依從性 眼科術后患兒處于蒙眼狀態，容易加重焦慮、恐懼心理，出現抓撓傷口紗布、哭鬧、扯脫氧管和心電監護，甚至拒排小便致尿潴留等不依從行為[17]。研究結果顯示，觀察組配合蒙眼放松、配合心電監護、配合吸氧和配合排尿評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因，本研究將黑暗適應性訓練納入術前準備中,設置了黑暗情景、放松情景、日常生活情景、治療情景等適應性訓練內容，術前幫助患兒調節機體防御功能，從生理和心理層面增強患兒對治療護理的適應度。這與任永霞等[18]對成年患者眼科術前適應性訓練的研究結果一致。“我的心里話”環節啟發患兒大膽講述黑暗環境下接受治療、護理的親身感受，釋放壓力的同時，自悟自省。患兒表述雖然心里有些害怕，但聯想術前的訓練情景便能克服煩躁的心理。觀察組無1例出現尿潴留、抓扯氧管、紗布、心電監護導聯線等不依從行為。

結果顯示，觀察組患兒對黑暗適應性訓練的方式、內容和道具滿意者達100%，對訓練環境、時機、繪本、講解、護士及家屬協助的滿意度≥95.71%。究其原因與繪本故事中的適應性訓練內容減少了患兒對訓練的陌生感，由家屬主導完成日常生活訓練，減少了分離性焦慮，訓練中護士指導與關愛，使患兒信任感增強有關。

4 小結

基于繪本的黑暗適應性訓練可改善患兒的焦慮情緒，提高患兒對術后黑暗的適應性和術后行為依從性。本研究僅納入7～12歲的眼科手術患兒，均為小學生。考慮6歲以下兒童認知發展水平相對低故未納入本研究。因此，本方法在學齡前兒童的適用性有待進一步研究。