家長協同治療性游戲在上肢骨折手術患兒護理中的應用

許麗琴,邱雯君,周程慧,張雯雯,凌云

兒童發生意外骨折需住院治療，對家庭帶來的不僅是經濟上的壓力，更是加重患兒家長心理壓力，家長對此產生自責、內疚，擔心孩子預后等不良情緒。治療性游戲是運用娛樂性游戲、感覺表達等多種方式來提高患兒對壓力性環境的調適能力，減少患兒圍手術期恐懼和焦慮情緒，促進患兒心理健康和發育[1-3]。同時通過游戲增加骨折術后患兒功能鍛煉的依從性[4]，減少并發癥，促進骨折愈合。研究顯示,治療性游戲干預降低患兒的沮喪情緒,能夠促進其更好地適應住院生活,了解住院后可能發生的操作,有效緩解患兒恐懼感,促進其康復[5-7]。協同護理模式(Colla-borative Care Model, CCM)是一種改善患兒健康結局的模式[8]，它是在傳統責任制護理的基礎上,通過鼓勵患兒家屬參與健康護理，提高家屬的主動照護能力，并建立良好的護患合作關系,從而提高患兒院內治療效果及院外健康水平的護理模式[9]。協同護理模式積極鼓勵家長參與到患兒的疾病護理，成為患兒日常主要的護理者，有助于減輕患兒住院帶來的恐懼和緊張。本文探討家長協同治療性游戲對骨折住院患兒焦慮、恐懼和治療配合度的影響，為優化兒童醫院家長協同護理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1～6月在浙江大學醫學院附屬兒童醫院濱江院區骨科、創傷外科就診的需手術治療的上肢閉合性骨折患兒168例，納入標準：①1歲及以上，上肢骨折且確定手術治療；②陪護者為父母；③陪護家長學歷為高中及以上；④患兒和/或家長愿意參加治療性游戲干預。排除標準：①治療中途更換陪護；②急診手術或周末入院的患兒；③不能配合完成治療性游戲的患兒及家長。按入院單雙日期分為觀察組(雙日，84例)和對照組(單日，84例)。兩組患兒和家長一般資料比較，見表1。

表1 兩組患兒及家長一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組僅對患兒進行治療性游戲干預，即患兒住院后由本院面試招聘的具有本科學歷的社會學專業并通過治療性游戲培訓的社工和病區護士對患兒進行模擬骨折游戲，模擬靜脈留置針穿刺游戲，模擬手術室“一日游”游戲和術后功能鍛煉方法游戲，該模擬游戲分別為住院當天(病房環境、活動注意事項及靜脈穿刺、采血等治療護理配合)、手術前1 d(模擬手術前準備及麻醉手術配合等)及手術后第2天(模擬上肢骨折術后功能鍛煉游戲)；骨折圍手術期健康知識宣教為責任護士對陪護家長進行口頭講述，包括入院、入科宣教，圍手術期護理等。觀察組在此基礎上由家長協同對患兒行治療性游戲干預，在模擬游戲中增加家長角色，治療性游戲中對患兒和家長進行骨折相關健康知識宣教。通過游戲讓家長在患兒住院期間參與到患兒的靜脈穿刺、采血，骨折圍術期的疼痛，骨折術后功能鍛煉，圍術期皮膚清潔，疾病觀察等治療護理中，同時在游戲中加入模擬家長對受傷泰迪熊的表揚、支持和鼓勵的內容，不斷給患兒正面的示范。具體干預內容見表2。

表2 家長協同治療性游戲干預內容

1.2.2評價方法

1.2.2.1患兒焦慮及恐懼 ①采用Zung焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[10]評估患兒焦慮,該量表有20項，采用4級評分法，20個項目中各項分數累加得粗分，粗分×1.25得標準分，標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。②采用兒童醫療恐懼調查量表(Child Medical Fear Scale,CMFS)[11]評估患兒恐懼，該量表Cronbach′s α系數為0.93[12]，具有較高的信效度。量表包括醫療操作恐懼、醫療環境恐懼、人際關系恐懼和自我恐懼4部分，共17個條目，各條目按照“不恐懼”計1分、“有些恐懼”計2分、“非常恐懼”計3分。由責任護士分別于入科時(干預前)和術后第3天(干預后)評估。

1.2.2.2患兒治療依從性 采用Frankl依從性量表[13]中文版評估患兒對靜脈采血的依從性，該量表包含1個條目，采用4級評分法，拒絕、痛苦為1分；不合作、不情愿為2分；合作、冷淡為3分；主動合作、享受為4分。總分為4分，評分越高，表示依從性越高。由責任護士于入科當天靜脈采血(干預前)和術后第1天靜脈采血時(干預后)評估。

2 結果

兩組干預前后焦慮、恐懼和治療依從性得分比較，見表3。

表3 兩組干預前后焦慮、恐懼和治療依從性得分比較 分，

3 討論

3.1家長協同治療性游戲可降低患兒焦慮和恐懼程度 協同護理模式不僅要求護士成為醫囑的執行者，更要求護士成為教育者、協調者、支持者和倡導者[14]。家長協同干預不但能夠減輕臨床護士工作壓力，還能更好地激發和培養家長參與患兒的疾病護理的積極性，提高家長參與患兒疾病護理的主動性。家長協同治療性游戲干預通過模擬患兒圍術期的治療過程，參與治療性游戲的家長對患兒病情和治療有更深入的了解，也掌握了一些上肢骨折圍術期護理技能，使家長在住院陪護間由陪護者轉變為患兒病情的觀察者、治療護理和康復的協助者，與護士和社工共同參與患兒骨折康復的全過程；在患兒住院期間由最信任的家長參與疾病護理，有效降低了患兒的焦慮和恐懼水平，與對照組比較，差異有統計學意義(均P<0.01)。與高慧敏等[15]的研究觀點一致。說明家長協同治療性游戲干預對降低患兒住院期間的焦慮和恐懼效果更好。

3.2家長協同治療性游戲有助于提升患兒治療依從性 治療依從性是指患者能夠按照醫護人員的規定進行治療，與醫囑一致的行為，其影響因素包括生理和心理兩方面[16]。本研究結果顯示，干預后觀察組治療依從性評分顯著優于對照組(P<0.01)，與張迎春等[17]的研究結果一致。家長共同參與患兒的治療性游戲符合以“患兒為中心”的理念[18]，能提高患兒與家長治療護理工作的參與度，促進醫患、護患溝通。患兒因年齡小、自護能力欠佳和恐懼等因素，對醫療操作本能會出現抵觸心理，加大了臨床護理工作的難度，家長通過參與治療性游戲對患兒的病情、治療和術后功能鍛煉方法都能有效掌握，由家長提前進行安撫和心理疏導，能夠提升患兒對醫護人員的信任度和治療的配合度，并能減輕臨床護理人員的工作壓力。

4 小結

本研究通過家長協同治療性游戲干預降低了上肢骨折手術患兒的焦慮和恐懼程度，對提升患兒及家長的配合度，提升醫護工作者的工作效率有積極影響。但本研究具有一定的局限性：因社工和兒童治療性游戲專家人員緊缺，本研究僅納入了上肢骨折的患兒，且干預時間短；本研究未區分不同年齡段對患兒行不同的治療性游戲干預。后續研究可擴大樣本，制訂適合不同年齡段的治療性游戲，細化干預方法和流程，使更多的患兒受益。