腸外營養(yǎng)制劑的應用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

石有干 韋慧珍

摘要：腸外營養(yǎng)作為當前所有科室營養(yǎng)治療重要手段之一，可改善患者營養(yǎng)攝入及營養(yǎng)狀態(tài)，進一步改善患者臨床解決。當前腸外營養(yǎng)涉及群體廣泛，處方組分多樣及配比復雜等問題所引起用藥風險較大，針對不同專業(yè)醫(yī)生對適應癥把握、處方組分及輸注途徑等方面存在較多差異性，引起腸外營養(yǎng)用藥安全性問題，甚至會引起對患者傷害或死亡。為此，本文針對當前腸外營養(yǎng)制劑應用狀況做一概述。

關鍵詞：腸外營養(yǎng)制劑;應用;適應癥;輸注

【中圖分類號】R459.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

過去幾十年中腸外營養(yǎng)成為患者在多種疾病狀態(tài)中主要和輔助營養(yǎng)治療方式，可改善胃腸道功能障礙患者生活質量，延長其生存時間。目前腸外營養(yǎng)包括全營養(yǎng)混合物、靜脈用脂肪乳制劑及不含有靜脈用脂肪乳劑的2-in-1腸外營養(yǎng)制劑等。當前腸外營養(yǎng)制劑作為極為復雜混合物，通暢含有40多種及以上組分，包括氨基酸、葡萄糖、注射用脂肪乳、水、電解質及維生素等。若配置不當及使用不當則對患者造成嚴重傷害。2010年衛(wèi)生部發(fā)布《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》中明確規(guī)定：“醫(yī)療機構采用集中調配和供應靜脈用藥的，應當設立靜脈用藥調配中心（室）。”當前不同醫(yī)療衛(wèi)生機構在臨床實踐過程中依然存在知識、技能及管理差異性，需明確予以指導和規(guī)范進而保證當前腸外營養(yǎng)制劑使用有效性、安全性。本文就腸外營養(yǎng)制劑應用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.腸外營養(yǎng)制劑的應用現(xiàn)狀

當前腸外營養(yǎng)制劑應用上多見于普外科住院患者營養(yǎng)不良患者中，相關調查顯示[1-2]，營養(yǎng)風險患者中約有48%術后至少并發(fā)一種并發(fā)癥。營養(yǎng)不良為影響外科患者臨床結局的重要因素，會導致術后并發(fā)癥增加及住院時間延長。現(xiàn)階段國內有關住院患者營養(yǎng)風險篩查率、評估率偏低，無適應癥用藥比例高。且當前有關營養(yǎng)支持治療調查及研究上集中于腸內營養(yǎng)，有關腸外營養(yǎng)相關研究偏低，主要是由于腸外營養(yǎng)組方專業(yè)性較強，對處方醫(yī)師知識掌握程度較高相關聯(lián)。一項調查顯示[3-4]，針對江蘇省12家醫(yī)院腸外營養(yǎng)制劑使用及處方醫(yī)師腸外營養(yǎng)組方知識調查情況得出，91例使用腸外營養(yǎng)制劑住院患者中78例有營養(yǎng)風險，而34例患者有腸外營養(yǎng)支持指征，且醫(yī)師有關腸外營養(yǎng)支持制劑培訓較少。得出江蘇省內各家醫(yī)院有關腸外營養(yǎng)制劑使用合格率偏低，且醫(yī)師有關腸外營養(yǎng)組方知識掌握程度較差。針對河南省中醫(yī)院2014～2016住院患者腸外營養(yǎng)制劑應用分析中，住院患者腸外營養(yǎng)制劑使用量呈現(xiàn)上升趨勢，而多種微量元素注射液、復方氨基酸注射液及轉化糖注射液銷售金額呈現(xiàn)上升趨勢[5-6]。對武漢地區(qū)31家2014～2016年腸外及腸內營養(yǎng)制劑調查情況分析，腸外腸內營養(yǎng)制劑銷售金額呈現(xiàn)上升趨勢，腸外制劑年增長率為4.59%、9.47%[7-8]。對調查結果得出，當前腸外制劑應用呈現(xiàn)上升趨勢，但多數(shù)醫(yī)師對其適應癥掌握程度不足。

2.腸外營養(yǎng)的適應證

當前患者臨床營養(yǎng)狀況及其適應癥，規(guī)范啟動腸外營養(yǎng)作為保障患者安全應用腸外營養(yǎng)基礎。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會工作小組制定的NRS 2002顯示，營養(yǎng)風險（≥3分）的患者在營養(yǎng)支持后，臨床結局改善的比例更高，對無營養(yǎng)風險患者臨床結局未改善比例更高。當前開展腸外營養(yǎng)支持治療疾病包括胃腸道梗阻、難治性嘔吐及腹瀉、胃腸道消化與吸收功能障礙、胃腸道出血及腫瘤等[9-10]。同時，2021年《腸外營養(yǎng)安全性管理中國專家共識》中指出[11]：針對腸內營養(yǎng)無法滿足50%～60%目標需要量時，在3～7d內啟動腸外營養(yǎng)。中度或重度營養(yǎng)不良患者無法經(jīng)腸內營養(yǎng)達到預期目標效果，及時依據(jù)病情和營養(yǎng)評估開展腸外營養(yǎng)。

3.腸外營養(yǎng)處方及相容性

當前腸外營養(yǎng)處方中包括多種成分，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及礦物質等，處方成分及劑量之間需考慮混合液的穩(wěn)定性與相容性[12-13]。當前葡萄糖及氨基酸、脂肪乳作為不可或缺一部分，但微量營養(yǎng)素缺乏則增加相關營養(yǎng)成分缺乏、并發(fā)癥發(fā)生風險[14-15]。長期碳水化合物攝入水平偏低、營養(yǎng)不足患者，接受高碳水化合物負荷營養(yǎng)治療極易引起維生素B1缺乏癥。針對長期腸外營養(yǎng)患者3～4周內未補充維生素，缺乏維生素B1引起心力衰竭造成數(shù)例患者死亡。醫(yī)師需側重于微量營養(yǎng)素缺乏潛在危害，及時監(jiān)測患者是否合并微量營養(yǎng)素缺乏及相關并發(fā)癥。慢性肝病患者可選擇肝病型復方氨基酸注射液，支鏈氨基酸/芳香氨基酸，慢性腎病為腎病型復方氨基酸注射液，必需氨基酸含量更高，創(chuàng)傷則要求氨基酸濃度、必需氨基酸含量及支鏈氨基酸含量更高。脂肪乳劑被廣泛用于臨床，而針對高脂血癥、脂代謝異常患者，遵循患者代謝狀況合理選擇脂肪乳劑，重度高甘油三酯患者避免應用脂肪乳劑[16-17]。常見脂肪乳劑包括長鏈脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、結構脂肪乳等。大豆油來源長鏈脂肪乳劑含有亞油酸過高，抗氧化物質偏低，對創(chuàng)傷及感染等高代謝患者而言，會損傷機體免疫功能，增加脂質過氧化并影響炎性調節(jié)反應。中長鏈脂肪乳劑、含含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應激等方面優(yōu)于傳統(tǒng)大豆油來源的長鏈脂肪乳，為理想能源物質。

4.小結與展望

當前腸外營養(yǎng)制劑相比較其他無菌制劑，配置過程中復雜性更高，極易污染，且營養(yǎng)配方個體化差異性較大。且當前國內對營養(yǎng)支持評估及實施上存在重視程度不足、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展制約以及患者個體差異性。但伴隨著臨床醫(yī)學不斷發(fā)展，對腸外營養(yǎng)需求呈現(xiàn)上升趨勢，一定程度利于醫(yī)學營養(yǎng)學科發(fā)展與進步，但當前有關配置及臨床使用等方面存在諸多問題。為此，如何改善腸外營養(yǎng)液處方合理性、減少不當配置及規(guī)范輸注方式，提高臨床使用腸外營養(yǎng)安全性，最大限度提高臨床療效依然作為當前國內腸外營養(yǎng)面臨難題，未來仍需進一步規(guī)范腸外營養(yǎng)安全性管理，進一步促進腸外營養(yǎng)發(fā)展與進步。

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